Обезболивание в акушерстве

  • стабильный уровень анестезии;

  • снижается общая доза местного анестетика;

  • минимальный моторный блок;

  • сохраняется тонус мышц тазового дна;

  • уменьшается частота материнской артериальной гипотензии;

  • экономится время анестезиолога. 

Таблица 2

Возможные дозировки местных  анестетиков для эпидуральной инфузии в родах

 

     При эпидуральной инфузии каждый час проверяются показатели материнской гемодинамики (артериальное давление и частота сердечных сокращений), частота сердцебиений плода, аналгезия, высота сенсорного блока (pin-prick или чувствительность к холоду), степень моторного блока (желательна моторная блокада не более Bromage 0-1). При неадекватности аналгезии вводится дополнительный болюс местного анестетика.

     Модифицированная шкала Bromage для оценки степени моторного блока (0-3):

• Bromage 0 - пациентка может поднять прямую ногу.

• Bromage 1 - пациентка может поднять согнутую в колене ногу.

• Bromage 2 - движения сохранены только в голеностопном суставе.

• Bromage 3 - полный моторный блок, движения в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах отсутствуют.

Возможные режимы контролируемой пациенткой эпидуральной инфузии в родах (РСЕА)

Таблица 3

 

• внутривенная линия с инфузией кристаллоидов 500-1000 мл;

• смещение матки влево (положение на боку или  подкладывание валика под правую ягодицу);

• мониторинг артериального давления через 1-2 мин  первые 10 минут, далее через 5-15 мин;

• обязательное наблюдение анестезиолога в течение 20 минут после введения местного анестетика;

• мониторинг сердечной деятельности плода и  сокращений матки. При соблюдении перечисленных  требований регионарная аналгезия  безопасна. В то же время полезно знать, какое побочное воздействие она может оказать на гемодинамику роженицы, состояние плода, течение родов. 

3. Влияние регионарной аналгезии на материнскую гемодинамику

     После эпидурального введения местного анестетика у роженицы может произойти снижение артериального давления. В качестве профилактики производится катетеризация периферической вены и начинается внутривенная инфузия 500-1000 мл кристаллоидов. Из-за большой вероятности развития синдрома аортокавальной компрессии (синдром нижжней полой вены), роженице на фоне действия регионарного блока не разрешается лежать на спине. При материнской гипотензии (снижении систолического артериального давления на 20% и более) возможны ухудшение кровоснабжения миометрия и последующее ослабление родовой деятельности, брадикардия плода, как проявление внутриутробной гипоксии.

При артериальной гипотензии необходимо:

• проверить  адекватность смещения матки влево;

• увеличить  скорость внутривенной инфузии;

• придать  кровати положение Тренделенбурга 10-20°;

• при  неэффективности - через 1-2 мин ввести внутривенно эфедрин 5-15 мг;

•при  сохранении гипотензии - применить  вазопрессор дополнительно и обеспечить ингаляцию кислорода. 

4. Влияние регионарной аналгезии на состояние плода.

     При случайном внутривенном введении местного анестетика отмечается быстрое развитие гипертонуса матки и острой гипоксии плода. Редко гипертонус матки может наблюдаться при эффективном регионарном обезболивании родовой деятельности вследствие резкого снижения уровня циркулирующих катехоламинов и повышения тонуса матки за счет преобладащего влияния на этом фоне парасимпатической нервной системы . Это состояние может потребовать проведения токолитической терапии.

     Прямое токсическое действие местного анестетика на плод вследствие проникновения в фетальный кровоток не имеет клинического значения из-за большего его связывания с белками материнской плазмы.

     В связи с этим были увеличены допустимые интервалы второго периода родов при применении регионарной аналгезии .

Таблица 4 Допустимые интервалы 2 периода родов

 

     Таким образом, при проведении эпидуральной аналгезии в родах целесообразно использовать низкие концентрации растворов местных анестетиков, вызывающие сенсорную блокаду и минимальный моторный блок, избегать применения регионарного блока выше чем Т10, осуществлять контроль за материнской гемодинамикой и кардиомониторное наблюдение за состоянием плода. Желательно использовать инфузионные методики. 

5. Парацервикальная анестезия.

     Проста, эффективна и безопасна для матери, применяется при невозможности применения других методов региональной анестезии. Однако  этот метод применяется редко, так как сопряжен с риском (до 33%) брадикардии у плода продолжительностью до 30 минут. Парацервикальная анестезия позволяет устранить боль только в первом периоде родов. Метод основан на блокаде висцеральной импульсации с матки, шейки и верхней трети влагалища при введении с обеих сторон (на 3 и 9 часов условного циферблата) под слизистую вагины по 5 - 10 мл анестетика иглой через специальный проводник. Длительность анестезии при введении 1,5% хлоропрокаина – 40 мин, 1% мепивакаина – 90 мин. Применение бипувакаина для парацервикальной блокады противопоказано из-за особенно частой брадикардии плода. Блокада может повторяться до раскрытия маточного зева на 8 см, в последнем случае увеличивается риск введения анестетика в головку плода. Маточная артерия находится близко к месту введения анестетика, поэтому считают, что причиной брадикардии может стать: токсическое действие местного анестетика (в следствии высокой концентрации в крови плода) или спазм маточных артерий.  Минимизировать возможную брадикардиу у плода позволяет: применение для анестезии хлоропрокаина (но продолжительность его действия не велика), суммарный объем анестетика до 30 мл раствора, применение методики (поверхностного введения анестетика) Bloom – брадикардия у плода не возникает. 

6. Анестезия при операции кесарева сечения. 

    Во всем мире за последние 10 лет имеет место тенденция к увеличению доли кесаревых сечений под спинальной анестезией. Это вызвано относительной безопасностью СА, быстротой и простотой выполнения, отсутствием влияния на плод. В некоторых клиниках процент СА при КС достигает 90 % . Остальные 10% делят эпидуральные анестезии , начавшиеся как обезболивание родов и закончившиеся как анестезия на операцию и эндотрахеальные наркозы при тяжелой патологии (массивные кровопотери, сепсис, отслойка плаценты, эклампсия и т.п.)

    Преимущества СА перед общей анестезией:

1. Поверхностный уровень общей анестезии до извлечения плода может быть причиной <присутствия> на операции с болевыми ощущениями.
2. Присутствие при появлении на свет ребенка, возможность взять его на руки или приложить к груди после извлечения, не дожидаясь окончания операции.
3. Смертностьљ при общей анестезии в 17 раз выше, чем при местной,

т.к. при  СА и ЭА нет проблем трудной  интубации, полного желудка и  т.п.

    Преимущества СА перед эпидуральной анестезией при кесаревом сечении.

1.Быстрее  в среднем на 15- 30 мин.

2.Качество  обезболивания выше чем при  ЭА, реже возникает неполное обезболивание , так называемый эффект <мозаичности> .

3.СА  технически проще, следовательно  меньше доля неудачных попыток  и осложнений.

4.Лучшая  релаксация мышц живота делает  СА удобнее для операторов.

5.Меньшие  дозы местных анестетиков (в  5-8 раз) сводит к нулю риск системных

токсических реакций.

6.Отсутствует  такое грозное осложнение ЭА  как тотальный спинальный блок  при непреднамеренном проколе  твердой мозговой оболочки.

7.Меньший  риск эпидуральной гематомы и  абсцесса (игла тоньше, выполняется  проще).

8.Экономичнее.

     Недостатки СА:

         -Снижение артериального давления

         -Неуправляемость .

          -Риск постпункционной головной боли. При пункции твердой мозговой оболочки происходит истечение ликвора в эпидуральное пространство, что вызывает снижение ликворного давления, изменение положения мозговых структур и как следствие -сильные головные боли, усиливающиеся при вставании.(Синдром ликворной гипотонии лечится массивной инфузионной терапией, постельным режимом, анальгетиками. Примерно через 2 недели отверстие в твердой мозговой оболочке затягивается и боли проходят). Использование современных спинальных игл малого диаметра и расположение среза иглы при пункции параллельно волокнам (сверху вниз) сводит к нулю риск данного синдрома.)

    Абсолютные противопоказания к СА:

          -отказ пациента;

          -отсутствие условий к СА (нет мониторинга, необходимых медикаментов, недостаточная квалификация персонала);

          -гиповолемия (кровопотеря, обезвоживание и т. д.);

          -коагулопатия (нарушение свертывания крови);

          -лечение антикоагулянтами;

          -сепсис;

          -бактериемия;

          -инфекция кожи в месте пункции;

          -повышенное внутричерепное давление;

          -аллергическая реакция на местные анестетики;

          -брадикардия, нарушения сердечного ритма;

          -дистресс, гипоксия плода;

          -обострение герпетической инфекции;

          -заболевания центральной нервной системы.

    Относительные противопоказания к СА:

          -экстренность, отсутствие времени;

          -пороки развития плода , гибель плода;

          -эмоциональная лабильность;

          -пороки сердца, декомпенсация сердечной деятельности.

    Таким образом, анестезиолог должен  взвесить все показания, противопоказания, оценить состояние пациентки и плода и предложить оптимальный метод обезболивания на операцию. При отказе от общего наркоза в пользу регионарной анестезии в акушерстве снижается доля осложнений и смертность