Автор: Пользователь скрыл имя, 09 Декабря 2012 в 12:58, реферат
Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли развиваются редко, обычно не проявляются клинически и обнаруживаются случайно. Злокачественные опухоли печени встречаются чаще, причём частота метастатических опухолей в 30 раз превышает частоту первичных.
Опухоли печеночной ткани
Опухоли печени могут быть
доброкачественными и злокачественными.
Доброкачественные опухоли
Клиника
Выявление опухоли печени обычно не представляет трудности уже при осмотре больного. Первым клиническим признаком является увеличение живота в объеме. Опухоль почти всегда пальпируется через переднюю брюшную стенку. Боли отмечаются редко, в основном у более старших детей. Часты жалобы на анорексию, тошноту, рвоту, лихорадку. Может быть выявлена анемия. При Гепатоцеллюлярной карциноме в 25% случаев нарастает желтуха (гораздо чаще, чем при гепатобластоме). При сопутствующем циррозе печени отмечается спленомегалия. Клинические симптомы нарастают в течение 1-2 месяцев.
Среди пациентов с Гепатоцеллюлярной
карциномой в 2% случаев выявляется
преждевременное половое
Диагностика
Стадирование злокачественных опухолей печени проводится после оперативного вмешательства.
Международная система стадирования (King D.R, Ortega J, Campbell J et al. 1991г.):
Микроскопически- отсутствие опухолевых клеток в оставшейся ткани печени.
Микроскопически - наличие опухолевых клеток в оставшейся ткани печени.
Микроскопически- наличие опухолевых клеток в тканях, прилегающих к печени.
Наличие метастазов в лимфоузлы
и нарушение целостности
Наличие метастазов в лимфоузлы
и нарушение целостности
Лечение
Наиболее эффективный
метод лечения опухоли печени
- радикальное ее удаление. Без оперативного
вмешательства средняя
При проведении эффективного оперативного лечения необходимо решить 4 основные задачи:
-удаление всей опухоли;
-сохранение функции
-сохранение портального
и печеночного венозного
-сохранение хорошего билиарного дренажа.
Детям допустимо резецировать до 80% печеночной ткани. В основном проводится лобэктомия, гемигепатэктомия и резекция правой доли печени.
Гепатобластома принадлежит к высокочувствительным к химиотерапии опухолям. В их лечении используются антрациклины, ифосфамид, препараты платины. Даже в случае радикального удаления опухоли показана послеоперационная химиотерапия, как правило, адрибластином. Локализованная резектабельная гепатобластома может быть излечена в 60% случаев. При опухолях больших размеров проводят интенсивную химиотерапию, переводя опухоль в разряд операбельных, и после операции продолжают химиотерапию. Маркером хорошего ответа на химиотерапию является снижение уровня AFP.
Современные методы терапии позволяют улучшить прогноз заболевания в случае неоперабельных опухолей печени.
Как вспомогательный метод, иногда применяется и лучевая терапия .
Гепатоцеллюлярная карцинома
Ежегодно в мире от гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) погибают 1250000 человек. Среди опухолей, поражающих человека, ГЦК стоит на седьмом месте. Распространённость опухоли зависит от географической зоны. Наиболее часто ГЦК встречается у жителей стран Африки и Азии, у которых она почти всегда развивается на фоне цирроза печени. В странах Юго-Восточной Азии ГЦК - вторая по распространённости злокачественная опухоль. Частота случаев заболевания возрастает и в западных странах, что, вероятно, связано с распространённостью вирусного гепатита В и С, который является наиболее частой причиной развития ГЦК.
Экспериментальный рак печени
Известно множество
Процесс канцерогенеза с момента инициации до прогрессии и развития клинических проявлений имеет много стадий. Канцероген связывается с ДНК ковалентными связями. Развитие рака зависит от способности клеток хозяина к репарации ДНК или от толерантности к канцерогенезу.
Связь с циррозом печени
Цирроз независимо от этиологии
может рассматриваться как
В одном из исследований, включавшем 1073 больных с ГЦК, у 658 (61,3%) был выявлен также цирроз печени. Однако у 30% больных африканцев с ГЦК, ассоциированной с гепатитом В, цирроз печени отсутствовал. В Великобритании приблизительно у 30% больных ГЦК протекала без цирроза; продолжительность жизни в этой группе больных была сравнительно высокой.
Имеются значительные географические различия в частоте рака среди больных циррозом печени. Особенно высока частота этого сочетания в Южной Африке и Индонезии, где рак развивается более чем у 30% больных циррозом печени, в то время как в Индии, Великобритании и Северной Америке частота сочетания цирроза и рака печени составляет приблизительно 10-20%.
Связь с вирусами
При вирусном поражении печени ГЦК развивается на фоне хронического гепатита и цирроза. Почти у всех больных с вирусассоциированной ГЦК имеется сопутствующий цирроз. Некроз и усиленная митотическая активность гепатоцитов способствуют развитию узлов регенерации, что при определённых условиях приводит к дисплазии гепатоцитов и развитию рака. Хотя в большинстве случаев раку предшествуют узловая регенерация и цирроз, опухоль может возникнуть и без сопутствующего цирроза. В таких случаях по аналогии с хроническим гепатитом сурков (вызываемым близким к вирусу гепатита В представителем семейства гепаднавирусов) необходимым условием развития рака являются некроз и воспаление.
Связь с вирусом гепатита В
По данным мировой статистики, распространённость носительства HBV коррелирует с заболеваемостью ГЦК. Наибольшая частота развития ГЦК отмечается в странах с наибольшим количеством носителей HBV. Показано, что риск возникновения ГЦК у носителей HBV выше, чем в популяции. В развитии ГЦК доказана этиологическая роль и других представителей семейства гепаднавирусов, например вируса гепатита сурков. В ткани ГЦК обнаруживается HBV-ДНК.
Канцерогенез - многостадийный процесс, в котором играет роль как вирус, так и организм хозяина. Конечный результат этого процесса - дезорганизация и перестройка ДНК гепатоцитов. При гепатите В вирус интегрируется в хромосомную ДНК хозяина, однако молекулярный механизм канцерогенного эффекта HBV остаётся неясным. Интеграция сопровождается хромосомными делециями и транслокациями, которые влияют на рост и дифференцировку клеток (инсерционный мутагенез). Однако делеции не соответствуют участкам встраивания вирусной ДНК, а в 15% случаев рака последовательности вирусного генома в опухолевой ткани не обнаруживаются. Показано, что встраивание HBV-ДНК в геном хозяина не сопровождается ни повышенной экспрессией какого-либо определённого протоонкогена, ни делециями специфического участка генома, несущего потенциальный антионкоген. Характер интеграции в геном клеток хозяина непостоянен, и вирусный геном у разных больных может интегрироваться в различные участки ДНК опухолевых клеток.
Х-антиген HBV считается трансактиватором, повышающим скорость транскрипции онкогенов.
Пре-S-белок оболочки HBV может накапливаться в достаточных для развития опухоли токсических количествах. Повышенное образование пре-S-белка HBV у трансгенных мышей приводит к тяжёлому воспалению печени и регенерации с последующим развитием опухолей. Нарушенная регуляция экспрессии белков оболочки HBV может быть следствием интеграции в ДНК клеток хозяина.
Интеграция HBV-ДНК приводит к транслокации генов-супрессоров опухоли на хромосоме 17. Таким образом, гены супрессии опухоли, например онкоген р53 на хромосоме 17, могут играть важную роль в HBV-зависимом гепатоканцерогенезе. Трансформирующий фактор роста а (ТФР-а) усиленно экспрессируется у 80% больных с ГЦК. Возможно, он играет роль кофактора. Гистохимические исследования показывают, что ТФР-а локализуется в тех же гепатоцитах, что и HBsAg, но отсутствует в опухолевых клетках.
Наибольшее значение в качестве предракового состояния имеет хронический гепатит В с исходом в цирроз. HBV приводит к развитию рака посредством интеграции, трансактивации, мутаций генов супрессии опухолей и повышения уровня ТФР-а.
У носителей HBsAg, инфицированных HDV, ГЦК встречается реже, возможно, вследствие подавляющего действия на HDV.
Связь с вирусом гепатита С
Имеется чёткая зависимость между частотой инфицирования HCV и распространённостью ГЦК. В Японии у большинства больных с ГЦК в сыворотке выявляют анти-НСV-антитела и приблизительно в половине случаев имеются сведения о гемотрансфузиях в анамнезе. Чёткая корреляция между частотой выявления ГЦК и HCV наблюдается также в Италии, Испании, Южной Африке и США. Значение HCV в развитии ГЦК невелико в регионах, эндемичных по HBV-инфекции, например в Гонконге. На результаты эпидемиологических исследований повлияло внедрение в практику более точных, чем тесты I поколения, методов диагностики HCV-инфекции. Так, частота HCV-инфекции при ГЦК в Южной Африке составляла не 46,1%, а 19,5%. В США у 43% больных с ГЦК (HBsAg-отрицательных) выявляют анти-HCV с помощью тест-систем II поколения или HCV-РН К в сыворотке крови и печени. HCV, по-видимому, играет более важную этиологическую роль в развитии ГЦК, чем HBV. Частота ГЦК среди больных с анти-HCV в 4 раза выше, чем у носителей HBsAg. Развитие ГЦК при HCV-инфекции не зависит от генотипа вируса.
Низкая частота ГЦК, обусловленной HCV, в США по сравнению с Японией связана с возрастом больных. ГЦК развивается лишь через 10-29 лет после инфицирования. В Японии HCV-инфицирование происходило, вероятно, преимущественно в раннем детском возрасте при инъекциях с использованием нестерильных шприцев. Американцы же инфицировались главным образом во взрослом возрасте (наркомания, гемотрансфузия), и ГЦК не успевала развиться на протяжении их жизни.