Описторхоз. Хроническая фаза

Курационный лист

 

Паспортные  данные

Пол – женский

Возраст – 36 лет

Место жительства – г. Барнаул

Семейное положение  – замужем

Место работы – менеджер в авиакомпании

Дата поступления в  больницу -24.11.2010г.

Время курации – 25.11-7.12.2010г.

 

Жалобы:

 

Аллергия.

Изжога.

Урчание в животе.

 

Anamnes morbi:

 

Больной себя считает в течение 2 лет, когда на фоне абсолютного благополучия появились красные пятна на запястьях, передней поверхности предплечья, шее и на передней поверхности голени. Иногда краснели веки. Появление пятен больная связывала с аллергией на пищевые продукты, исключила из рациона все сладкое и красное, однако аллергия продолжалась, больная принимала Зиртек, иногда Тавегил, но от него было меньше эффекта. Через 2-3 дня аллергия проходила, а еще через 2-3 дня появлялась снова.

Осенью 2010 года больная  прошла УЗИ печени, где был выявлен  описторхоз.

Предполагает, что заразилась, съев сазана.

 

Anamnes vitae:

 

Родилась в г. Барнауле в  1974г. Росла и развивалась здоровым ребенком, пошла в школу в 7 лет, закончила 11 классов. Высшее образование. Сейчас работает менеджером в авиакомпании. Замужем. 1 ребенок-сын, 12 лет.

Менструации умеренные, регулярные.

Абортов, выкидышей не было.

 Гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузий не было.

 Наследственность  не отягощена. 

Перенесенные операции: аппендэктомия в школе.

 Перенесенные заболевания,  травмы: не отмечает.

Сопутствующие заболевания: нет.

 

 

Status praesens communis:

 

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Питание достаточное. Костно – мышечная система - без патологии. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, без узловых образований. Щитовидная железа не увеличена, границы нечеткие, безболезненна при пальпации.

Сердце: перкуторно границы  сердцав норме. Тоныясные. Ритм правильный. АД – 120/80 мм.рт.ст.  Пульс:  68 уд. в мин.

Аускультативно: дыхание  везикулярное, проводится равномерно по всем легочным полям. ЧДД – 16 в мин.

 

Почки не пальпируются. Симптом  Пастернацкого отрицательный с  обеих сторон. Пальпация мочевого пузыря безболезненная. Мочеиспускание свободное.

 

 

Слизистая полости рта  розовая. Десны  розовые. Язык розовый, влажный, чистый.

Живот правильной овальной формы,  симметричный, участвует в акте дыхания.

Кожа живота телесного  цвета, температура нормальная.

Подкожно - жировая клетчатка  развита умеренно.

При поверхностной пальпации  живот безболезненный, локальное  или общее напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, грыжи и опухолевые образования не выявлены. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При перкуссии выявляется тимпанический звук.

При аускультации живота слышны перистальтические шумы кишечника.

При пальпации печени болезненности не отмечается. Край печени не выступает из - под края реберной дуги. Печень неподвижна, поверхность гладкая, край мягкий, ровный, безболезненный.

Симптом Ортнера и Керра отрицательны. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Селезенка не пальпируется, не выступает из - под края реберной дуги.

Стул регулярный, оформленный, безболезненный.

 

 

 

 

 

 

 

Предварительный диагноз и его обоснование.

 

Учитывая появление  у больной аллергии неясного генеза, наличие диспепсических явлений (урчание в животе, задержка стула), а так же то, что она проживает в эндемически-опасном районе необходимо проверить больную на описторхоз.

Предварительный диагноз:

Описторхоз. Хроническая фаза.

 

План дополнительных методов исследования

 

Общий анализ крови

Исследование кала (копроовоскопия)

УЗИ брюшной полости

ФГДС

 

Клинический диагноз  и его подтверждение

 

По данным дополнительных методов  исследования:

в кале больной обнаружены яйца Opisthorchis felineus,

по УЗИ выявлено повышение  эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков, повышение эхогенности печени и утолщение перипортальных зон,

в ОАК обнаружена эозинофилия,

что напрямую указывает  на описторхоз.

 

 

Клинический диагноз:

Описторхоз. Хроническая  фаза.

 

 

Лечение:

 

• Стол №4
• Режим общий
• Десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты)
• Билтрицид ( по 25 мг/кг 3 раза в день 3 дня после еды)
• Холеретики (Холензим по 1 таблетке 2 раза в день после еды)
• Холекинетики (Папаверин по 1 таблетке 2 раза в день после еды)

 

 

 

 

Дневник

 

25.11.10	Состояние удовлетворительное. Температура нормальная. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, ЧСС 65 в минуту, сердечный  ритм правильный. Тоны ясные, АД 120/80 мм рт ст. Кожные покровы чистые. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное безболезненное, аппетит хороший, стул регулярный.	Билтрицид25 мг/кг 3 р/д Холензим по 1 таб 2 р/д Папаверин по 1 таб 2 р/д
26.11.10	Состояние стабильное. Температура  нормальная. Дыхание  везикулярное, ЧДД 15 в минуту, ЧСС 68 в минуту, ритм правильный. Тоны ясные, АД 120/80 мм рт ст. Кожные покровы чистые. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное безболезненное, аппетит  хороший, стул регулярный, сон в норме.	Билтрицид25 мг/кг 3 р/д Холензим по 1 таб 2 р/д Папаверин по 1 таб 2 р/д
29.11.10	Жалобы на урчание в животе, слабость, сонливость. Температура нормальная. Дыхание  везикулярное, ЧДД 15 в минуту, ЧСС 70 в минуту, ритм правильный, тоны ясные, АД 110/80 мм рт ст. Кожные покровы чистые. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное безболезненное. Стул  регулярный	Холензим по 1 таб 2 р/д Папаверин по 1 таб 2 р/д
30.11.10	Жалобы на урчание  в животе, снижение аппетита, слабость. Температура нормальная. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 17 в минуту, ЧСС 72 в минуту, сердечный ритм правильный. Тоны ясные, АД 110/80 мм рт ст. Кожные покровы чистые. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное безболезненное, стул регулярный.	Холензим по 1 таб 2 р/д Папаверин по 1 таб 2 р/д
1.12.10	Жалобы прежние. Состояние удовлетворительное. Температура нормальная. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, ЧСС 68 в минуту, сердечный ритм правильный. Тоны ясные, АД 110/80 мм рт ст. Кожные покровы чистые. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное безболезненное, стул регулярный, сон не нарушен.	Холензим по 1 таб 2 р/д Папаверин по 1 таб 2 р/д
2.12.10	Жалобы на снижение аппетита. Состояние улучшилось -нет урчания в животе, сонливости. Температура нормальная. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, ЧСС 65 в минуту, сердечный  ритм правильный. Тоны ясные, АД 120/80 мм рт ст. Кожные покровы чистые. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное безболезненное, стул регулярный.	Холензим по 1 таб 2 р/д Папаверин по 1 таб 2 р/д
3.12.10	Жалобы на снижение аппетита. Состояние удовлетворительное. Температура нормальная. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 15 в минуту, ЧСС 68 в минуту, сердечный ритм правильный. Тоны ясные, АД 120/80 мм рт ст. Кожные покровы чистые. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное безболезненное, стул регулярный.	Холензим по 1 таб 2 р/д Папаверин по 1 таб 2 р/д
6.12.10	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Температура нормальная. Дыхание везикулярное, ЧДД 15 в минуту, ЧСС 70 в минуту, сердечный ритм правильный, тоны ясные, АД 120/80 мм рт ст. Кожные покровы чистые. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное безболезненное, аппетит  хороший, стул регулярный.	Холензим по 1 таб 2 р/д Папаверин по 1 таб 2 р/д
7.12.10	Состояние удовлетворительное. Температура нормальная. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, ЧСС 67 в минуту, сердечный ритм правильный, тоны ясные, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание свободное безболезненное, аппетит хороший, стул регулярный. Готовится к выписке.