Острая сосудистая недостаточность

Министерство  здравоохранения и социального  развития Российской Федерации

 

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального  образования

 

Волгоградский государственный  медицинский университет

 

Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов

 

 

 

 

 

 

 

Реферат: Острая сосудистая недостаточность

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил

студент V курса

11 группы 

Стоматологического

 Факультета

Чеботарёв Роман

Проверено

 

 

Волгоград 2012

Клинические проявления острой сосудистой недостаточности (ОСН): обморок, коллапс, шок. В зависимости от этиологии  острая сосудистая недостаточность  может иметь различные особенности, однако основные признаки одинаковы.

 

 

Вследствие ухудшения окислительных  процессов в тканях повышается проницаемость  капилляров, что приводит к выходу части крови из сосудистого русла  в межклеточное пространство и сопровождается дальнейшим уменьшением ОЦК. Наиболее легким проявлением острой сосудистой недостаточности является обморок (эпизод кратковременной потери сознания с утратой мышечного тонуса), непосредственная причина которого - уменьшение доставки кислорода к головному мозгу.

 

Острая сосудистая недостаточность — синдром острого нарушения (падения) сосудистого тонуса. Характеризуется снижением артериального давления, потерей сознания, резкой слабостью, бледностью кожных покровов, снижением кожной температуры, потливостью, частым, порой нитевидным, пульсом. Основными проявлениями острой сосудистой недостаточности являются обморок, коллапс, шок.

 

Обморок — внезапная кратковременная потеря сознания, вызванная острой ишемией мозга. Наблюдается у людей с лабильной нервной системой, астенической конституции, при переутомлении, после тяжелой физической нагрузки, при нахождении в душном помещении, после психоэмоционального потрясения, при болях, под воздействием чувства страха и т д. Может развиться при гипотонии на фоне приема гипотензивных средств, при быстром переходе в вертикальное положение — ортостатический обморок.

Клиническая картина  обморока.  Наблюдаются кратковременная потеря сознания, бледность кожных покровов, роговичные и зрачковые рефлексы, сердечная деятельность и дыхание сохранены, однако могут наблюдаться различные их нарушения. Клинические проявления носят преходящий характер.

 

Простой обморок обычно также начинается с затуманивания сознания, легкого головокружения; в последующем наступает полная потеря сознания с выключением мышечного тонуса, больной медленно оседает. На высоте обморока отсутствуют глубокие рефлексы, пульс едва прощупывается, АД низкое, дыхание поверхностное. Приступ длится несколько десятков секунд, а затем следует быстрое и полное восстановление сознания без явлений амнезии.

Судорожный  обморок характеризуется присоединением к картине обморока генерализованных или парциальных тонических судорог. Иногда им сопутствуют единичные клонические подергивания; зрачки, как правило, расширены, иногда наблюдается нистагм. В редких случаях отмечаются слюнотечение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Бессознательное состояние иногда длится несколько минут.

После обморока сохраняются  общая слабость, тошнота, неприятное ощущение в животе.

Неотложная помощь. Больного следует уложить на спину с  несколько опущенной головой, расстегнуть  воротник, обеспечить доступ свежего  воздуха. К носу поднести ватку, смоченную  нашатырным спиртом, обрызгать лицо холодной водой. При более стойком  обморочном состоянии следует подкожно ввести 1 мл 10% раствора кофеина или 2 мл кордиамина, можно применять  адреномиметические средства - эфедрин - 1 мл 5% раствора, мезатон - 1 мл 10% раствора, норадренали - 1 мл 0,2% раствора.

Госпитализации не требуется.

Симптоматический  обморок может быть обусловлен соматическими заболеваниями. Обморок может развиться при хронических заболеваниях легких, приводящих к гипоксии. Потеря сознания возможна во время приступов кашля, что связано с повышением давления в грудной полости и затруднение венозного оттока из полости черепа при затяжном приступе кашля (беттолепсия). Для уточнения генеза обморока следует во всех случаях контролировать частоту пульса, анализировать ЭКГ, чтобы исключить патологию сердца.

Тяжелые обморочные приступы, сопровождаемые судорогами, необходимо отличать от эпилепсии, при этом имеют  значение характер послеприступного состояния  и данные ЭКГ. После обморока редко  наблюдается сонливость, не развивается  амнезия в отличие от эпилепсии. ЭЭГ характеристика эпилептических и синкопальных пароксизмов, как  правило, различна. К редким вариантам  пароксизмальных состояний относятся  так называемые дроп-атаки, т.е. неожиданные  падения больных. Обычно атаки падения  наблюдаются у больных с вертебробазилярной недостаточностью, а иногда и у  вполне здоровых молодых беременных женщин. В отличие от обмороков  при этих падениях отсутствует потеря сознания.

Состояние, близкое к обмороку, наблюдается при гипогликемии. Характерны преобладания парасимпатических симптомов, потливость, бледность кожи, снижение АД. О состоянии гипогликемии следует  подумать в том случае, если приступу предшествовал большой перерыв  в приеме пищи, например в утренние часы, или если приступ развился после интенсивной физической работы либо после эмоционального напряжения. Диагноз гипогликемического состояния  подтверждается при обнаружении  снижения уровня сахара в крови.

В повседневной практике наиболее актуально отличие обморочного  пароксизма от эпилептического и  истерического припадка.

Неотложная помощь и госпитализация. Приступы беттолепсии и дроп-атаки  не требуют каких-либо терапевтических  мероприятий. Показания к госпитализации определяются основным заболеванием.

Обморок при нарушениях сердечного ритма. Резкое учащение или урежение сердцебиения вызывает снижение минутного объема сердца, ухудшение кровоснабжения всех органов, включая головной мозг, что приводит к развитию обморока. Некоторые нарушения ритма, включая пароксизмальную форму трепетания и мерцания предсердий, поперечную блокаду с редким, идиовентрикулярным ритмом, приводят к потере сознания. Другие аритмии, как наджелудочковые и желудочковые тахикардии, постоянная форма мерцательной аритмии, синоатриальная блокада, обморочное состояние вызывают редко. Однако на фоне значительного снижения сократительной способности миокарда относительно "доброкачественные" аритмии могут вызвать потерю сознания. При более длительной и тяжелой гипоксии мозга потеря сознания может сопровождаться судорогами (приступ Адамса - Стокса - Морганьи).

Практически во всех случаях  обморока необходимо уточнение характера  нарушения сердечного ритма с  помощью ЭКГ. При невозможности  зарегистрировать ЭКГ во время потери сознания необходимо суточное ЭКГ-мониторирование, а в некоторых случаях показан  ЭКГ-контроль с помощью нагрузочных  проб и электрофизиологического  исследования.

Неотложная помощь при обмороке. Больного следует уложить на спину с возвышенным положением ног, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха, провести ингаляцию нашатырного спирта (раздражение слизистой оболочки носа с рефлекторным воздействием на сосудодвигательный центр мозга); показаны подкож­ные инъекции кордиамина (2 мл), кофеина (1 мл 10% раствора). Госпитализации подлежат больные с подозрением на органические заболевания и при неясном генезе обморока.

 

Кратковременный обморок, как  правило, не требует специальной  терапии. Если характер аритмии при  длительной потере сознания неизвестен, проводят реанимационные мероприятия, как при остановке сердца, включая  непрямой массаж сердца, искусственную  вентиляцию легких. При тахиаритмии  методом выбора лечения служит электроимпульсная  терапия. При невозможности проведения дифибрилляции пароксизм желудочковой тахикардии возможно купировать ударом кулака в предсердечную область. При брадиаритмии следует внутривенно  ввести 0,75-1 мл 0,1% раствора атропина и  начать внутривеную капельную инфузию 1 мл 0,02% раствора изупрела в 100-200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Однако наиболее стойкого эффекта следует ожидать  от электрической стимуляции сердца (наружной, чреспищеводной, трансвенозной  эндокардиальной. В последующем  необходимы проведение антиаритмической терапии и, возможно, имплантация  искусственного водителя ритма.

Обморочное состояние  может свидетельствовать о наличии  органического заболевания (внутреннее кровотечение, порок сердца, нарушение  ритма сердца, церебрально-сосудистая недостаточность) Так, обморок часто  регистрируется в первые минуты острого  инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии, что может быть следствием коротких пароксизмов фибрилляции или нарушения атриовентрикулярной проводимости (блокада).

 

Коллапс является более тяжелым проявлением сосудистой недостаточности.

 

Клиническая картина  коллапса. Отмечаются крайне низкие цифры систолического (менее 90 мм рт. ст. для нормотоников), диастолического и пульсового давления; блед­ность кожных покровов, снижение температуры кожи, потливость; нитевидный или значительно ослабленный пульс периферических и центральных сосудов; нарушения микроциркуляции и регионарного кровотока (мраморность кожи, олигурия или анурия, проявления гипоксии мозга). Клинические проявления носят преходящий характер.

 

Неотложная помощь. Больному следует придать положение с опущенным головным концом постели. Внутривенно медленно вводят вазопрессоры (0,2—0,3 мл 1 % раствора мезатона струйно в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия), капельно — норадреналин (1 мл 0,1% раствора); внутривенно быстро капельно или струйно — низкомолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин); внутривенно струйно — преднизолон (60— 90 мг); при медикаментозном коллапсе после введения новокаинамида и выраженной синусовой брадикардии показано внутривенное струйное введение 0,1% раствора атропина (1—2 мл). Госпитализация в зависимости от профиля основного заболевания.

 

Шок — тяжелое нарушение сосудистого тонуса. Наблюдается при экзогенных отравлениях, травмах, массивной кровопотере, обширных ожогах, анафилаксии. Своеобразной формой шока является кардиогенный шок. Механизм его развития составляют сочетанное нарушение сократительной функции миокарда (сердечная недо­статочность), нарушение тонуса сосудов (сосудистая недостаточность), а также нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса, гормональной регуляции и т.

 

Шок. Состояние неожиданного прогрессирующего ухудшения общего состояния ребенка с нарушением функции ЦНС и системы кровообращения. Различают: шок от кровопотери, шок от плазмопотери - ожоговый, шок аллергический, шок инфекционно-токсический. Основными клиническими критериями тяжести шока являются: психическое состояние, уровень систолического и пульсового давления, частота и наполнение пульса, температура тела, окраска кожных покровов и слизистых оболочек, ритм мочеотделения.

Госпитализация экстренная в отделение реанимации.

Шок геморрагический. При потере 1/4-1/3 объема циркулирующей крови у ребенка возникают беспокойство, бледность, снижается количество выделяемой мочи, учащается ритм сердечных сокращений, снижается пульсовое давление. При потере 50% циркулирующей крови нарастает тахикардия, АД падает, отмечаются резкая бледность, анурия, ступор. Увеличение гематокрита свидетельствует о сгущении крови вследствие потери плазмы.

Неотложная помощь. Необходима срочная остановка кровотечения (жгут, лигатуры, тампонада, кровоостанавливающие зажимы). Восстановление кровопотери (переливание  крови, альбумина, полиглюкина и  др.). Для улучшения микроциркуляции  вводят реополиглюкин (1 /4 объема переливаемой жидкости), гидрокортизон (5 мг/кг), аскорбиновую кислоту (1-4 мл 5% раствора). Показано введение 4% раствора гидрокарбоната натрия, глюкозы  с инсулином, витаминов группы В. При травмах обезболивают участки  повреждения местно или дачей  наркоза, введением глюкозоновокаиновой  смеси (5% раствор глюкозы и 0,25% раствор  новокаина).

Ожоговый  шок возникает при любом ожоге с поражением более 5% поверхности тела; шок обусловлен нарушением микроциркуляции и и водного баланса.

Неотложная помощь сводится к немедленной инфузии полиглюкина  или изотонического раствора хлорида  натрия. Расчет вводимой жидкости производят по формуле: на 1 и поверхности тела за сутки вливают 1500 мл жидкости (солевые  и коллоидные растворы суммарно).

Количество солевых растворов  составляет: 1 мл% ожоговой поверхности  массу тела, кг.

Количество коллоидных растворов (кровь, плазма), вычисляют по формуле: 1,5 мл раствора х % ожоговой поверхности  х массу тела, кг. Половину суточной дозы жидкости вводят в первые 8 часов, а затем остальные, следует учитывать  гематокрит, диурез. Эффективным мочеотделение  считается тогда, когда ребенок  в возрасте до 1 года выделяет мочи 10-25 мл/ч, а дети старшего возраста 20-30 мл/ч. Все манипуляции производят под  наркозом. Для улучшения микроциркуляции  вводят реополиглюкин, глюкокортикоиды (гидрокортизон - в суточной дозе 5 мг/кг, преднизолон - 1 - 2 мг/кг). Для снятия психического напряжения и обезболивания  назначают дроперидол (0,05-0,8 мг/кг, не более 15 мг на введение не более 1 раза в сутки, ампулы по 10 мл 0,25% раствора по 2,5 мг в 1 мл), седуксен (0,3-0,5 мг/кг, не более 10 мг на введение), промедол (0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни, не более 1-1,5 мл).

Анафилактический  шок. Развивается у детей, сенсибилизированных к тому или другому аллергену и при введении разрешающей дозы его (чаще возникает при прививках, введении антибиотиков и других лекарственных препаратов, укусах насекомых, проведении кожных диагностических тестов). Характерны общее беспокойство, кожный зуд, боль в области сердца, одышка, гиперемия лица, жар, затем гиперемия сменяется бледностью, акроцианозом, на коже появляются элементы крапивницы, отеки губ, век, лица, непроизвольная дифекация и мочеиспускание, эпилептиформные судороги, резко падает артериальное давление.

Неотложная помощь. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в кровоток, при укусе насекомых или инъекции наложить жгут проксимальнее места поступления аллергена. В место инъекции или укуса немедленно ввести 0,2-0,5 мл 0,1% раствора адреналина, такую же дозу внутривенное 10-20% раствором глюкозы. Необходимо капельное введение жидкостей: 1 мл 0,1% раствора адреналина разводят в 250 мл 5% глюкозы и вводят со скоростью 50-60 капель в 1 минуту под контролем АД. Показано введение кордиамина (0,5-1 мл подкожно), кофеина-(0,25-1 мл 10: раствора подкожно), при выраженном бронхоспаземе эуфиллин (2,4% раствор внутривенно с 10-20 мл 5-10% раствора глюкозы из расчета 0,1 мл на 1 год жизни, но не более 10 мл). Из антигистаминных препаратов вводят внутривенно медленно 2% раствор супрастина 0,25-1 мл 2,5% раствора пипольфена. Внутривенно вводят глюкокортикоиды: презйзолон - 1 - 3 мг/(1мг х сут), сразу можно ввести половину суточной дозы. При появлении стридорозного дыхания показана интубация трахеи и трахеостомия.