Оппортунистические инфекции у детей

Оппортунистические  инфекции у детей

 

Что такое оппортунистические инфекции? 
Так обозначаются распространенные хронические инфекционные заболевания, вызываемые условно- патогенными микроорганизмами разных типов (вирусы, бактерии, простейшие, внутриклеточные микробы), поражающими преимущественно слизистые оболочки и лимфатическую систему, передающимися разными путями и имеющими ряд закономерностей.

Главная особенность всех хронических  инфекций – возможность существования  в активной и «спящей» (латентной) форме. Большинство микроорганизмов присутствует в организме в неактивной форме и для организма такие неактивные микроорганизмы не представляют угрозы. Иммунная система на них практически не реагирует, и, самое главное, на неактивные формы не действуют антибиотики, противовирусные и другие средства. Активных микробов меньше, они уязвимы для лекарств, вызывают клинические проявления, на них вырабатываются антитела. Соотношение активных и неактивных форм зависит от состояния иммунной системы. В случае адекватной работы иммунной системы хроническая инфекция может быть полностью подавлена, т.е. практически все микроорганизмы будут находиться в неактивной форме, а человек не только будет физически здоров, но и антитела на данную инфекцию будут на низком уровне (в пределах нормы).

При ослаблении иммунитета происходит активизация оппортунистических микробов, соотношение «спящих» и активных смещается в сторону последних, нарастает клиническая картина. В этот момент лечение будет максимально эффективным.

 

Инфицирование становится заболеванием, если нарушается баланс между количеством  возбудителя, попавшего в организм, и состоянием иммунной системы. При  ослабленном иммунитете даже небольшое  количество микроба может создать  проблемы, а большое количество микроорганизмов  вызовет заболевание и при  неослабленном иммунитете. Некоторые  микроорганизмы могут вызвать острое заболевание, а потом перейти  в хроническую форму; например, это  характерно для вируса Эпштейн Барр – возбудителя инфекционного мононуклеоза. Другие возбудители могут формировать хроническое заболевание без стадии острой болезни, например лямблии (острая форма лямблиоза встречается очень редко). Активизация хронической инфекции может произойти на фоне инфицирования любым другим микробом, тогда к клиническим проявлениям, характерным для этого микроорганизма, присоединяются клинические проявления, характерные для хронического очага. Например, ребенок заболевает ОРВИ, через несколько дней присоединяются симптомы кишечных нарушений. Это может быть активизацией очага хронической инфекции в ЖКТ, спровоцированной ОРВИ.

 

Эпидемиология 
Для оппортунистических инфекций характерны всевозможные пути заражения:

• воздушно - капельный (хламидии, легочные микоплазмы); передаваться могут как активные, так и неактивные формы, если человек является не только носителем, но и выделителем микроба в окружающую среду (большинство людей являются носителями, примерно 15% – выделители);
• фекально - оральный (хламидии – Ch. psittaci, лямблии); хламидийная инфекция характерна для птиц, животных. Экскременты перемешиваются с землей, загрязняют руки и продукты, при попадании загрязненных и инфицированных элементов в кишечник там может сформироваться очаг хронической инфекции;
• половой (вертикальный) во время родов: за счет того, что хронические инфекции существуют в виде активных и неактивных форм возможен такой способ передачи инфекции от матери плоду: у беременной женщины существует оппортунистическая инфекция в латентной форме, клинических проявлений нет, антитела в крови – в пределах нормы или не выявляются. Происходит вертикальная передача инфекции плоду (передаются неактивные формы), у родившегося ребенка в какой-то момент происходит активизация инфекции;
• трансмиссивный (через кровь и насекомых).

 

Закономерности влияния  на организм: 
Любой очаг хронической инфекции может вызвать следующие нарушения в организме:

• нарушение функции той системы, где локализуется данный очаг. Очаги хронической инфекции ЖКТ приводят к функциональным нарушениям: дисбактериозу кишечника, диспанкреатизму, дискинезии кишечника и желчевыводящих путей и т.п. Инфекции дыхательных путей – различные респираторные дисфункции, хронический кашель, хронические заболевания верхних дыхательных путей. Если локализация инфекции мочеполовая система – гинекологические и урологические болезни, а также инфекции мочевыводящих путей;
• ослабление иммунной системы – это не дает возможности организму справиться с очагом хронической инфекции, приводит к появлению новых очагов, а также к частым ОРВИ у детей (часто болеющие дети) и другим проявлениям иммунной дисфункции;
• Повышение чувствительности организма к воздействию раздражителей, вызывающая аллергическую реакцию. Очаги хронической инфекции ЖКТ могут быть одной из главных причин развития дерматита и крапивницы. Хронические инфекции дыхательной системы способствуют развитию бронхиальной астмы, поллиноза;
• хроническая интоксикация. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов и паразитов могут быть причиной неврологических нарушений, в том числе судорожного синдрома, бруксизма (скрипение зубами), а также нарушений сна, аппетита, эмоциональной лабильности, капризности, раздражительности, агрессивности;
• нарушения обмена веществ.

Эти симптомы менее выражены, когда хроническая инфекция находится в состоянии неактивности. Если очагов хронической инфекции несколько и количество активных форм велико, симптомов становится больше, патологические состояния протекают в острой форме волнообразно.

Наличие даже одного направления клинической  картины должно наводить педиатра на предположение о поиске хронических (оппортунистических) инфекций.

 

Принципы диагностики 
Выявление инфекционного фактора может идти по двум направлениям.

1. Поиск возбудителя (микробиологические методы, посевы и т.п.), его ДНК (метод ПЦР) или продуктов его жизнедеятельности (биохимические методы).
2. Выявление иммунной реакции организма на инфекцию (поиск антител методом ИФА и др.).

 

Для первичной диагностики большинства  оппортунистических инфекций лучше  применять исследование крови –  выявление антител.

 

Актуальные в педиатрии  хронические инфекции

Бактериальные инфекции, вызванные условно патогенной флорой (УПФ) 
Возбудители: гемолизирующая кишечная палочка, золотистый стафилококк, гемолизирующие стрептококки, клебсиеллы, лактозонегативные энтеробактерии и др. Живут на слизистых оболочках и в просвете ЖКТ, дыхательных, мочевыводящих путей.

Диагностика: бактериологические посевы – мазки из ВДП, половых органов, посевы на стерильность, исследования фекалий «на дисбактериоз».

Тактика педиатра: иммунокоррекция, применение фаготерапии, антисептиков. Применение антибиотиков показано в острую фазу (фебрильная температура, выраженность клинических проявлений).

Хламидийная инфекция 
Вызывают внутриклеточные инфекции, поражающие слизистые оболочки и лимфатическую систему. Могут поражать все системы, где есть слизистая оболочка: конъюнктива глаза (интранатальное инфицирование); верхние дыхательные пути (ВДП), нижние дыхательные пути (воздушно капельный путь); слизистая ЖКТ (фекально оральный путь); мочеполовая система (половой путь или занос через лимфатическую систему); 
Источники заражения:

• Человек, как здоровые носители, так и те, у кого активная форма болезни, при условии локализации на слизистых, сообщающихся с окружающей средой. Считается, что носителями хламидий являются более 90% людей.
• Птицы (попугаи, голуби, воробьи и др.). Хламидии выделяются с птичьим пометом, помет попадает в почву и на продукты питания, заражение человека происходит фекально оральным или воздушно-капельным путем.
• Кошки, мелкий рогатый скот (козы).

Заражение происходит воздушно капельным и фекально оральным путем.

Инфицирование – еще не заболевание. Клинические признаки появляются при ослаблении иммунитета.

Клиническая картина зависит  от локализации и активности хламидий:

• конъюнктивит (бывает у новорожденных детей при интранатальном инфицировании);
• хронические рецидивирующие заболевания ВДП (тонзиллит, фарингит), а также острые заболевания (ангина);
• рецидивирующие бронхиты или пневмонии, бронхообструкция, астма;
• хроническая дисфункция ЖКТ, дисбактериоз, не поддающийся лечению;
• атопический дерматит (хламидии, будучи внутриклеточной инфекцией, могут приводить к повреждению гистаминобразующих тучных клеток слизистых оболочек) с торпидным течением без эффекта от лечения;
• острые и рецидивирующие заболевания мочевыводящих путей, вульвиты и другие поражения половой системы.

Диагностика:

• у детей диагноз подтверждается методом ИФА по выявлению антител;
• метод ПЦР и другие исследования, направленные на выявление возбудителя, практически не имеют смысла, поскольку локализация инфекции происходит чаще всего в труднодоступных для исследования местах (например, глубоко в бронхах или в слизистой оболочке кишечника);
• мазок из зева на выявление хламидий (методом ПЦР) нужен только для выявления степени эпидемиологической опасности, но не может быть основанием для назначения лечения;
• направление на анализы крови для выявления антител к хламидиям – по клинической картине и при наличии эпидемиологических указаний (при выявлении хламидийной инфекции в близком окружении).

Врачебная тактика при  хламидийной инфекции. Применение антибактериальной терапии показано только при наличии признаков активности хламидийной инфекции, иначе не будет эффекта.

Показания для антибактериальной  терапии:

• любое острое состояние, требующее назначения антибиотика: ангина, пневмония, острый бронхит, гнойный отит, гнойный тонзиллит, гайморит в стадии обострения;
• ОРЗ с высокой температурой (более 38,0 °С) более 3–5 дней;
• ОРЗ с температурой выше 37,0 °С, если она держится более 7–10 дней подряд;
• бронхообструктивный синдром; приступ бронхиальной астмы (если наличие хламидийной инфекции подтверждено анализами);
• затяжной кашель более 3 недель;
• обострение дерматита (если наличие хламидийной инфекции подтверждено анализами);
• неэффективность лечения аллергических болезней.

Все эти симптомы могут  возникнуть при активизации хламидий за счет ослабления иммунной системы. В этот период они становятся максимально уязвимыми, а лечение – максимально эффективным. Нужно только применить правильный антибиотик! При подтвержденной хламидийной инфекции или подозрении на нее в случаях, когда нужен антибиотик, можно применять только те антибиотики, которые действуют на хламидии: макролиды, фторхинолоны, препараты тетрациклинового ряда. У детей используются толь ко макролиды! Применение «неправильного» антибиотика (пенициллинового ряда или цефалоспоринов) при хламидийной инфекции приведет не только к упущенной возможности значительно сократить количество хламидий в период их максимальной уязвимости, но и усилит их, позволив распространиться на соседние участки слизистых оболочек. Это в итоге приводит к аллергизации и астматизации (к этому же приводит и несвоевременное применение антибиотика).

Вне периода активности применяются  общеукрепляющие средства и иммунокоррекция.

Микоплазменная инфекция 
Возбудители: М. pneumoniae, М. hominis. Вызывают внутриклеточные инфекции, поражающие слизистые оболочки. Излюбленная локализация: дыхательные пути (как верхние, так и нижние) и мочеполовая система (МПС).

Источники заражения: человек  – как здоровые носители, так  и те, у кого активная форма при  условии локализации на слизистых, сообщающихся с окружающей средой. Считается, что носителями микоплазм являются более 90% людей.

Клиническая картина –  заболевания дыхательных путей  и МПС. До 30% бронхиальной астмы ассоциировано  с наличием микоплазменной инфекции, удачное лечение которой может избавить человека от заболевания или существенно улучшить его течение.

Диагностика и лечебная тактика  при микоплазменной инфекции не отличаются от таковой при хламидийной инфекции.

Вирусные хронические  инфекции 

Возбудители: вирус Эпштейн  Барр (ВЭБ), вирусы простого герпеса 1 го, 2 го, 6 го типов (ВПГ), цитомегаловирусы (ЦМВ) и др.

Для ВЭБ характерны как  острое заболевание (инфекционный мононуклеоз), так и хроническое течение  по типу оппортунистической инфекции. Для ВПГ 6 го типа характерны острые состояния по клинической картине, напоминающие инфекционный мононуклеоз.

При хроническом течении  данные заболевания полностью подчиняются  «правилам» оппортунистических инфекций: «айсберговый» тип, активизация  при любом другом инфицировании. Характерно поражение лимфоузлов: при активизации ВЭБ или ВПГ 6-го типа развиваются лимфаденопатии той или иной степени тяжести (вплоть до гнойных лимфаденитов). ОРЗ осложняются увеличением лимфоузлов, в редких случаях рецидив инфекционного мононуклеоза; активизация ВПГ 1 го, 2 го типов приводит к появлению типичных везикулярных высыпаний на коже или слизистых.