Этапы сестренского процесса

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.

 

Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения  максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного  комфорта с учетом его культуры и  духовных ценностей.

 

В настоящее время  сестринский процесс является одним  из основных понятий современных  моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:

 

1 этап - Сестринское обследование

На этом этапе медицинская  сестра производит сбор данных о состоянии  здоровья пациента и заполняет сестринскую  карту стационарного пациента.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Дата и время начала курации:

Дата и время выписки:

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст, пол

Домашний адрес

Место работы (учебы)

Дата и время поступления  в клинику

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти.

Группа крови_____Резус-фактор_____

Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ (да, нет)

Диагноз клинический (врачебный):

 

ДАННЫЕ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Мнение пациента о  своем состоянии:_____________________

 

Ожидаемый результат:______________________________

 

Источник информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, другие источники (подчеркнуть).

 

Возможность пациента общаться: да, нет.

 

Речь: нормальная, отсутствует.

 

Слух: снижен________________отсутствует________________

 

 

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩЕЕ  ВРЕМЯ.

1.

 

2.

 

3.

 

4.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Когда началась:____________________

 

Как началась:______________________

 

Как протекала:______________________

 

Проводимые исследования:_______________________

 

Лечение и его эффективность:_______________________

 

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Условия, в которых  рос и развивался (бытовые)_______________

 

Условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда_______________

 

Перенесенные заболевания, операции, травмы_______________

 

Сексуальность (возраст, предохранение, проблемы)_______________

 

Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, количество крови, длительность, последняя  менструация, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза- возраст)_______________

 

Аллергологический анамнез:

 

непереносимость пищи_______________

непереносимость лекарств_______________

непереносимость бытовой  химии_______________

Особенности питания: (число  приемов пищи в день, предпочтения в еде)_______________

 

Курение: (если да, то сколько лет, сколько раз в день)

 

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.

 

Духовный статус: образ  жизни (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности)_______________

 

Социальный статус: (роль в семье, на работе, финансовое положение)_______________

 

Наследственность: (наличие  у кровных родственников следующих  заболеваний, подчеркнуть):

диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, заболевания  желудка, почек, печени, щитовидной железы

 

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней  тяжести.

 

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

 

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

 

Рост______вес______температура______

 

Состояние кожи и слизистых:

 

Цвет: (гиперемия, бледные, цианотичные, желтушные)

Влажность:

Отеки:

Дефекты:

Тургор:

Лимфоузлы (увеличение): да, нет.

 

Костно-мышечная система:

 

Деформация скелета: да, нет.

Деформация суставов: да, нет.

Атрофия мышц: да, нет.

Дыхательная система:

 

Характер дыхания________ЧДД_______

Одышка________Кашель________

Характер мокроты___________

Запах (специфический)___________

Сердечно-сосудистая система:

 

Пульс________ЧСС_______Дефицит пульса________

АД на правой руке________АД на левой руке________

Аускультация сердца___________

Желудочно-кишечный тракт:

 

Аппетит не изменен_____________

Съемные зубные протезы: да, нет.

Язык обложен: да, нет.

Рвота: да, нет.

Стул: оформлен, запор, понос, недержание.

Живот: обычной формы (да, нет)

Асцит (да, нет).

Болезненность при пальпации (да, нет).

Напряжен (да, нет).

Мочевыделительная система:

 

Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащенное.

Цвет мочи: обычный, изменен____________

Язык обложен: да, нет.

Эндокринная система:

 

Характеристика оволосения: мужской тип, женский тип.

Распределение подкожно-жировой  клетчатки:_____________

Признаки акромегалии: да, нет.

Гинекомастия: да, нет.

Нервная система:

 

Сон:_____________

Требуются снотворные: да, нет

Парезы, параличи: да, нет

Глазные рефлексы______________

Сухожильные рефлексы________________

Чувствительность сохранена, нарушена.

Половая(репродуктивная) система.

 

Молочные железы: размеры_____________ ассиметрия: да, нет.

Деформация: да, нет

Выделения из сосков: да, нет.

 

ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

(нарушенные подчеркнуть)

Дышать, есть, пить, выделять, двигать, поддерживать состояние, поддерживать температуру, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

 

Цель обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.

 

Данные обследования могут носить субъективный и объективный  характер.

 

Источниками субъективной информации являются:

 

сам пациент, который  излагает собственные предположения  о своем состоянии здоровья;

близкие и родственники пациента.

Источники объективной  информации:

 

физическое исследование пациента по органам и системам;

знакомство с медицинской  историей болезни.

 

Для общей оценки состояния  больного медицинская сестра должна определить следующие показатели:

 

общее состояние больного;

положение больного в  постели;

состояние сознания больного;

антропометрические  данные.

 

В процессе общения медсестры  с пациентом очень важно попытаться установить теплые, доверительные отношения, необходимые для сотрудничества в борьбе с заболеванием. Соблюдение некоторых правил общения с пациентом  позволит медсестре достичь конструктивного  стиля беседы и добиться расположения к себе со стороны пациента.

 

2 этап - Сестринская диагностика

Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе  которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная  самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и др.

Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательств со стороны сестры. Это симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях основанный на жалобах пациента.

Основными методами сестринской  диагностики являются наблюдение и  беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом  и его окружением. Медсестра рассматривает  не заболевание, а внешнюю реакцию  пациента на заболевание. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем.

Классифицировать сестринские  проблемы можно как физиологические, психологические и духовные, социальные.

 

Помимо этой классификации, все сестринские  проблемы делятся на:

существующие - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки);

потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют,  но могут появиться с течением времени (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).

Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны  пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских  вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.

К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного. 
Промежуточные приоритеты - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного. 
Вторичные приоритеты – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).

Критерии выбора приоритетов:

Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.

Наиболее тягостные  проблемы для пациента в настоящий  момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным  и главным сейчас. Например, пациент  с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными  болями, отеками, одышкой, может указать  именно на одышку как на свое главное  страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской  проблемой.

Проблемы, способные  привести к различным осложнениям  и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней  у неподвижного пациента.

Проблемы, решение которых  приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед  предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.

Следующей задачей второго  этапа сестринского процесса является формулировка сестринского диагноза  – определение реакции пациента на болезнь и свое состояние. 

В отличие от врачебного диагноза, направленного на выявление  конкретного заболевания или  сущности патологического процесса, сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня  по мере того, как изменяются реакции  организма на болезнь.

 

3 этап – Планирование

После обследования, установления диагноза и определения первичных  проблем пациента сестра формулирует  цели ухода, ожидаемые результаты и  сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые  необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного  ухода устранить все осложняющие  болезнь условия, чтобы она приняла  своё естественное течение.

 

Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются  цели и план ухода. Различают два  вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

 

Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).

 

Долгосрочные цели достигаются  за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов  заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.

 

Каждая цель включает 3 компонента:

 

действие;

критерии: дата, время, расстояние;

условие: с помощью  кого/чего-либо.

После формулировки целей  медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных  действий медсестры, необходимых для  достижения целей ухода.

 

Требования к постановке целей:

 

Цели должны быть реальными.

Необходимо устанавливать  конкретные сроки достижения каждой цели.

Цели сестринского ухода  должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

Формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

После формулирования целей  и составления плана ухода  медсестра обязана согласовать  действия с пациентом, заручиться его  поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.

 

4 этап - Реализация плана  ухода

Этот этап включает меры, которые принимает медицинская  сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.

 

Существует три категории  сестринского вмешательства: независимое, зависимое, взаимозависимое. Выбор  категории определяется нуждами пациентов.

 

Независимое– предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от др. специалистов (например, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса и т.д.).

 

Зависимое – выполняется  на основании письменных предписаний  врача и под его наблюдением (например, проведение инъекций, инструментальных и лабораторных исследований и т.д.).

 

Взаимозависимое – совместная деятельность медицинской сестры с врачом и др. специалистами  (например,  действия,  операционной медицинской сестры

, во время оперативных вмешательств).

 

Потребность пациента в  помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей.

 

Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода — при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т.д.