Медицинская деонтология

Пациентов молодого возраста пугает калечащий характер операции (наложение противоестественного заднего прохода, удаление органа). В таких случаях врач, не раскрывая  истинного характера заболевания, убеждает больного в отсутствии других возможностей излечения, в необходимости  оперативного вмешательства, а также  информирует о возможности выполнения реконструктивно-восстановительной  операции, протезирования.

Ряд больных, узнавших или предполагающих наличие у  себя злокачественной опухоли, отказываются от лечения, считая заболевание неизлечимым. В беседе пациенту объясняют, что  окончательный диагноз будет  установлен только после исследования препарата под микроскопом и  если действительно будет обнаружен  рак, то, безусловно, в ранней стадии, когда возможно полное излечение, а  отказ от лечения приведет к потере времени и распространению процесса, возможность излечения в таком  случае станет сомнительной.

Отказ от терапии  может быть связан и с хорошим  самочувствием больного, когда опухоль  выявлена случайно на фоне полного  здоровья. Это обусловлено тем, что  злокачественные новообразования  зачастую, особенно на ранних стадиях, протекают малосимптомно или бессимптомно, не страдает общее самочувствие, и порой больные неадекватно оценивают свое состояние. В такой ситуации пациент надеется на ошибку в диагнозе и не верит в необходимость лечения (реакция отрицания). Таким больным разъясняют серьезность положения, говоря об опухоли в виде предположения, и только в крайней ситуации о наличии опухоли, выявленной в ранней, излечимой стадии.

Отказ больного от лечения рассматривается как  один из показателей организации  работы лечебного учреждения.

У больных, излеченных от рака, нередко наблюдается повышенная мнительность, чувство тревоги, подавленности; всякое нарушение самочувствия трактуется ими как рецидив заболевания. Врач обязан внимательно отнестись  к предъявляемым жалобам, произвести тщательный осмотр, при необходимости  использовать инструментальные методы исследования, чтобы не пропустить рецидив заболевания или появление  метастазов и успокоить больного. Большую помощь в этом отношении  оказывает благоприятная обстановка в семье. Врач должен объяснить родственникам  пациента, что следует избегать как  чрезмерной опеки, так и упреков  в мнительности. Положительное влияние  оказывает разрешение больному выполнять  определенные виды работ, это убеждает его в реальности выздоровления.

Инкурабельных онкологических больных не существует. Больные с запущенными формами злокачественных опухолей подлежат симптоматическому или паллиативному лечению, осуществляемому врачами по месту жительства больного при согласовании с онкологами. Тяжело больных, заведомо не подлежащих специальному противоопухолевому лечению, на консультацию не направляют. Пациент воспринимает необходимость такой консультации как подтверждение диагноза злокачественной опухоли, а невозможность лечения в специализированном учреждении - как признак неизлечимости заболевания.

Если запущенность процесса установлена после обследования и пробного лечения в стационаре, то пациенту сообщают о наличии какого-либо неонкологического заболевания, которое  либо излечено, либо подлежит дальнейшему  лечению по месту жительства.

В случае выявления  рецидива или метастаза после проведенного радикального лечения, деонтологически оправданный вариант объяснений выбирает наблюдавший больного онколог. Участковый врач и районный онколог должны знать, на какую версию ориентирован больной, и придерживаться её.

     Взаимоотношения врача с родственниками и сослуживцами больного - предмет особого обсуждения. Здесь играют роль как психологические аспекты, так и имущественные, материальные и ряд других факторов, которые порой невозможно взвесить за один раз. При этом интересы больного выступают на первый план. Как бы не был занят лечащий врач, он должен найти время, чтобы побеседовать с родственниками пациента, особенно с далеко зашедшим процессом. Вопрос стоит о жизни близкого человека, для них это серьезная психическая травма. Возможно проявление тревоги, излишней заботы о больном, реже – неадекватная реакция, некоторая отчужденность, несдержанность. Ближайшие родственники должны быть правильно информированы об истинном диагнозе и версии, которой следует придерживаться в разговоре с больным, а также о риске оперативных вмешательств и прогнозе.

     Однако  встречаются исключения из этого  правила, особенно при разговоре  с мужем или женой, а иногда и с детьми пациентов. Например, ряд  женщин, соглашаясь на овариэктомию, не хотят, чтобы муж был информирован о деталях операции. Такое вмешательство рассматривается как врачебная тайна. В ряде случаев больные просят не говорить о тяжести своего состояния родственникам, стараясь уберечь от переживаний престарелых или больных членов семьи. Таким образом, этот вопрос решается только после тщательного анализа взаимоотношений больного с окружающими его людьми.

     В случае если у больного впервые выявлена злокачественная опухоль, близкие  должны помочь убедить его в необходимости  лечения. Обращается внимание родственников  на создание доброжелательного щадящего микроклимата в семье, в том числе  и на отдаленных сроках после радикальных  операций, подчеркивая, что стрессовые ситуации, переживания, тяжелые психические  травмы, даже на отдаленных сроках после  лечения, могут способствовать появлению  отдалённых метастазов или возникновению  опухолей других локализаций. Задачей  родственников является внушение больному, излеченному от рака или страдающему  запущенными формами злокачественной  опухоли, надежды на благоприятный  исход болезни, сохранение его психологический  уравновешенности.

     Родственники  часто задают вопросы о возможной  продолжительности жизни больного, особенно при наличии отдаленных метастазов. Конкретные сроки указывать  нежелательно. Точный ответ в такой  ситуации тяжело воспринимается родными, а естественная ошибка в ту или  иную сторону роняет авторитет врача. Врач должен быть готов ответить и на вопросы об объеме операции, возможной заразности онкологического заболевания.

     За  исключением родственников и  наиболее близких больному людей  врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном. Оповещение знакомых и сослуживцев пациента обо всем, что его касается, нарушает закон о врачебной тайне. Следует  быть осторожным в отношении телефонных разговоров с родственниками, так  как врачу неизвестно, кто находится  на другом конце провода. В таких  случаях предлагают личную встречу.

     Внимания  онкологов требуют также больные  канцерофобией. Канцерофобия – навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении в наличии злокачественной опухоли. Встречается у лиц, родственники или знакомые которых страдали злокачественными новообразованиями, а также при наличии у больного патологических ощущений или объективных симптомов, сходных с признаками злокачественных новообразований. Такие пациенты, как правило, подавлены, недоверчивы, утверждение врача об отсутствии рака расценивают как признак недостаточной врачебной компетенции или как результат невнимательного отношения. Диагноз «канцерофобии» может быть выставлен только после всестороннего обследования, так как жалобы больного иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью.

     Актуальной  является проблема ненаучного врачевания в онкологии. Зачастую приходится сталкиваться с различного рода "знахарями", которые обещают онкологическим больным или их родственникам  излечение от злокачественных опухолей с помощью трав или других "народных" средств. Большинство таких "врачевателей"–  это далекие от медицины люди, наживающие деньги на чужом несчастье и стремящиеся  приобрести научное имя. Своими средствами они отвлекают больных от настоящего лечения, а подчас и приносят вред, применяя без оснований токсические вещества (мышьяк, аконит, керосин и т.д.).

     В этой ситуации врач-онколог должен занимать принципиальную позицию, так  как разрешение данной практики может  привести к тому, что к подобным "знахарям" будут обращаться больные, которым можно помочь современными научными методами. Лечащий врач может  дать обоснованные рекомендации относительно применения лечебных сборов, что производит позитивный психологический эффект. Этот вопрос особенно актуален в настоящее  время, когда неограниченность рекламных  компаний привела к использованию  препаратов (порой дорогостоящих), не прошедших соответствующие клинические  испытания и не разрешенных к  медицинскому использованию, что особенно опасно при наличии опухолевого  процесса. Неадекватное применение таких  средств может способствовать ускорению  опухолевого роста и гибели больного.

     Онкология - комплексная специальность, объединяющая усилия хирургов, радиологов, терапевтов, анестезиологов. Их тесное взаимодействие, сотрудничество являются важнейшими условиями  успешного лечения онкологического  больного. Для создания оптимальной  для больного обстановки в работе коллектива должна соблюдаться четкость и слаженность.

     Если  решено сообщить больному определенные сведения о его состоянии, то все  члены коллектива информируются  о том, что именно известно больному и в какой форме следует  с ним разговаривать. Противоречие в информации, получаемой от разных врачей, несогласованные действия наводят  его на мысль о том, что от него скрывают правду. Таким образом, вместо успокоения больной получает психическую  травму. Для избежания таких ситуаций все разговоры о больном с ним самим и его близкими родственниками обычно проводит лечащий врач.

     Свои  особенности имеют клинические  обходы в онкологических клиниках. В палате беседуют с каждым больным, касаясь заболевания в тех  пределах, которые допустимы в  его присутствии, не посвящая пациента в детали лечения, которые он может  не понять или понять неверно. Для  каждого больного должны быть найдены  слова ободрения для поддержания  надежды и хорошего настроения, беседовать необходимо спокойно, с ровным настроением, избегая торопливости, рассеянности, снисходительности или нетерпеливости при выслушивании жалоб. Врачебный  обход должен поддерживать в больном  уверенность в благополучном  исходе заболевания. Детально состояние  пациента обсуждается в ординаторской  по окончании обхода. Разбор наиболее сложных клинических случаев  проводится на консилиумах и конференциях.

Перед операцией  больной информируется об её объеме, возможном удалении органа, конечности, наложении противоестественного заднего  прохода, эзофагостомы, гастростомы и т.д. В процессе изложения информации о состоянии здоровья не следует приукрашивать возможности лечения и скрывать возможные осложнения терапии. В результате больной дает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

     Если  операция проводится под местной  анестезией, следует помнить, что  больной слышит все разговоры, происходящие в ходе операции. Такая ситуация возможна и в том случае, если оперативное вмешательство выполнялось  под наркозом (в период пробуждения  больной может слышать и помнить  разговоры, ведущиеся в операционной или послеоперационной палате).

     В послеоперационном периоде врач предупреждает больного о возможных  последствиях операции, методах коррекции. При всей тяжести состояния пациента его необходимо поддерживать морально.

     Об  этом должны помнить и студенты при  работе в клинике. Прежде чем ответить больному на вопрос о характере его  заболевания, следует уточнить у  преподавателя или лечащего врача  версию, предложенную больному. Средний  и младший медицинский персонал также информируется о том, в каких пределах можно вести разговоры с пациентом о его заболевании.

     Онкологические  больные часто бывают сложными в  постановке диагноза и выборе метода лечения. Ошибки диагностики могут  быть связаны с невысокой квалификацией  и недостаточным вниманием врача, отсутствием онкологической грамотности, недостаточной оснащенностью лечебного  учреждения, а зачастую и действительной сложностью постановки диагноза. При  малейшем сомнении в диагнозе прибегают  к консультации. Деонтология диктует  необходимость анализа и широкого обсуждения в медицинских коллективах  ошибок, допущенных при постановке диагноза и лечении больных, так  как это способствует избежанию подобного в будущем. Об ошибках, допущенных в других учреждениях, направивших больного в онкологический диспансер, сообщают в эти учреждения.

     Выбирая конкретный объем диагностических  и терапевтических мероприятий, врач ориентируется на следующий  принцип: «Оптимум диагностических  процедур и лечебной помощи при максимальном щажении психики больного». Значение современных технических средств (эндоскопия, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография и др.) в медицине велико: они позволили значительно сократить сроки обследования и сделать лечение более своевременным. Следует учитывать, что такие обследования вызывают тревогу у пациентов. Эта психологическая подоплека требует от врача такта и индивидуального подхода. Необходимо уметь подготовить больных для исследования, проявляя внимание к их психическому состоянию во время процедуры. В вопросе о том, кто должен сообщать больному результаты аппаратных и лабораторных исследований, предпочтение целесообразно отдавать лечащему врачу, ибо только он, сопоставив клинические данные и результаты специальных методов исследования, может сделать окончательный вывод и информировать больного об отсутствии патологических изменений, о динамике заболевания, о снятии подозрений на рак и т.д.