Лечение ишемической болезни сердца

ЭУФИЛЛИН-НИКОТИНАТ –в дозе 0,25-0,5мг Зраза в день .Плохая переносимость в больших дозах.

ПЕРСАНЖИН- пирамидиновое производное - в дозах 25-75мг. З раза в день. Эффективность в 64,3%. Препарат хорошо переносится больными , однако при первых приемах лекарств лица, плохо переносящие нитроглицерин, жалуется на приливы к голове, которые исчезают при снижении дозы.

СУСТАК- представляет собой депо-нитроглицерина. В дозе 2,6 или 6,4 3-4 раза в день /эффективность в среднем - 76% случаев/ .Выраженный эффект наблюдается в течении 4-5 часов после  приема внутрь

 КУРАНТИН- аналогичный препарат в дозе 25мг. применяется по1-2 таблетки 3 раза в день. Курс лечения 3 недели. Рекомендуется применять его и в больших дозах: 75 - 150 мг .3 раза в. день. Однако, если мы имеем дело с больным, у которого значительно выраженный и распространенный атеросклероз коронарных артерий обуславливает ригидность сосудистой стенки, Коронарорасширяющие средства вряд ли могут оказать эффект.

Появления лекарственных  средств  иного механизма действия представляет большой интерес , расширяет  возможности медикаментозной терапии. Такими препаратами в медикаментозной терапии ИБС являются: блокаторы бета-адренергических рецепторов сердца, анболические средства; средства, увеличивающие переносимость -миокардом гипоксии; средства антибрадикининового действия.

БЛОКАТОРЫ БЕТА-РЕЦЕПТОРОВ СЕРДЦА. Воснове их применения лежат представления , выдвинутые еще в 1906г. и развитые в 1958г.о действии катехоламинов на миокард и коронарные сосуды посредством двух типов рецепторов - альфа и бета /понятие физиологическое, но не морфологические/. Активация коронарных альфа-рецепторов приводит к вазоконстрикции, тогда как активация бета-рецепторов увеличивает частоту и силу сокращений , а также вызывает вазодилатацию .Появление бета-рецепторов сердца - ПРОПЕТАЛОЛА  обнаружились его канцерогенные свойства и он был изъят из практики,а главное, ИНДЕРАЛА-  крупный вклад фармакологов в лечении стенокардии, а также в терапию Предсердных и желудочковых аритмий. Терапевтический эффект их обусловлен способностью уменьшать работу сердца и , следовательно, понижать потребность миокарда в кислороде, а так же их отрицательным хронотропным хинидиноподобным эффектом, что позволяет применять эти средства при нарушении ритма.

ИНДЕРАЛ- 20 - 80 мг. 4 раза в день / 160 - 180 мг.в сутки/ в течении 3 недель и более. Дозу препарата увеличивают по 20мг. Через 3 - 5 дней.

ТРАСИКОР- по 20 - 40 мг /1-2/ таблетки 4 раза в дань в течении 3 и более недель  /суточная доза 160 мг/.

ЛБ-46- по 5 - 10 мг. /I - 2 табл./ 3 раза в течении 2 недель и более.

ЭРАЛДИН - по 50 или 200 мг.  3 раза в день в течении 3 недель и более.

АНТИН- по 100 - 200 мг. в день. Курс лечения 3 недели.   Однако следует учитывать , что индрал одновременно понижает сократительную  способность миокарда и может вызвать развитие сердечной недостаточности , гипотонии коллапса. /Сочетать лечение индералом с сердечными гликозидами/.

 АНАБОЛИЧЕСКИЕ  СРЕДСТВА- воздействуют на метаболизм миокарда, повышая его работоспособность и одновременно частично увеличивают коронарный кроветок. Среди анаболических средств интерес вызывают анаболические стероиды, действующие положительно на рост, миотропную активность и азотистое равновесие .ПО своей клинической структуре эти соединения представляют собой производные тестостерона, 'но обладают преимущественно анаболическими свойствами. Анаболические стероиды повышают работоспособность сердца , по-видимому, благодаря и способности увеличивать содержание гликогена, креатина, АТФ в сердечной мышце они повышают внутриклеточное содержания калия в миокарде,

НЕРОБОЛ - в дозе 5 мг 3 -4 раза в день внутрь или под язык в течении 3-х и более недель.

РЕТАБОЛИЛ- масляный раствор  в дозе 50мг.в/мыш.1 - раз в 6 дней в течении 4 - 8 недель и более желательно сочетать с инъекциями АТФ по 1мл.- 1%-го раствора 2 - 1"раз в день в/мыш.

К анаболическим  нестероидным средствам можно отнести  оротат калия, фолиевую кислоту , препарат АТФ 0,5 - 3 раза в день в/мыш.

СРЕДСТВА,УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ  ПЕРЕНОСИМОСТЬ МИОКАРДОМ  ГИПОКСИИ пока малочисленны, но им принадлежит не последнее место .Установлено, что в условиях гипоксии, миокард увеличивает работоспособность путем активации анаэробного гликолиза ,миокард больше потребляет молочной и пировиноградной кислоты.

ПИРИДОКСИН-ГЛЮКСИЛАТ.В условиях гипоксии его действие на ткани имеет защитный характер благадаря торможение анаэробных эффектов.

ГЛИО-СИЗ в дозе 100мг 3 раза в день, внутривенно или внутримышечно. Чаще назначают тяжелым больным со стенокардией напряжения и покоя.

СРЕДСТВА  АНТИБРАДИКИНИНОВОГО ДЕЙСТВИЯ. Стали использоваться совсем недавно .хотя биохимики уже с 1949г. детально изучают в более широком плане — каллекриин-кининовую систему ,а так же возможность изменять активность этой системы. Большие количества брадикинина в крови вызывает боль. В 1965г. синтезирован в ЯПОНИИ пиридилолкарбонат-ангинин.. Ангинин уменьшает реакцию артериальной стенки на стресс /ее отечность/.обладает антибрадитромболитическим действием,  Уменьшает агрегацию тромбоцитов и оказывает антиангинозное действие Препарат назначается в таблетках по 250мг.3 раза в день после еды .в течении 8 недель и более.

АНТИТИРЕОИДНЫЕ  СРЕДСТВА. С успехом применяются при лечении упорных приступов стенокардии: 6-метидлттиоурацил, мерказолил, радиоактивный йод .

Снижение функции  щитовидной железы вызывает уменьшение потребления кислорода миокардом и уменьшение работы сердца.

 МЕРКАЗОЛИЛ в дозе 5мг. 3-4 раза в день, в течении длительного времени /3 месяца и более/, эффект от лечения наступали не ранее 2-й начала 3-й недели. Следить за состоянием белой крови, хотя лейкопения и агранулоцитоз, возникают очень редко. Вместе с тем надо учитывать возможность нарастания гиперхолестеринемии и известную связь  гипофункции щитовидной железы с усилением атеросклероза, поэтому эти препараты рекомендуют при лечении ХИБС в амбулаторных условиях.

_ВИТАМИН"С"  Ослабляет холестериновый атеросклероз. По 0,5 - 1,0 мг день. Метионинхолин - повышают образование фосфолипидовтормозящих синтез холестерина.

ЛЕЦЕТИН. ЛИНЕТОЛ - специальный состав из ненасыщенных жирных кислот.

 ДЕЛИПИН  0,3 , пиридоксин – 0,5 и метионин - 0,3, Люминал-0,02/.

МАО ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНООКСИДАЗЫ-используют для больных ХИБС с 1957г./И.А.Черногоров, 1964г. В.В.Закусов,1966в. БЛ.КушелевскиЙ, А.Н.Кокосов,1967г. /.К ним относятся: ипразид /ипрониазид, марсидщд/,марилан / изокарбоксазид / ,нуредад /ииаломид.марсилид/ фенезин и др.

Соединения  этой группы ингибируют МАО, которая ответственна за окислительное дезаминирование серотонина, адреналина и норадреналин торможение реакции увеличивает содержание серотонина и катехоламиновв тканях.

Основанием  для применения ингибиторов МАО  при ХИБС считали их центральное  действие - угнетение спастических сосудистых реакции и блокирование проведения болевых импульсов  через свободные формы моноаминов/ непосредственно коронарорасширяющий эффект.В.Закусов.,Н.В.Каверина1971г. / .По  классификации В,В.Закусова 'ингибиторы МАО относятся к фармакологическим средствам, оказывающим  центральное влияние на нервную регуляцию коронарного кровообращения. Однако,согластно концепции 1960г.свойсво ингибиторов МАО увеличивать содержания катехолааминов в миокарде должно приводить не к урежению , а к учащению приступов стенокардии .Кроме того при накоплении катехоламинов в миокарде неизбежно повышается потребление миокардом кислорода, увеличивается число сердечных сокращений, повышается артериальное давление.

Ингибиторы  МАО вызываюет внутриклеточное накопление катехоламинов с последущим понижением чувствительности к. циркулирующим в крови катехоламинамов. Ингибиторы-МАО не предотвращали появления "ишемических» признаков на ЭКГ после нагрузки. Специальные контрольные испытания двойным слепым методом показали, что их эффект равен эффекту плацебо и что они не могут быть рекомендованы для лечения ХИБС

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ  ВЫБОР И СТУПЕНЧАТАЯ  СХЕМА  НАЗНАЧЕНИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ  ПРЕПАРАТОВ БОЛЬНЫМ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

ВЫБОР ЭФФЕКТИВНОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ АНТИАНГИНАЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ. При стенокардии напряжения необходимо собрать анамнез о предшествующей терапии , в первую очередь антиангинальными средствами:

I. Какие препараты  принимал  больной,

2.В каких  дозах,

3.Как долго  и когда /по месяцам, годам/.

4.Какова была  их эффективность и переносимость. 

5.Как часты  и длительны обострения с временной  утратой трудоспособности в связи с ИБС.

На основании  сбора этих сведений и учета результатов  обследования больного , сопутствующих  заболеваний, особенностей механизма действия основных антиангинальных препаратов врач решает вопрос о выборе антиангинального препарата для длительной терапии .Так, если у больного наряду со стенокардией имеется артериальная гипертония , отсутствует исходная тахикардия , ему целесообразно назначить коринфар, если у больного имеются нарушения ритма высоких градаций , то ему в первую очередь показано , лечение обзиданом и т. д,

После выбора антиангинального средства на основании обычных клинических  данных его эффективность можно подтвердить или опровергнуть помощью метода парных велоэргометрий . Если провести две велоэргометрий до и через 1ч / для нитратов /, либо через 2ч /для В-адреноблскаторов и антогонистов кальция/ после: приема разовой дозы ,то на основании идеентичных Критериев прекращения нагрузок можно оценить эффективен ли избранный

препарат. В  случае подтверждения эффективности  препарата с помощью парных велоэргометрий, как правило, у всех больных выбор  препарата оказывается верным. В  дальнейшем в зависимости от волнообразного стечения ИБС приходится либо изменять дозу , либо при необходимости добавлять другой препарат для потенцирования антиангинального эффекта.

Методом парных велоэргометрий удается в несколько  раз сократить время, необходимой  для подбора адекватной  антиангинальной терапии .

Антиангинальные средства необходимо назначать больным  со стенокардией напряжения 2-4 функционального  класса, особенно в случаях перенесенного ранее инфаркта миокарда. При 1 функциональном классе длительная, регулярная терапия необязательна и могут быть рекомендованы мероприятия по немедикаментозной профилактике и динамическое наблюдение.

СТУПЕНЧАТАЯ  СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ АН-ТИАНГИИАЛЬНЫХ  ПРЕПАРАТОВ

После индивидуально  подобранного препарата на первом этапе  проводят монотерапию . При этом используют наиболее эффективную дозу препарата. Если достигнут максимальный порог эффективности с помощь. монотерапии, то переходят ко второму этапу – комбинированной 'терапии.

При этом больным , получавшим при монотерапии нитраты , на второй ступени для усилена эффекта назначают адреноблокаторы, при необходимости на третьей ступени- антагонисты кальция. Больным, получившим при монотерапии В-адреноблокаторы, при частичном эффекте , назначают на второй ступени  нитраты , а при необходимости на третьей ступени - добавляют антагонисты кальция. При  этом предпочтение отдают нифидипину /коринфару/. Надо быть осторожным , когда одновременно назначают  анаприлин и феноптин из-за возможности усиления отрицательного инотропного эффекта/повышенного риска развития сердечной недостаточности Больным, получавшим при монотерапии антагонисты кальция ,

при частичном  эффекте на второй ступени присоединяют в-ад-реноблокаторы/предпочтительно  анаприлин сочетать с коринфаром, а не с феноптином/,на третьей ступени - добавить нитраты.

Такая ступенчатая  схема приемлема для длительной антиангинальной медикаментозной  профилактике.

Последовательность  присоединения препаратов на второй и третьей ступенях может  меняться.

Например, больным, принимающим в-адреноблокаторы на первой ступени , можно на второй ступени назначить антогонисты кальция  - коринфар., а на третьей ступени -нитраты и т.д.

Схема ступенчатого назначения препаратов позволяет быстрее  подобрать эффективное лечение  по сравнению с распространенной на практике эмпирической полипрагмазии.

ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ПРЕПАРАТАМ. В случае длительного приема препаратов иногда может развиться раннее привыкание к препарату /тахифилаксия/ либо привыкание в более поздние сроки /толерантность/.

При развитии толерантности к нитросорбиду следует сделать короткий перерыв в лечении /3-5 дней/ назначив на это время, например, коринфар, чтобы затем продолжить  лечение нитратами.

Вовремя длительного  приема коринфара может также  наблюдаться ослабление эффекта, что требует увеличения разовой или суточной дозы препарата.

КУМУЛЯЦИЯ ПРЕПАРАТОВ. Длительный прием препарата может привести к накоплению препарата в крови /кумуляция/. Вначале это может сопровождаться повышением его эффективности, но в дальнейшем возрастает опасность побочного действия.

В частности , назначения финоптина в эффективных дозах  уже в течении 6 нед. приводит к  увеличение эффективности при приеме больным одной и той же суточной дозы в связи с кумуляцией.