Коленный сустав

                                        Коленный сустав

Коленный  сустав представляет собой комплекс структур, объединенных функциональным единством Многие признаки и симптомы повреждений коленного сустава  являются общими для нескольких травматических повреждений. Несмотря на это, очень важен ранний точный диагноз, дающий возможность своевременно начать лечение. Немало суставов оказалось невосстановимо пораженными в результате ошибочного диагноза и, следовательно, необоснованного или несвоевременного лечения.

Различают ряд условий, вызывающих повреждение  коленного сустава: 1) насильственное боковое выгибание коленного  сустава вызывает повреждение боковой  связки внутренней или наружной на стороне, противоположной форсированному давлению. Если насилие было значительным, то в одно и то же время могут разорваться одна или обе крестообразные связки, а иногда и внутренний мениск; 2) вращающее насилие обусловливает повреждение мениска; 3) насильственное переразгибание коленного сустава повреждает переднюю крестообразную связку или отрывает переднюю ость большой берцовой кости; 4) прямой удар спереди может вызвать ушиб колена, повреждение суставного хряща, перелом надколенника.

         Синдром:

Разрывы менисков являются самым частым внутренним повреждением коленного сустава. Обычно повреждается внутренний мениск, разрывы которого встречаются в восемь раз чаще, чем наружного. Анализ обстоятельств, обусловивших разрыв мениска, иначе говоря, выяснение механогенеза повреждения, имеет большое значение при распознавании свежих и особенно несвежих повреждений менисков. Механизм разрыва внутреннего мениска типичен — насильственное вращение суставной поверхности большой берцовой кости по отношению к мыщелкам бедра. Разрыв происходит обычно в следующих условиях: 1) колено несет нагрузку, т. е. является опорным в момент повреждения; 2) коленный сустав при действующем насилии слегка согнут; 3) в суставе происходит форсированное вращение.

Разрыв  внутреннего мениска. Чаще всего встречается типичное, продольное повреждение, при котором отрывается средняя часть мениска, а концы, передний и задний, остаются неповрежденными; называют его разрывом по типу «ручки лейки». Поперечные разрывы переднего или заднего рога также довольно часты. Поперечные разрывы в центре мениска, под внутренней боковой связкой, встречаются реже.

Часть мениска, оторванная при повреждении, может  сместиться и занять в суставе  неправильное положение, ущемившись между  суставными поверхностями большой  берцовой и бедренной костей. Ущемление  блокирует сустав в вынужденном положении, согнутом. Отрыв и ущемление переднего рога внутреннего мениска блокируют коленный сустав так, что конечные 30° разгибания делаются невозможными, ущемление при разрыве по типу «ручки лейки» ограничивает последние 10—15° разгибания. Блокада сустава при ущемлении разорванного мениска не ограничивает сгибания коленного сустава. Оторванный задний рог очень редко блокирует коленный сустав.

Блокада сустава  бывает обычно временной; разблокирование  восстанавливает все движения в  суставе. Разрывы переднего рога и по типу «ручки лейки» протекают нередко с рецидивирующими блокадами, возникающими при ротации голени, т. е. при том же механизме, при котором наступил разрыв. Иногда колено «выскакивает», по словам больного, без известной причины при ходьбе по ровной поверхности и даже в постели, во сне. Смещение оторванного заднего рога вызывает у больного иногда ощущение «подгибания» коленного сустава.

Разрыв мениска  сопровождается выпотом в коленном суставе, который появляется через  несколько часов после повреждения; он обусловлен сопутствующим повреждением синовиальной оболочки сустава. Последующие рецидивы атак блокады и «подгибания» также протекают с выпотом в суставе; чем чаще происходят блокады и «подгибания», тем меньше последующая транссудация в суставе. Может наступить такое состояние, когда после привычной блокады выпот уже не определяется.

В коленном суставе мениски выполняют следующие функции:

Стабилизация - вместе со связками и мышцами мениски обеспечивают стабильность коленного сустава, препятствуя появлению избыточных движений

Уменьшение трения - располагаясь между суставными поверхностями костей, мениски снижают трение в суставе

Амортизация - уменьшают ударные нагрузки на хрящ, покрывающий суставные поверхности костей. Таким образом, мениски предупреждают преждевременное изнашивание хряща, что имеет большое значение в профилактике развития посттравматического остеоартроза (разрушения суставного хряща).

Полный застарелый разрыв лишен тяжелых симптомов острого периода и больной жалуется лишь на неустойчивость коленного сустава. Особенно неустойчив сустав при опускании с лестницы или ходьбе по неровной поверхности. Иногда появляется внезапное подгибание колена; оно может быть легким случайным или настолько мучительным, что больной избегает ходить по неровной поверхности, а занятия спортом невозможны. Тяжелые подгибания протекают с продолжительными болями и выпотом. Для диагноза патогномоничен симптом «выдвижного ящика».

                                                Синовит

Синовиты обусловленны воспалением синовиальной оболочки, ограниченным ее пределами и скоплением выпота в выстилаемой ею полости (в синовиальной сумке, влагалище  сухожилий, суставной полости). Наиболее часто поражаются суставы — коленный, локтевой, луче-запястный, голеностопный. Синовит развивается преимущественно в одном суставе, реже одновременно в нескольких суставах (например при полиартрите).

Причины возникновения  синовитов многообразны. Их разделяют на две большие группы - инфекционные и асептические . Среди асептических синовитов преобладают травматические, затем аллергические, неврогенные, возникшие в результате эндокринных нарушений, и др. Причиной инфекционных синовитов могут быть патогенные микроорганизмы, вызывающие неспецифические (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.) и специфические (туберкулезные микобактерии и др.) воспалительные процессы в синовиальной оболочке, куда они попадают из окружающей среды через раны контактным, гематогенным или лимфогенным путем из инфекционных очагов внутри организма.   
 

По характеру  выпота синовиты делятся на серозные, серозно-фибриноидные (слипчивые), геморрагические  и гнойные. По клиническому течению  выделяют следующие синовиты: острые и хронические.  

Травматический  синовит   
 

Травматические  синовиты, которые встречаются чаще всего, являются реакцией на какое-либо внутрисуставное повреждение. Как  правило, травматический синовит возникает  в результате значительного разрушения тканей. Синовиальная оболочка реагирует образованием выпота в сустав. Синовит может возникнуть без видимой травмы, как результат раздражения синовиальной оболочки перемещающимся суставным телом, оторванным мениском, поврежденным суставным хрящом или вследствие нестабильности сустава из-за недостаточности связочного аппарата или статических деформаций.   

Острый  травматический синовит

При остром травматическом синовите в отличие от гемартроза, объем сустава увеличивается  в течение нескольких часов или  суток. Для него характерны изменение формы сустава, сглаженность контуров, повышение температуры, болезненностью при пальпации , появлением в суставной полости выпота, который особенно хорошо выявляется в коленном суставе баллотированием надколенника. Движения в суставе болезненны, ограничены . Отмечается слабость, недомогание, умеренное повышение температуры тела, ускорение РОЭ.

Хронический синовит

Хронические, чисто  серозные формы травматического  синовита встречаются сравнительно редко. В начальном периоде хронического серозного синовита клинические  проявления выражены слабо. Больные  жалуются на быструю утомляемость, усталость при ходьбе, незначительное ограничение движений в больном суставе, наличие ноющих болей. В суставной полости скапливается обильный выпот, развивается так называемая водянка сустава (гидрартроз), при длительном существовании которой происходит растяжение связок сустава, что вследствие приводит к его разболтанности, подвывиху и даже вывиху.

При хронических  формах синовита нарастание патологических изменений и клинических проявлений болезни вызвано не столько продолжительностью воспалительного процесса, сколько  нарушением крово- и лимфообращения в капсуле сустава в результате ее фиброзного перерождения.

Таким образом, в клинической картине хронического посттравматического синовита следует  выделять доминирующие симптомы: выпот  в полость сустава, боль, интенсивность  которой зависит от характера травмы и количества выпота; инфильтрация и индурация капсулы сустава; нарушение функции конечности, ее нервно-мышечного аппарата и кровоснабжения с учетом активности воспалительного процесса в суставе; вторично возникающая неполноценность капсульно-связочного аппарата и связанная с ней нестабильность коленного сустава. Все указанные симптомы, как правило, обусловлены определенным патологическим субстратом, который является пусковым механизмом и в дальнейшем — хроническим раздражителем синовиальной оболочки.

Наиболее  часто выполняемыми артроскопическими  операциями на коленном суставе являются резекция мениска, сшивание мениска  и Артроскопия заключается во введении фиброоптического световода  толщиной примерно с карандаш в сустав через разрез длиной примерно 0,5 см. Для растяжения полости сустава и возможности осмотра его внутреннего содержимого во время артроскопии в сустав под давлением вводится стерильный физиологический раствор. Затем при помощи миниатюрных инструментов исследуются внутренние структуры сустава, а при наличии разрыва мениска проводится удаление (резекция) его оторванной части.

 Для  выполнения операции пациент  госпитализируется всего на один день. Уже через 48 часов после артроскопической резекции мениска большинство пациентов может передвигаться без помощи костылей. При артроскопических операциях происходит минимальное повреждение мышц, связок, суставной капсулы, поэтому болевой синдром в послеоперационном периоде выражен умеренно.  
 
 

                                                            Лечение 

С целью устранения блокады коленного сустава его  пунктируют с наружной стороны верхнего заворота, удаляют кровь, вводят 20—30 мл 1% раствора новокаина. Затем больного усаживают на край стола со свешенными ногами (возможно и другое положение, например лежа на кушетке), ногу сгибают в коленном суставе под углом 90°. Голень максимально отводят, поворачивают внутрь и, осуществляя вытяжение, разгибают. В той же последовательности устраняют блокаду внутреннего мениска. Если ущемлен наружный мениск, то для его вправления голень приводят, поворачивают кнаружи и затем разгибают.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий  и повторяющихся блокадах проводят операцию — менискэктомию. Все более широкое распространение получает так называемая артроскопическая менискэктомия (разновидность хирургической артроскопии). При трансхондральных и лоскутных повреждениях М.с. выполняют частичную (парциальную) менискэктомию, при более сложных разрывах — субтотальную. При свежих паракапсулярных повреждениях накладывают шов мениска под контролем артроскопа.

В послеоперационном  периоде восстановление подвижности  в суставе начинают на следующий  день (после менискэктомии) или через 3—5 нед. (после шва мениска и гипсовой иммобилизации). Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление движений в суставе, укрепление мышц, ликвидацию синовита. В первые несколько дней пассивные движения производят с помощью специальной шины с изменяющимся углом сгибания в суставе, затем назначают ЛФК для укрепления четырехглавой мышцы бедра и массаж. Проблемы с восстановлением движений обычно возникают после гипсовой иммобилизации и при осложненном течении послеоперационного периода. Эффективны также занятия в бассейне, подводный массаж. Из физиотерапевтических процедур применяют УВЧ, электростимуляцию мышц бедра; при синовитах — фонофорез гидрокортизона, компрессы с димексидом и др. При упорных, не поддающихся лечению синовитах внутрисуставно вводят 1—1,5 мл гидрокортизона в сочетании с антибиотиком широкого спектра действия. Трудоспособность после менискэктомии восстанавливается через 4—6 нед. Сроки восстановления функции сустава и трудоспособности, в т. ч. спортивной, после артроскопических операций значительно сокращаются.  
 

 Лечение больных с травматическим синовитом должно быть комплексным. В первую очередь устраняют нарушенные анатомические взаимоотношения и затем корректируют метаболические сдвиги в суставе. Вопрос о консервативном или оперативном лечении в каждом отдельном случае необходимо решать индивидуально в зависимости от тяжести повреждения, характера вторичных внутрисуставных изменений и других причин. При показаниях операцию надо рассматривать как I этап лечения, за которым должны следовать полноценный курс медикаментозной коррекции метаболических нарушений внутренней среды сустава, а также полноценное, эффективное восстановительное лечение.  

Из первичных  мероприятий при синовите показаны ранняя пункция сустава с эвакуацией синовии и иммобилизация сустава давящей повязкой или надколенником. В отдельных случаях требуется более жесткая стабилизация сустава шинами для покоя на 5—7 дней с применением в первые дни гипотермии (холод). Длительная иммобилизация без показаний нежелательна, так как могут возникнуть осложнения, к примеру тугоподвижность сустава.