Лечение миофасциального болевого синдрома методом электромиостимуляции

Лечение миофасциального  болевого синдрома методом электромиостимуляции.

 

Ф.А. Субботин, ассистент

 

ГУ "Крымский государственный медицинский университет  имени С.И.Георгиевского" кафедра физиотерапии ФПО

В течении последних  десятилетий, миофасциальным тригерным точкам (МФТТ) и миофасциальному болевому синдрому (МФБС) уделяется большое внимание в научной и клинической литературе [6]. Однако статьи о мышечной дисфункции в отечественной библиографии встречаются редко [10] .                                                                                    

          МФТТ, описаны как гиперраздражимое место в скелетной мышце, которое сверхчувствительно к пальпации и классифицируются на активные и скрытые триггерные точки [7]. И активные и скрытые MФTТ вызывают боль при нажатии. Vecchiet L. и соавт. [11] описали определенные сенсорные изменения MФTТ при электростимуляции.

         Электромиостимуляция (ЭМС) - локальное воздействие электрическим импульсом на двигательную точку мышцы или нерва с помощью точечного электрода, вызывающее сокращение стимулируемой мышцы [1]. Лечебное действие ЭМС, связывают с усилением притока крови к сокращающимся мышцам и улучшением венозного оттока, что сопровождается местным усилением обменных и пластических процессов, а также с повышением функциональной активности центральной нервной системы[8]. Лечебный эффект ЭМС целиком зависит от того, насколько правильно подобраны параметры стимулирующего электрического тока. Поэтому проведению ЭМС мышц всегда должна предшествовать электродиагностическое исследование позволяющего подобрать оптимальные параметры стимулирующего тока [2,9]. При отсутствии возможностей осуществления электромиографии, электродиагностика может помочь в установлении степени денервации или реиннервации мышцы. Клинически прогнозируемая эффективная ЭМС возможна только в условиях комплексного электро-физиологического контроля функционального состояния нервной и мышечной систем в зоне воздействия[2].

Следует отметить, что роль ЭМС, как лечебного метода при МФБС, в физиотерапии, до конца не раскрыта, не определены оптимальные параметры, режимы, локализация и сочетания с другими методами. Между тем, в отечественной медицинской литературе эта проблема не нашла своего отражения. [3,8].

С целью изучения эффектов ЭМС на МФТТ, на кафедре физиотерапии ФПО КГМУ им. С.И. Георгиевского (зав.кафедрой – проф. В.В.Ежов)  проведены клинико-инструментальные наблюдения у 100 больных среднего возраста (36-60 лет) с хроническими миофасциальными цервикалгиями.

Диагноз МФБС устанавливался на основании анамнеза, клинической картины, выявления МФТТ, сопутствующих соматических, психологических и поведенческих нарушений, согласно критериям Г.Н. Крыжановского и Г.А.  Иваничева [3]. Для дифференциальной диагностики МФБС и неврологических проявлений дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника использовались традиционные для неврологической семиотики, функциональные пробы, позволяющие исключить болевой синдром невро – и  вертеброгенной этиологии. Активное пальпаторное выявление МФТТ и мануальная диагностика МФБС проводилось по методике Корнелиуса в модификации Марсовой-Хорошко [5]. Определение подвижности шейного отдела позвоночника проводилось в положении сидя с помощью гониометра. Кинестезиологическую оценку мышечного синдрома проводили по шкале Салхнова - Хабирова с расчетом индекса мышечного синдрома (ИМС).

В зависимости от клинического варианта миофасциальной цервикалгии, наблюдаемые больные были распределены на 2 подгруппы.

В подгруппу А, были включены пациенты с хронической миофасциальной цервикалгией при наличии среди сопутствующих заболеваний признаков метаболического синдрома. .

В подгруппу В, вошли пациенты с хронической миофасциальной цервикалгией без вышеуказанной сопутствующей соматической патологии, с преобладающими признаками соматоформных расстройств.

            В ходе проводимого курсового лечения, у наблюдаемых пациентов с МФБС, в соответствие с задачами исследования, в сравнительном аспекте проанализированы результаты лечения в группе лиц, принимавших процедуры дерматопарамибного ультрафонофореза лидокаина с дополнительным введением методом УФФ Полтавского бишофита (n=50, группа сравнения № 1) и группы, в которой дополнительно осуществлялась  низкочастотная ЭМС в зоне нервно-мышечного синапса током синусоидальной формы минимальной пороговой интенсивности, вызывающей изометрическое сокращение мышцы (n=50, группа сравнения № 2).

ЭМС проводили с помощью аппарат «Радиус» (Беларусь) в положении больного сидя, с созданием необходимых условий (подголовник, подлокотники, поролоновые валики)  для того, чтобы подвергаемые ЭМС части тела — шея, наплечья, проксимальные участки верхних конечностей находились в свободном и расслабленном состоянии. ЭМС осуществлялась в области m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. levator scapulae, m. deltoideus, m. supraspinatus, m. Infraspinatus. Использовали 2 электрода с гидрофильными прокладками: активный — круглый точечный электрод с кнопочным прерывателем диаметром 1 см и индифферентный — пластинчатый электрод прямоугольной формы площадью 150 см². Точечный электрод  располагали в области приоритетных МФТП (определяемых предварительно путем пальпации), индифферентный электрод располагали по средней линии в межлопаточной области. Расстояние между электродами составляло не менее 2 см. Перед процедурой пациенту сообщали о характере ожидаемых ощущений. Кожу в области зоны наложения электродов обрабатывали спиртом, межэлектродный участок оставляли сухим, во избежание формирования поверхностного распространения силовых линий тока,  электроды плотно фиксировали к телу; ЭМС проводилась с помощью СМТ в следующих параметрах: II род работы (несущая частота F_н =2 ÷ 10 кГц с шагом 1 кГц, F_{модуляции} = 1-150 Гц); соотношение «сигнал : пауза» (в числителе — фаза «гладкий тетанус», в знаменателе — фаза «покой-расслабление», в сек) — 2:3; 4:6; глубина модуляции — 25%, 50%, 75%, 100%, 125%; сила тока — до четко визуализируемого врачом и ощущаемого самим больным изометрического сокращения мышцы; длительность процедуры — 5-10 мин; курс – 10 процедур.  Указанные параметры устанавливались для каждой процедуры индивидуально. Основой выбора конкретных электрических характеристик ЭМС являлось достижение безболезненного сокращения мышцы при минимальной величине силы тока, согласно показаниям шкалы интенсивности электрического тока, т.е по критериями оптимальной ЭМС, предложенных Г.Ф. Колесниковым [4].

            Результаты применения комбинированной методики дерматопарамибного УФФ лидокаина и полтавского бишофита с электромиостимуляцией,  полученные у пациентов 2-й группы, на основании исследований мышцы способом кинестетической пальпации, до и после процедур электромиостимуляции, убедили в том, что после процедуры, однородность мышцы значительно выше, чем до неё. Соответственно, можно говорить о восстановлении архитектоники мышцы, нарушенной в МФТТ в результате локального мышечного спазма.

           Регресс тяжести мышечного синдрома объективно отражает положительную динамику лечения. Причем соотношение ИМС в группах 1 и 2, подгруппы А, в сторону регресса статистически значимо (Р<0,003) и также значим регресс в группах 1 и 2 подгруппы В (Р<0,05), но с меньшей степенью достоверности. Подобное межгрупповое соотношение говорит о возрастании эффективности методик лечебных процедур при дополнительном включении в лечебный процесс, электромиостимуляции пораженных мышц.

                В таблице 1  представлены данные динамики боли,  клинических признаков и функциональных возможностей  пациентов.

Таблица 1

ДИНАМИКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ  МЫШЕЧНОГО СИНДРОМА

В ПРОЦЕССЕ ПРОВОДИМОГО  ЛЕЧЕНИЯ (в баллах, M±m)

 

Показатели	КП	Группа 1 ДПУФФ + ПБ (n=50)	Группа 2 ДПУФФ + ПБ + ЭСМ (n = 50)
Выраженность  спонтанных болей (ВСБ)	А	2,5±0,3	2,5±0,2
		0,5±0,1***	0,4±0,1***
	В	2,4±0,2	2,4±0,2
		0,6±0,1***	0,5±0,1***
Тонус мышц (ТМ)	А	2,2±0,5	2,3±0,4
		1,1±0,1***	1,0±0,1***
	В	1,9±0,3	2,0±0,2
		1,1±0,1***	1,0±0,1***
Болезненность мышц (БМ)	А	2,9±0,2	2,8±0,2
		0,5±0,1***	0,4±0,1***
	В	2,8±0,1	2,8±0,2
		0,3±0,1***	0,3±0,1***
Продолжительность болезненности (ПБ)	А	2,3±0,3	2,3±0,2
		0,4±0,1***	0,4±0,2***
	В	2,2±0,4	2,3±0,3
		0,3±0,1***	0,3±0,1***
Степень иррадиации болей при пальпации (СИ)	А	2,2±0,4	2,2±0,3
		0,4±0,1***	0,4±0,1***
	В	2,3±0,3	2,2±0,2
		0,3±0,1***	0,3±0,1***
Степень тяжести  мышечного синдрома (ИМС)	А	12,1±0,3	12,1±0,2
		2,9±0,2***	2,6±0,2***
	В	11,6±0,3	11,7±0,3
		2,6±0,1***	2,4±0,1***

Примечания :  цифры первой строки ряда – исходные показатели, цифры нижней строки – показатели к концу курса лечения . * — р < 0,05, ** — р < 0,01, *** — р < 0,001- статистическая достоверность в сравнении с исходными показателями.

 

Таблица 2

ИЗМЕНЕНИЯ СЕНСОРНЫХ  И БОЛЕВЫХ ПОРОГОВ В ОБЛАСТИ  ПРИОРИТЕТНОГО ТРИГГЕРНОГО ПУНКТА НА СТАНДАРТНЫЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ СТИМУЛ  В ПРОЦЕССЕ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ (в mА, M±m)

Показатели электроальгометрии	КП	Группа 1 ДПУФФ + ПБ (n=50)	Группа 2 ДПУФФ + ПБ + ЭСМ (n = 50)
Локальный сенсорный порог:
Iбольн -  Iздоров	А	-0,9±0,1	-0,8±0,1
		-0,2±0,1***	-0,2±0,1***
	В	-1,7±0,3	-1,8±0,3
		-0,3±0,1***	-0,2±0,1***
Локальный болевый порог:
Iбольн -  Iздоров	А	-1,9±0,1	-1,8±0,1
		-0,3±0,1***	-0,2±0,1***
	В	2,2±0,2	2,1±0,2
		-0,2±0,1***	-0,2±0,1***

 

Примечания: те же, I_больн -  I_здоров – разница пороговых значений электрического тока между здоровой и больной сторонами.

          Данные исследований, представленный в таблице 2, показали, что в области МФТП выявляется асимметрия в реакции на стандартный электрический стимул, что говорит об изменении сенсорных и болевых порогов в области приоритетного триггерного пункта. по сравнению с симметричным участком другой половины тела. Более значимая ассиметрия в группе В, относительно группы А, может свидетельствовать о более выраженном влиянии на данный показатель состояния психоэмоциональной сферы. По результатам оценки  динамики  показателя электроасимметрии мышечных репрезентативных точек  в процессе лечения у наблюдаемых пациентов обеих групп отмечалось уменьшение асимметрии.  Однако статистически значимой разницы между группами 3 и 4 в подгруппах А и В, получено не было. Тем не менее, измерение реакции на стандартный электрический стимул, может способствовать подбору параметров ЭМС, учитывая, что они будут находиться в диапазоне между сенсорным и болевым порогом стимуляции [1].

             Полученные клинико-инструментальные данные сравнительного анализа результатов применения дерматопарамибного УФФ лидокаина и полтавского бишофита, а также дополнение вышеназванного метода электромиостимуляцией, представляют значительный практический интерес с позиций расширения лечебных возможностей и повышения эффективности фармакофизиотерапии. Они состоят в виде более заметном и стойком купировании болевого синдрома, свидетельством чему являются данные динамики клинико-инструментальных признаков, результатов мануального тестирования, термоасимметрии  и улучшения качества жизни пациента. На основании полученных результатов можно сделать вывод о высокой эффективности применения бишофита, как магнийсодержащего препарата при комплексном лечении МФБС в виде локальной терапии в сочетании с электромиостимуляцией.

 

ЛИТЕРАТУРА 

 

1. Гуляев В.Ю., Матвеев В.А., Оранский И.Е. Электродиагностика, электростимуляция и импульсная низкочастотная терапия.- Екатеринбург: Магнон, 2004. – 104 с.

2. Гурленя А.М., Багель Г.Е., Смычек В.Б. Физиотерапия в неврологии– Москва: Медицинская литература, 2008. – 281с.

3. Иваничев Г.А. Миофасциальная боль.- Казань: Волга-Бизнес, 2007.- 389с.

4. Колесников Г.Ф. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата.-К.:Здоров`я,1977.-168с.

5.Марсова В.С. Заболевания мышц, имеющие в основе расстройства функции сокращения. – Москва-Ленинград.: Биомедгиз, 1935. – 81 с.

6. Тревелл и Симонс. Миофасциальные боли и дисфункции. / Пер. с англ. / Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симонс, Л.С.Симонс . - М.: Медицина, 2005.- 1-2 т.т.- 1170+ 643 с.

7. Фергюссон Л.У. , Гервин Р.  Лечение миофасциальной боли. Клиническое руководство. Перевод с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2008.- 540с.

8. Физические  методы в лечении и медицинской  реабилитации больных и инвалидов.  Под ред. И.З. Самосюка. – К.: Здоров`я, 2004. – 623 с.

9. Шуляка Г.К. Основы электростимуляции. Киев.: «Варта», 2006. - 211с

10. Myofascial Trigger Points: An Evidence-Informed Review J. Dommerholt, C. Bron, J. Franssen The Journal of Manual & Manipulative Therapy Vol. 14 No. 4 (2006), 203 – 221р.

11. Vecchiet L, Giamberardino MA, De Bigontina P. Comparative sensory evaluation of parietal tissues in painful and nonpainful areas in fibromyalgia and myofascial pain syndrome. In: Gebhart GF, Hammond DL, Jensen TS, eds. Proceedings of the 7th World Congress on Pain (Progress in Pain Research and Management). Seattle, WA: IASP Press, 1994:177-185р.