Окклюзии центральной вены сетчатки

Окклюзии  центральной артерии и вены сетчатки нередко называют сосудистыми катастрофами. По стремительности развития и тяжести  последствий для зрения тромбоз  центральной вены сетчатки порой  не уступает, а по частоте встречаемости  даже превосходит окклюзию центральной  артерии сетчатки. Нарушение проходимости центральной вены сетчатки возникает  у 214 человек из 100 000. В 67,2% случаев  поражается одна из ветвей центральной  вены.

Этиология

Тромбоз центральной вены сетчатки развивается  на фоне

• Атеросклероза и артериальной гипертензии, приводящих к уплотнению артерий и сдавлению ими вен; 
• Глаукомы;
• Ангииты сетчатки, травмы глаза.
• Состояний, сопровождающихся повышенной вязкостью крови (полицитемия, лейкемия, прием диуретиков, противозачаточных препаратов). 
• Сахарный диабет

Патогенез

В механизме тромбообразования имеют значение нарушения микроциркуляции, компрессия сосудов и артериальный спазм. Тромб образуется в месте выхода центральной вены из сетчатки. Венозный отток прекращается, вены переполняются кровью. Это приводит к повышению сосудистой проницаемости, развитию отека сетчатки и появлению кровоизлияний. Наступает компенсаторный спазм артерий, ограничивающий приток крови к сетчатке и вызывающий появление так называемых ватообразных очагов – зон инфаркта сетчатки, которые становятся слепыми.

Классификация

Различают 2 типа тромбоза центральной вены сетчатки.

• Ишемический характеризуется тяжелым нарушением кровотока (множество кровоизлияний, ватообразных очагов на сетчатке) и значительным снижением остроты зрения (менее 0,2). При таком типе тромбоза риск развития осложений высок и требует проведения частых контрольных осмотров: каждые 2-3 недели в течение первых 3 месяцев. 
• При неишемическом тромбозе изменения сетчатки выражены меньше, острота зрения, как правило, высокая. Повторные осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев. 

Классификация тромбоза вен сетчатки основывается на локализации тромба и стадии процесса.

• I. Тромбоз центральной вены сетчатки.
• II. Тромбоз сосудистых аркад (верхневисочной, нижневисочной, верхненосовой, нижненосовой) с отёком макулы, без отёка макулы.
• III. Посттромботическая ретинопатия.

Клиника

Это заболевание встречается одинаково  часто и у мужчин, и у женщин, наиболее часто после 60 лет. Больные с тромбозом вен сетчатки жалуются на внезапное резкое ухудшение зрения.

Симптомы:

• Резкое начало, часто в утренние часы, на фоне высокого артериального давления
• Размытое или отсутствующее зрение в части поля зрения одного глаза (в случае поражения ветви центральной вены сетчатки)
• Выраженное снижение центрального зрения (в случае поражения центральной вены сетчатки)

В стадии претромбоза на глазном дне появляется венозный застой: вены темные, расширенные, извитые, четко выражен симптом артериовенозного перекреста. Затем при начинающемся тромбозе по ходу вен появляется транссудативный отек ткани, на периферии вдоль вен имеются точечные кровоизлияния. В дальнейшем при формировании полного тромбоза ЦВС артерии становятся резко суженными, вены расширены, извиты, темные. Отмечаются множественные кровоизлияния, расположенные в слое нервных волокон и имеющие штрихообразную форму (синдром «раздавленного помидора»), разко выражен отек диска зрительного нерва.

При тромбозе одной из ветвей ЦВС описанные  изменения локализуются в участке  сетчатки, расположенном к периферии  от тромба.

В дальнейшем в процессе рассасывания крови в сетчатке появляются дегенеративные очажки, развивается вторичная атрофия  диска зрительного нерва. В результате лечения может частично восстановиться центральное и периферическое зрение.

После полного тромбоза ЦВС часто появляются новообразованные сосуды, которые обусловливают  появление рецидивирующих кровоизлияний, иногда гемофтальма. Возможно развитие вторичной глаукомы, дегенерации сетчатки, пролиферативных изменений, атрофии зрительного нерва.

Диагностика

Непроходимость  вены сетчатки определяется при обследовании сетчатки методом офтальмоскопии. Может понадобиться флюоресциновая ангиография для оценки крообращения в сетчатке и степени ее отека. Степень отека с точностью до микронов определяет оптическая когерентная томография.

Лечение

Лечение таких больных должно проводиться сначала в офтальмологическом стационаре, а затем амбулаторно, под систематическим контролем окулиста. На хороший результат лечения можно рассчитывать в случае раннего применения эффективных лекарственных препаратов.

Поскольку тромбоз ЦВС часто сочетается с гипертонической болезнью, необходимо снизить артериальное давление (клофелин, капотен в таблетках, дибазол, папаверин внутривенно). Обязательны мочегонные препараты (диакарб, лазикс) с целью уменьшения отека сетчатки. Инстилляции 2% раствора пилокарпина или 0,5% раствора арутимола (или 0,005% ксалатана), способствуя снижению ВГД, уменьшают экстравазальное давление на сосуды глаза. Парабульбарно вводят гепарин (5—10 тыс. ЕД) и раствор дексаметазона (0,5-1 мл), тромболитики (рекомбинантная проурокиназа, диаплазмин), кортикостероиды, внутривенно — кавинтон, трентал, реополиглюкин, дексазон, подкожно — гепарин под контролем времени свертывания крови. В последующем применяют антикоагулянты непрямого действия (фенилин, неодикумарин), ангиопротекторы (дицинон, продектин), витамины группы В, С и Е, антисклеротические препараты. При отёке макулярной области показана барьерная лазерная коагуляция сетчатки. Основным методом лечения посттромботической ретинопатии является лазерная коагуляция сетчатки с целью закрытия ишемических зон и разрушения неоваскулярных комплексов. В поздние сроки (через 2—3 мес) проводят лазеркоагуляцию пораженных сосудов и веточек ЦВС.

Если  тромбоз центральной вены сетчатки осложнился кровоизлиянием в стекловидное тело и проведенная медикаментозная терапия не привела к рассасыванию крови, возможно хирургическое лечение стекловидного тела для восстановления его прозрачности и повышения зрения. Осложнением кровоизлияния в стекловидное тело может быть развитие отслойки сетчатки, при которой показана срочная операция.

• Рассасыванию кровоизлияний и частично – тромба способствуют инъекции стрептокиназы и гемазы. 
• Улучшить кровоснабжение сетчатки можно с помощью капель, снижающих внутриглазное давление. 
• Уменьшить отек сетчатки помогают инъекции дексаметазона и дипроспана. 
• Новообразованные сосуды – источник постоянных кровоизлияний – прижигают с помощью лазера. 
• Инъекции луцентиса прекращают рост новообразованных сосудов, снижают риск кровоизлияний и уменьшают отек макулы. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Тольяттинский медицинский колледж 

Специальность Лечебное дело

Терапия с первичной медико-санитарной помощью 
 
 
 
 

РЕФЕРАТ

ТРОМБОЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ ГЛАЗА 
 
 

студентки Гусевой  Венеры Минсаетовны

группы  №431

Руководитель  Тихомирова Светлана Геннадьевна 
 
 
 
 
 
 
 
 

2011-2012

Учебный год