Оценка неврологического статуса у детей

Рязанский Государственный Медицинский Университет

имени академика И.П. Павлова

кафедра неврологии и  нейрохирургии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оценка неврологического статуса у детей

 

 

 

 

 

Подготовила

Студентка III курса, 21 группы

лечебного факультета

Гусилетова О.О.

 

 

 

 

– Рязань 2007 –

 

 

Изучение нервной системы у  ребенка основывается на данных возрастной эволюции структуры и функции  мозга. Усложнение форм нервной деятельности идет постепенно. В каждом возрастном периоде имеются критерии (психомоторное  развитие, рефлексы) определяющие границы между нормой и патологией.

 

Исследование  мозжечка.

Исследование мозжечка в педиатрии  имеет особое значение и относится  к наиболее важным вспомогательным  методам обследования. Дело в том, что нарушения, связанные с мозжечком у детей, особенно у грудных и дошкольников, встречаются гораздо чаще, чем у взрослых. Это объясняется определенным запозданием анатомического (миелинизация) и функционального созревания мозжечка, что проявляется, прежде всего, в его функционировании.

К основным мозжечковым синдромам относятся: неоцеребеллярные; синдромы червя (ядер клочка червя); синдромы ядер мозжечка (встречаются реже других); палеоцеребеллярные (синдромы верхних отделов червя).

Неоцеребеллярный  синдром.

1. Пассивность – она оценивается по объему и амплитуде пассивных движений конечности, находящейся в состоянии полного покоя (при отсутствии малейших проявлений активных движений). Пассивную ротацию бедер определяют в положении больного лежа на спине; носки ног раздвигают как можно дальше, а затем их резко отпускают. Величина амплитуды обратного движения является величиной пассивности. Отскок рук и сотрясение туловища определяют в положении больного стоя. При сотрясении тела оценивают амплитуду пассивных движений рук. При оценке отскока рук поднятые руки больного поддерживает исследователь, который затем резко и неожиданно их отпускает; при этом руки падают по бокам. Оценивается амплитуда их отскока от туловища.
2. Гиперметрия – это чрезмерная двигательная реакция при совершении волевого двигательного акта, при которой наблюдается несоразмерно большой объем движений. Часто при этом выявляется интенционный тремор (тремор перед достижением цели), особенно проявляется при проведении пальценосовой пробы. Применяются также другие пробы. Больной должен взять карандаш большим и указательным пальцами, а стакан – всей кистью руки. Пронаторная проба производится следующим образом. Больной стоит с вытянутыми вперед руками, предплечья супинированы в локтевых суставах. Ему предлагают быстро повернуть ладони вниз (задание необходимо предварительно продемонстрировать). Проба Стюарта – Холмса в настоящее время используется редко. При ее проведении ребенок должен оказывать сопротивление давлению (исследователем) на согнутые предплечья, которое затем резко прекращают. Пробу считают положительной, если рука, на которую прекращается давление, ударяет в грудь. Во время проведения проб на наличие гиперметрии глаза больного должны быть закрытыми. При проведении пальцеушной пробы ребенок дотрагивается до противоположной мочки уха.
3. Адиадохокинез – способность быстро и равномерно совершать сменяющие друг друга противоположные движения конечностей. Больной с закрытыми глазами должен выполнять синхронные движения обеими конечностями; при этом отмечают возможные запаздывание движений правой или левой конечности.

Односторонние неоцеребеллярные нарушения  указывают на поражение соответствующего полушария, так как мозжечковые  пути перекрещиваются дважды.

Синдром поражения  червя.

Нижняя часть  червя связана с вестибулярной  системой (с ядром Дейтерса). Признаком ее поражения является асинергия, т.е. нарушение контроля за « осью» тела. При ходьбе больной падает назад, тогда, как при неоцеребеллярных нарушениях он качается из стороны в сторону. Очень чувствительна проба активного наклона назад, когда здоровый ребенок (уже с 4 лет) сгибает оба колена; отсутствие сгибания служит признаком флоккулонодулярного поражения.

Нарушение верхней части червя (палеоцеребеллярные) имеют единственный, но отчетливо выраженный признак: приступы клонических судорог тела с прогибанием назад.

Четким признаком поражения ядер мозжечка (дентаторуброоливарного треугольника) являются миоклонии (быстрые подергивания мышц).

 

 

 

Исследование  праксиса и гнозиса.

Исследование символических функций (вторая сигнальная система) всегда было важнейшей составной частью неврологического обследования, особенно, после того как Гедом был предложен простой способ их исследования. Испытуемый должен был узнать на рисунках 6 предметов, назвав их, прочитать названия, найти их в предложенной коробке и уметь с ними обращаться. У детей ситуация сложнее. Нарушения функции второй сигнальной системы у них можно изучать только по достижении ими определенного возраста (приблизительно с 6 лет), когда эти функции разовьются в достаточной мере. Исследованием детской речи занимаются фониатры, а исправлением ее нарушений – логопеды. Другие функции, связанные с использованием символов (например, калькурия или лексия), изучаются психологами; многие из них специализируются в детской дизлексии (нарушения чтения). Из данной группы функции остаются лишь праксис и гнозис, относящиеся к сфере интересов детских неврологов.

Функции второй сигнальной системы (символические) являются функциями коры мозга и преимущественно (или исключительно) связаны с  доминантным полушарием. Эти функции специфичны для человека. Их нарушения вызываются поражением коры головного мозга.

Праксис – способность производить  сложные действия, состоящие из большого числа движений, осуществляемых различными, часто далеко друг от друга расположенными мышцами. Такие действия носят заученный, автоматический характер, например, рукопожатие, еда, манипулирование инструментом. При поражении определенных областей коры, прежде всего теменной доли и надкраевой извилины, отмечаются нарушения праксиса – апраксия. Обычно различают: моторную апраксию – больной не может выполнить действия, но имеет план движений; идеаторную апраксию – больной не способен составить план целенаправленных движений; идеомоторную апраксию, при которой страдают оба компонента, - отсутствуют план движений и способность их производить. При апраксиях, проявляющихся только на недоминантной стороне, подразумевается нарушение проводниковой системы мозолистого тела. При таких нарушениях, когда больной не способен повернуть ключ в замке, пользоваться ножом и вилкой во время еды, самостоятельно одеться, открыть или закрыть окно, общая подвижность часто сохраняется.

Гнозис – способность узнавания  предметов и явлений внешнего мира. Только в ассоциативных зонах соответствующих сенсорных областей происходит анализ информации, поступающей от наших органов чувств по соответствующим проводящим путям через восходящую ретикулярную формацию в первичные сенсорные центры.

У детей выявление нарушений типа агнозии и апраксии довольно несложно, во всяком случае, легче, чем у взрослых, которые стараются скрыть подобные нарушения. У детей они легко обнаруживаются уже в ходе обычного неврологического осмотра, во время которого ребенок не может выполнить какого-либо задания, причем у него отсутствует парез конечности или степень его невелика.

Гораздо больше проблем возникает  при диагностике легких нарушений  тотального гнозиса или праксиса, которые появляются в процессе развития вследствие небольших родовых травм или более поздних травм головы, энцефалитов и др. в этом случае речь идет о затруднениях и неточности при выполнении заданий, т.е. об диспраксии и дисгнозии.

Исследование праксиса и гнозиса  в детской неврологии применяется  гораздо шире, чем в неврологии взрослых. У детей встречаются малые повреждения мозга.

Малые повреждения мозга или  легкие поражения ЦНС, обусловленные  теми же факторами, что и различные  формы детского церебрального паралича (как врожденными, так и приобретенными), могут иметь весьма пеструю моторную, сенсорную, сенситивную симптоматологию, часто взаимно перекрещивающуюся. Среди них можно выделить некоторые определенным образом ограниченные формы. Одной из таких форм является легкая дисфункция мозга – понятие, введенное детскими психиатрами для обозначения малого повреждения мозга, проявляющегося прежде всего нарушениями поведения. Другой группой синдромов, не выходящих за рамки малого повреждения мозга, является детская неуклюжесть. Врачи, сталкивающиеся в своей практике с серьезными неврологическими ситуациями, должны постоянно помнить, что детская неуклюжесть – важная медико-социальная проблема. Неуклюжий ребенок в наши дни, когда столько внимания уделяется физической культуре и спорту, в этом отношении не может выглядеть удовлетворительно в глазах окружающих, вызывая у них определенную реакцию. Такой ребенок часто становится предметом насмешек и упреков для своих сверстников и одноклассников, порой вызывая даже презрительное отношение к себе взрослых, особенно учителей, родителей и родственников, испытывающих чувство стыда в связи с тем, что их ребенок «неполноценен».  Ощущение неполноценности и не справедливой обиды у ребенка нередко приводят к другим нарушениям, невротическим состояниям, депрессии, а иногда и правонарушениям.

Поэтому крайне необходим адекватный метод исследования, благодаря которому было бы возможным определение причины и степени детской неуклюжести. Причиной детской неуклюжести очень часто является диспраксия – дисгнозия развития. Однако так бывает не всегда. Весьма нередко причиной детской неуклюжести служит запаздывающее развитие мозжечковых функций, легкие дискинезии и др.

Исследование праксиса и гнозиса  проводят с помощью имитационных тестов.

 

	Правая рука	Левая рука
Совмещение концов I и II пальцев Совмещение концов I и III пальцев Щепоть Опора на I палец Опора на II палец Совмещение I пальца с гипотенором Совмещение II-V пальцев с тенором Стригущие движения II и III пальцев Стригущие движения IV и V пальцев «Положение присяги» Кулак

 

Врач предлагает обследуемому выполнить следующее: дотронуться большим пальцем до указательного; дотронуться большим пальцем до среднего пальца; собрать пальцы в щепотку; опереться на большой палец; опереться указательным пальцем; дотронуться большим пальцем до гипотенора; последовательно дотронуться пальцами (II-V) до тенора; произвести стригущие движения указательным и средним пальцами; произвести стригущие движения безымянным пальцем и мизинцем; сложить кисть руки в «положение присяги»; сжать кулак.

Обследуемый должен быстро и точно выполнить предлагаемое задание одновременно двумя руками или каждой рукой. Оценивают по трехбалльной системе.

У всех здоровых детей в  возрасте 8 лет и старше результат  теста был выше 30 баллов для каждой руки. В контрольной группе детей  в возрасте 5-7 лет отмечались некоторые отклонения от этих показателей, но к 8 годам у них всех показатель был равен 33. у неуклюжих детей низкие показатели теста не менялись, а иногда и снижались, что объясняется скорее более высокими требованиями, чем ухудшением состояния.

У большинства неуклюжих  детей наблюдаются как признаки диспраксии, так и признаки дисгнозии, поэтому синдром и был назван «диспраксия – дисгнозия развития». Изредка выявляется чистая диспраксия и крайне редко – чистая дисгнозия.

При выполнении задания возможны 5 ситуаций:

1). Ребенок полностью и без  ошибок выполнил задание –  здоровый ребенок

2). Ребенок плохо выполнил задание  – диспраксия

3). Ребенок выполнил задание  хорошо, но только это было  другое задание – дисгнозия

4). Ребенок плохо выполнил задание, отличающееся от требуемого, - диспраксия – дисгнозия

5). В некоторых случаях ребенок выполнил задание плохо, а в других – произвел действия не соответствующие заданию, - это тоже диспраксия – дисгнозия

 

Детям с диспраксией  – дисгнозией развития показаны мероприятия по трудотерапии, а детям, у которых неуклюжесть обусловлена иными причинами (например, позднее созревание функций мозжечка), необходимы занятия специальной физической культурой.