Острый аппендицит

При этом в клинической картине перитонита самым постоянным является симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от иммунной реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной степени тяжести клиническая картина перитонита. Все же перитонит чаще прогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других технических дефектах.

Пилефлебит

На втором месте среди непосредственных причин смерти при остром аппендиците, по данным многих авторов, стоит сепсис. Источником его служат гнойники и флегмоны, а также септические тромбозы крупных сосудистых стволов, осложнявшие деструктивный аппендицит.

Тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит - гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах червеобразного отростка и по подвздошно-ободочной вене распространяется на брыжеечную и воротную вены, а иногда образуются и абсцессы печени. Общее состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами.

Самым постоянным симптомом пилефлебита являются потрясающие ознобы, с повышением температуры тела до 40^о Пульс частый, слабый. Дыхание затруднено. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз высокий.

Лечение пилефлебита связано с большими трудностями и заключается в устранении либо рациональном дренировании первичного очага инфекции, реканализации пупочной вены с введением в нее антибиотиков резерва, кортикостероидов и антикоагулянтов, применением дезинтоксикационных средств. При образовании абсцессов в печени их обязательно вскрывают. Следует отметить, что абсцессы при пилефлебите, как правило, множественные и мелкие, что обусловливает трудности их хирургического лечения и плохой прогноз.

Осложнения со стороны операционной раны

Осложнения со стороны операционной раны являются наиболее частыми, но сравнительно безопасными. Инфильтрат, нагноение раны, расхождение ее краев встречаются наиболее часто и напрямую связаны с глубиной деструктивных изменений в червеобразном отростке и способом зашивания кожи и подкожной клетчатки (глухой шов). Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо соблюдения асептики, имеют значение техника операции, щажение тканей во время её выполнения и общее состояние больного. В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов.

 

Лечение острого аппендицита оперативное.

 

Все больные, у которых поставлен диагноз острого аппендицита, подлежат срочной операции. Это правило в настоящее время является законом для всех хирургов, несмотря на то, что в известном проценте случаев приступ острого аппендицита мог бы самостоятельно закончиться выздоровлением больного. Аппендэктомия, произведенная вначале заболевания, является почти безопасной операцией и дает очень небольшую смертность (0,04%). Только аппендикулярный инфильтрат (без нагноения) вначале лечится консервативно с последующей операцией после стихания воспалительных изменений.

Поэтому все больные, даже с подозрением на острый аппендицит, подлежат госпитализации и наблюдению. При операциях, произведенных в поздние сроки, смертность увеличивается до 0,5%.

Дифференциальная диагностика

 

Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать острый аппендицит, необычайно велик. Диагностика острого аппендицита основана на клинической картине, и правильный диагноз при достаточном опыте удается поставить в 75-80% случаев. Возможная гипердиагностика оправдана, если учесть высокий процент летальных исходов и осложнений в случае несвоевременного распознавания острого аппендицита. В отсутствие перфорации летальность составляет 0,1% (это лишь слегка превышает летальность, обусловленную общей анестезией); при перфорации летальность в среднем составляет 3%, а у пожилых достигает 15%. В сомнительных случаях допустимо наблюдение 4-6 ч.

В случае ошибочной диагностики во время операции чаще всего выявляют острый мезаденит, далее в порядке убывания частоты следуют: отсутствие какой-либо органической причины, воспалительные заболевания матки и придатков, овуляторная боль, разрыв кисты желтого тела и острый гастроэнтерит. Помимо них причиной ошибочного диагноза нередко бывают острый холецистит, прободная язва желудка или прободная язва двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый дивертикулит, странгуляционная кишечная непроходимость, камень мочеточника, пиелонефрит.

Воспалительные заболевания матки и придатков иногда невозможно отличить от острого аппендицита. Для исключения гонореи необходим посев; микроскопического исследования мазка, окрашенного по Граму, недостаточно. Боль при смещении шейки матки тоже не является патогномоничным признаком, поскольку иногда наблюдается при перфорации аппендикса или примыкании его к матке или придаткам. Овуляторная боль наблюдается в середине менструального цикла и обусловлена тем, что при разрыве фолликула небольшое количество крови и фолликулярной жидкости попадает в прямокишечно-маточное углубление, вызывая раздражение брюшины. Боль в животе и болезненность живота при пальпации при этом менее сильные и более разлитые, чем при остром аппендиците. Лихорадка и лейкоцитоз обычно отсутствуют. Разрыв кисты желтого тела по клинической картине не отличается от овуляторной боли, но происходит незадолго до менструации. О прервавшейся трубной беременности свидетельствуют объемное образование в области придатков, признаки кровопотери и положительный тест на беременность. Однако, если произошел не разрыв маточной трубы, а трубный аборт, тест на беременность может быть отрицательным. Перекрут ножки кисты яичника и эндометриоз тоже часто путают с аппендицитом. При всех этих заболеваниях большое значение имеют УЗИ малого таза и лапароскопия.

Об остром мезадените говорят в тех случаях, когда у больного с болезненностью в правой подвздошной области и лихорадкой (более выраженной, чем обычно бывает при остром аппендиците) во время операции аппендикс оказывается неизмененным, а лимфоузлы корня брыжейки увеличены и гиперемированы. Является ли острый мезаденит самостоятельным заболеванием, неизвестно, так как его причины пока не установлены. У некоторых больных мезаденит обусловлен Yersinia pseudotuberculosis или Yersinia enterocolitica; диагноз в таких случаях ставят на основании результатов посева биоптата брыжеечных лимфоузлов и серологических исследований. Диагностировать мезаденит по клинической картине невозможно, однако ретроспективно удается установить более разлитой характер боли в животе и болезненности при пальпации. У детей это заболевание встречается чаще. Если симптомы не исчезают за короткий срок, необходима операция.

Острый гастроэнтерит обычно сопровождается профузным поносом, тошнотой и рвотой, а местная симптоматика отсутствует. Боль в животе схваткообразная, в промежутках живот мягкий.

Сальмонеллезный гастроэнтерит протекает с похожей клинической картиной, однако боль более сильная и более локализованная, часто наблюдаются лихорадка и озноб. Подобные симптомы у других членов семьи помогают поставить правильный диагноз.

Сходство с гастроэнтеритом - ведущая причина несвоевременной диагностики перфорации при тазовом аппендиците. Стойкая болезненность при пальпации живота или прямой кишки позволяет исключить гастроэнтерит.

При болезни Крона в анамнезе обычно обнаруживают подобные приступы, которые расценивались самим больным или его врачом как эпизоды гастроэнтерита.

Воспаление дивертикула Меккеля клинически отличить от острого аппендицита невозможно, однако оно встречается очень редко.

 

Профилактика

 

Способов предупреждения заболевания острым аппендицитом не существует. Раннее обращение за медицинской помощью позволяет своевременно произвести операцию и избежать осложнений заболевания. Для профилактики острого аппендицита имеет значение рациональное питание (умеренное потребление белковой пищи, которая приводит к снижению перистальтики кишечника, и достаточное количество пищи богатой растительной клетчаткой, которая способствует хорошей перистальтике и опорожнению кишечника), гигиеническая гимнастика, особенно для лиц умственного труда, борьба с хроническими запорами, изгнание гельминтов, правильное и своевременное лечение тонзиллитов и других хронических инфекций.

Размещено на Allbest.ru