Кишечный  иерсиниоз у детей

Инфекционное  заболевание, вызываемое Y.enterocolitica, с  фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся выраженным синдромом  интоксикации, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и возможностью вовлечения в патологический процесс различных органов и систем - кишечный иерсиниоз у детей.

Кишечный  иерсиниоз - исторические данные

Возбудитель кишечного  иерсиниоза впервые обнаружен в 1939 г. (США). В нашей стране Y. enterocolitica выделена М. А. Беловой и Г.В.Ющенко в 1968 г., позже описаны случаи заболеваний кишечным иерсинио-зом. Первые вспышки кишечного иерсиниоза в Европе зарегистрированы в 1962-1963 гг.

Кишечный  иерсиниоз - возбудитель  инфекции

Этиология. Возбудитель  заболевания Yersinia enterocolitica относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia. Это грамотрицательные палочки с закругленными концами длиной 1,8-2,7 мкм, шириной 0,7-0,9 мкм. Спор и капсул не образуют. Обладают перитрихиальными жгутиками. В отличие от Y. pseudotuberculosis, в мазках из бульонных культур цепочек не образуют. Окрашиваются всеми анилиновыми красителями. Кишечные иерсиний - факультативные аэробы. Оптимальная для роста рН среды 7,2-7,4, температура +22-25° С. Подвижны при +20-22° С. Подвижность более выражена, чем у Y. pseudotuberculosis. Растут как на обычных, так и обедненных питательных средах. По биохимическим свойствам различают 5 биоваров Y. enterocolitica. У человека чаще обнаруживают III и IV биовары, реже - II.

Y. enterocolitica имеют  соматический термостабильный (О), жгутиковый термолабильный (Н) антигены и антигены вирулентности в наружной мембране. По О-антигену различают 51 серовар Y. enterocolitica. Большинство штаммов, выделенных от людей, животных и из внешней среды, принадлежат к серовару 03, часть - 05, 027, 07, 08 и 09; единичные - другим 17 сероварам.

Все штаммы Y. enterocolitica имеют поверхностный антиген  энтеробактерий, общий с рядом  представителей семейства Enterobacteriaceae. Штаммы серовара 09 имеют антигенное родство с бруцеллами.

Энтеротоксигенность Y. enterocolitica связана с продукцией большого количества термостабильного энтеротоксина. Ин-вазивность и способность к внутриклеточному размножению особенно выражены у следующих сероваров Y.enterocolitica: 03, 05,027,09. Заболевания могут также вызывать серовары 08, 07, 06, 030 и др. Патогенный потенциал иерсиний детерминируется плазмидами вирулентности с молекулярной массой 42-48 МД. Кишечные иерсиний длительно сохраняются во внешней среде, хорошо переносят низкие температуры, чувствительны к действию дезинфицирующих средств и физических факторов (солнечный свет, кипячение и др.).

Кишечный  иерсиниоз у детей - источник инфекции

Эпидемиология. Источник инфекции - человек и животные, больные и носители. Среди животных чаще болеют свиньи, коровы, овцы, козы, реже - собаки, кошки.

Механизм передачи - фекально-оральный. Пути передачи: пищевой, водный, контактно-бытовой.

Восприимчивость: всеобщая.

Заболеваемость: преобладают спорадические случаи. Возможны вспышки кишечного иерсиниоза в организованных детских коллективах, семьях, стационарах.

Возрастная структура. Болеют дети всех возрастных групп, но чаще 3-5 лет. У детей первого года жизни заболевание регистрируется в единичных случаях.

Сезонность: отмечается подъем в весенний период (март-май).

Иммунитет типоспецифический.

Кишечный  иерсиниоз - заражение

Патогенез. Входные  ворота: возбудитель проникает в  макроорганизм энте-ральным путем. Патологический процесс развивается  в 2-х направлениях: местное воспаление в желудочно-кишечном тракте, а также воздействие микробов, токсинов и других продуктов жизнедеятельности иерсиний на различные органы и системы (при диссеминации возбудителя лимфогенным и гематогенным путями). Развивается синдром интоксикации с вовлечением ЦНС, вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем. У большинства больных возникает поражение желудка и кишечника (гастрит, гастроэнтерит, энтероколит). Происходит адгезия иерсиний к кишечному эпителию, его колонизация при минимальной инвазии или ее отсутствии. Местный воспалительный процесс может быть различной выраженности - от катарально-десквамативного до язвенно-некротического. Выделяемый иерсиниями термостабильный энтероток-син вызывает интенсивную энтеросорбцию жидкости в кишечнике и нарушение водно-электролитного баланса. Механизм его действия связан с активацией системы простагландинов и аденилатциклазы в эпителиальных клетках кишечника.

Инфекционный  процесс распространяется на регионарные  лимфатические узлы (особенно мезентериальные) - происходит их гиперплазия, возникают микроабсцессы. Возможны некрозы лимфатических узлов, прорыв брыжейки и развитие перитонита. В процесс может вовлекаться аппендикулярный отросток.

Некоторые серовары Y. enterocolitica (03, 09, 08 и др.), обладающие выраженными  инвазивными свойствами, вызывают генерализованную инфекцию. Из первичных очагов иерсиний попадают в кровь, затем - в печень, селезенку, головной мозг, почки, поджелудочную железу, легкие, кости, где образуются множественные микроабсцессы.

В развитии патологического  процесса участвуют иммунные комплексы, содержащие специфические антигены.

При тяжелых  формах кишечного иерсиниоза возникают  глубокие нарушения в системе  иммунитета: снижаются фагоцитарная активность нейтрофилов, общее количество лимфоцитов, популяции хелпер-индукторов и супрессор-цитотоксических клеток, В-лимфоцитов, отсутствуют пролиферативные процессы В-клеток.

Y. enterocolitica могут  вызывать аутоиммунные процессы. Этому, в частности, способствует  наличие антигена гистосов-местимости HLA В-27, сходного по строению с антигеном возбудителя. Возможно, с данным процессом связаны такие редкие проявления кишечного иерсиниоза, как сыпь, артралгии, артриты, миалгии, узловатая эритема, а также развитие затяжных и хронических форм болезни.

Классификация кишечного иерсиниоза аналогична классификации псевдотуберкулеза.

Клиническая картина. Типичные формы кишечного иерсиниоза характеризуются цикличностью течения  со сменой следующих периодов: инкубационного, начального, разгара и реконвалесценции. Ведущим синдромом является поражение желудочно-кишечного тракта, которое наблюдается у всех больных детей.

Инкубационный период составляет 3- 19 дней, чаще 5-7 дней.

Нагольный период продолжается 1- 5 дней, характеризуется  синдромом интоксикации, повышением температуры тела, умеренно выраженным полиморфизмом местных проявлений.

Период разгара. Заболевание, как правило, начинается остро. Симптомы начального периода  достигают максимального развития, появляются новые признаки поражения  различных органов и систем.

Синдром интоксикации. У больных кишечным иерсиниозом  выражен синдром интоксикации: головная боль, головокружение, недомогание, снижение аппетита.

Лихорадка. Температура  тела повышается до 38-39° С и выше. Длительность лихорадки около 1 недели, при генерализованных формах она более продолжительная.

Кишечный  иерсиниоз у детей - течение болезни

Синдром поражения  желудочно-кишечного тракта является основным, отмечается с первого дня  болезни, характеризуется наличием диареи. Стул жидкий, иногда зловонный, от 3 до 10-15 раз в сутки, часто с примесью слизи и зелени, редко - крови. Как правило, отмечаются тошнота и повторная рвота. В редких случаях рвота и диарея могут быть частыми и обильными, что приводит к развитию обезвоживания. В большинстве случаев у больных кишечным иерсиниозом наблюдается абдоминальный синдром: боли в животе, которые бывают умеренными или сильными, постоянными или схваткообразными, локализуются чаще в правой подвздошной или околопупочной областях. Они обусловлены мезентериальным лимфаденитом, терминальным илеитом или острым аппендицитом. Живот умеренно вздут, при его пальпации отмечаются болезненность и урчание по ходу кишечника, преимущественно в области слепой и подвздошной кишки.

Поражение печени проявляется гепатомегалией, в ряде случаев желтушным окрашиванием кожи, склер, потемнением мочи, умеренным повышением уровня трансаминаз и билирубина в сыворотке крови. Возможно развитие спленомегалии.

Синдром поражения  сердечно-сосудистой системы. У больных  кишечным иерсиниозом снижение артериального давления может сопровождаться развитием коллаптоидного состояния (слабость, головная боль, бледность кожи, цианоз слизистых оболочек, холодный липкий пот, частый малый пульс). Возможны приглушение сердечных тонов, систолический шум, иногда незначительные нарушения сердечного ритма, связанные с функциональными расстройствами сердечной мышцы. При электрокардиографическом обследовании часто выявляют синусовую брадикардию и синусовую аритмию, снижение вольтажа зубцов Р и Т, а также их деформацию. При кишечном иерсиниозе (особенно тяжелой форме) может развиться миокардит, обусловленный токсическим поражением сердечной мышцы.

Синдром поражения  суставов. У детей старшего возраста и взрослых в патологический процесс  часто вовлекаются суставы. В основном поражаются крупные суставы (плечевые, коленные, локтевые, голеностопные), реже - мелкие суставы кистей и стоп. Характерно поражение крестцово-подвздошного сочленения, суставов большого пальца стопы. Преимущественно возникают артралгии, реже - моно- или полиартриты. Могут развиваться тендосиновиты и тендопериоститы. У некоторых больных в остром периоде заболевания отмечаются миалгии.

Синдром поражения  моче-выделительной системы. Поражение  почек бывает чаще при среднетяжелых  и тяжелых формах кишечного иерсиниоза и проявляется протеинурией, цилиндрурией, лейкоцитурией, микрогематурией; возможно развитие пиелитов, пиелонефритов, гломерулонефритов.

Синдром поражения  нервной системы характеризуется, в основном, вегетативными расстройствами, появляющимися в остром периоде болезни и сохраняющимися длительное время.

Синдром экзантемы  при кишечном иерсиниозе обычно появляется на 2-6 день болезни; в отдельных случаях  заболевание начинается с сыпи. По морфологии, локализации, характеру обратного развития она сходна с высыпаниями при псевдотуберкулезе. Узловатая эритема отмечается преимущественно у детей старше 10 лет и взрослых и характеризуется теми же особенностями, что и при псевдотуберкулезе.

Отмечаются гиперемия  кожи лица и шеи, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив.

Период реконвалесценции обычно продолжается 1 мес. и более, длительное время сохраняются астения, слабость, быстрая утомляемость.

В зависимости  от выраженности ведущего синдрома выделяют клинические варианты (формы) кишечного иерсиниоза, аналогичные таковым при псевдотуберкулезе.

Кишечный  иерсиниоз - формы  заболевания

Атипичные формы. Стертая форма проявляется незначительно выраженным синдромом интоксикации и непродолжительными, слабо выраженными местными проявлениями. При бессимптомной форме клинические проявления отсутствуют. Атипичные формы диагностируются на основании эпидемиологических и лабораторных данных.

По тяжести  различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы кишечного иерсиниоза.

Легкая  форма. Симптомы интоксикации выражены слабо, температура тела не выше 38,5° С. Местные проявления кратковременные.

Среднетяжелая форма характеризуется выраженными симптомами интоксикации, температура тела повышается до 38,6-39,5° С. Местные изменения выражены значительно.

Тяжелая форма. Резко выражен синдром интоксикации, характерна гипертермия (температура тела выше 39,5° С). Выражены признаки поражения различных органов и систем.

Течение заболевания  чаще острое, но может быть затяжным и хроническим. Возможны неблагоприятные исходы - развитие хронических коллагенозов (склеродермия, узелковые периартерииты и др.), аутоиммунных заболеваний. Нередко отмечаются обострения и рецидивы; число рецидивов, их тяжесть и длительность бывают различными.

Осложнения. Специфические: перитонит, миокардит, уретрит, синдром  Рейтера, которые чаще возникают  на 2-3-й нед. болезни.

Особенности кишечного  иерсиниоза у детей раннего возраста. У детей первого года жизни  иерсиниоз встречается редко, что  обусловлено характером их питания. Чаще отмечают желудочно-кишечную форму (гастроэнтерит, гастроэнтероколит). Возможны гемодинамические расстройства, судороги, потеря сознания. В связи с выраженной рвотой и длительной диареей быстро развивается дегидратация.

Кишечный  иерсиниоз у детей - диагностика

Диагностика. Опорно-диагностические  признаки кишечного иерсиниоза:

характерный эпиданамнез;

острое начало болезни;

выраженная интоксикация;