Лекарственная аллергия

Гематологические лекарственные аллергические синдромы.

Анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения – частые проявления лекарственной аллергии.

Имеются предположения, что некоторые синдромы, которые до последнего времени считались проявлением лекарственной аллергии, в действительности обусловлены бактериальной, вирусной, микоплазменной инфекцией и другими факторами. К таким синдромам относятся эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивенса-Джонсона (многоформная экссудативная эритема с поражением кожи и слизистых оболочек) и нодозная эритема.

                                 Диагностика

Нет ни одного метода, который позволил бы врачу достоверно и без сомнений поставить диагноз лекарственной аллергии. Эта проблема осложняется тем фактом, что в современных условиях лечение заболевания требует назначение не одного, а двух и более лекарственных средств. В подобных случаях в условиях специализированных аллергологических учреждений должно проводиться комплексное обследование, позволяющее с определенное степенью вероятности подтвердить или отвергнуть аллергию к данному препарату.

Для диагностики имеют значение следующие факторы:

Анамнез. Т.к. для развития аллергической реакции организм должен быть сенсибилизирован к конкретному препарату, то в анамнезе должно быть указание на прием этого средства в прошлом. Наличие других видов атопии также является фактором, способствующим развитию лекарственной аллергии. Причиной сенсибилизации может быть профессиональный контакт с лекарствами на фарм. предприятиях, в аптеках, медицинских и ветеринарных учреждениях. Также возможна перекрестная сенсибилизация к различным препаратам. Аллергическая реакция не зависит от дозы препарата (ПРЛС могут развиться в результате применения как минимальной, так и  максимальной дозы) Аллергическая реакция обычно укладывается в определенные «классические» синдромы аллергии. После отмены «виновного» препарата реакция может исчезнуть сразу, а может продержаться еще несколько дней (что зависит от фармакокинетических свойств отдельных препаратов).

Кожные пробы при неправильном проведении могут привести к развитию анафилактического шока и других опасных для жизни аллергических реакций. Поэтому проводить их следует строго по правилам и по показаниям. Показаниями для постановки кожно-аллергической пробы могут быть: 1) невозможность заменить препарат другим, менее эффективным, но более безопасным; 2) если больной имел длительный профессиональный контакт с лекарством, которое необходимо для его лечения; 3) если больному необходимо назначить препарат, который ранее давал аллергические реакции у этого больного; 4) если больному-аллергику необходимо назначить высокоаллергенный прапарат, который он получал ранее; 5) при жизненных показаниях к назначению пенициллина больным с грибковыми поражениями кожи (т.к. грибковое поражение кожи сенсибилизирует организм к антибиотикам группы пенициллина).

Для выявления реакции немедленного типа применяют скарификационную и внутрикожную пробы. Разведение лекарств при этом должно быть большим (например, пенициллин разводят от 0,5 до 100 ЕД/мл). Для большинства лекарств отрицательная кожная реакция не является показателем полного отсутствия аллергии к этому препарату. Исключением являются лекарства, относящиеся к полноценным аллергенам (белковые препараты, гормоны, энзимы). При постановке кожной пробы помимо местной реакции может развиться общая реакция организма, иногда тяжелой степени. Поэтому врач, производящий накожную и особенно внутрикожную пробу, должен иметь наготове противошоковый набор на случай развития анафилактического шока. Для диагностики контактного дерматита применяется аппликационный кожный тест. Этот тест достаточно информативен и практически безопасен.

Провокационные тесты применяют только в случае крайней необходимости в условиях специализированного аллергологического стационара.

Лабораторные методы. Огромное количество предложенных разными авторами лабораторных тестов часто не дают достоверной информации о наличии или отсутствии аллергии. В настоящее время наиболее часто применяются следующие тесты: дегрануляция базофилов по Шелли, дегрануляция тучных клеток, освобождение гистамина сенсибилизированными лейкоцитами, реакция бласттрансформации лейкоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). Для определения антипенициллиновых IgE-антител применяется RAST.

                     Профилактика и лечение

Профилактику лекарственной аллергии можно разделить на меры общего порядка и индивидуальные. К общим мерам относится в первую очередь борьба с полипрагмазией. Сюда же следует включить запрещение продажи лекарств без рецептов. Усовершенствование технологии производства несинтетических гормонов, замена их синтетическими (например, замена АКТГ синактеном) определенно снизят возможность сенсибилизации чужеродными белками. Нежелательно использование лекарств в качестве консервантов: ацетилсалициловой кислоты при консервировании фруктов, левомицетина при заготовке крови и плазмы, пенициллина для сохранения мяса при дальних перевозках в жаркую погоду.

К индивидуальным мерам профилактики относится, прежде всего, внимательное отношение к анамнезу больного. Многие из описанных в литературе случаев летального лекарственного анафилактического шока связаны с тем, что больного просто не спросили о том, лечился ли он этим препаратом ранее и как его переносил.

Для введения лекарств больным, имеющим в анамнезе тяжелые проявления лекарственной аллергии, необходимо применять отдельные шприцы и иглы. Тщательное наблюдение за больным в период лечения может помочь предупредить развернутую реакцию, если замечены «продромальные» симптомы – кожный зуд, гиперемия кожи в месте инъекции, проявления ринита и коньюнктивита (при ингаляционном введении), нарастающая эозинофилия. «Профилактическое» назначение антигистаминов не предупреждает развития аллергических реакций на лекарства.

Сложная ситуация возникает при необходимости повторного исследования с применением йодсодержащих рентгенконтрастных веществ у больных, перенесших реакцию на предыдущее исследование. Как указано выше, реакции на эти препараты в настоящее время расцениваются как псевдоаллергические, связанные с гистаминоблокирующими свойствами препарата. Поэтому кожное тестирование не имеет смысла. Введение пробной малой дозы в настоящее время не применяется, т.к. реакция может развиться не только на большую дозу. Интересно, что частота повторных реакций не так уж велика – 16-20%. Если повторное исследование имеет жизненное показание, больным с реакцией в анамнезе рекомендуют предварительно вводить большие дозы кортикостероидов, например, по 40 мг преднизолона 3 раза – каждые 6 часов до введения контраста и 2 раза – после введения, а так же антигистамины.

Обычно бывает достаточно отмены препарата, вызвавшего нетяжелые аллергические реакции любого генезе, чтобы реакция претерпела быстрое обратное развитие. Тяжелые острые и затянувшиеся реакции требуют лечения. Принципиально лечение не отличается от такового при соответствующих синдромах другого происхождения. В остром периоде тяжелых реакций на пенициллиновую группу препаратов рекомендуется в/м введение 1000000 ЕД пенициллиназы – фермента бактериального происхождения, разрушающего пенициллины. Следует помнить, что метициллин, оксациллин и диклоксациллин нечувствительны к пенициллиназе. Если реакция вызвана препаратом фенотиазинового ряда – аминазином, левомепромазином (тизерцином), пропразином, френолоном, трифтазином, тиоридазином (меллерилом) и др., нельзя использовать в качестве атнигистамина дипразин (пипольфен), который так же относится к производным фенотиазина. При тяжелых поражениях кожи, отдельных органов, системы крови, васкулитах применяют кортикостероиды (что в большинстве случаев дает очень хороший эффект).

                       Литература:

1.     medicum.nnov.ru › doctor/library/immunology/…

2.     ztema.ru›Болезни›172 

3.     allergiya.ru › content/view/2701/7/

4.     medi.ru › doc/6890219.htm

5.     mordovnik.ru › lekallergia

6.     ckbran.ru›Мы лечим›?id=913&rubric=797 

17