Эрозивный гастрит

Паспортная  часть

1.Ф.И.О.: лаврентьева о.с.

2. Возраст: 12 лет

3.Домашний адрес: Росси\

4. Детское учреждение: школа № 51, 9 класс

5. Кем направлена: Фельдшером по месту жительства

    

Anamnesis morbi

При поступлении  больная предъявляла жалобы на приступообразные боли ноющего и режущего характера в эпигастральной области. Пациентка не связывает усиление или уменьшение боли с приемами пищи. Так же пациентка жалуется на тошноту, приходящую чаще по утрам.

Пациентка больна 3 года. Со слов девочки боли появляются периодически (примерно 1 раз в 2 месяца), в больницу она не обращается, так как боли проходят при приеме но-шпы, альмагеля, гельцера. Начиная с 2007 года, пациентка каждый год осенью поступает в стационар. Последнее обострение в октябре 2009. В этот раз обострение началось 11.10.10, проявлялось утренней тошнотой, приступообразными ноющими и режущими болями в эпигастральной области. Боли были как до, так и после еды. При приеме альмагеля и но-шпы улучшения не было. Пациентка обратилась в фельдшерский пункт по месту жительства и 14.10.10 была госпитализирована в стационар. 

Anamnesis vitae

Девочка от первой беременности, первые роды. Беременность у матери протекала с токсикозом в  первой половине.  Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное.  Мать уходила в декретный отпуск. Роды срочные в 40 недель. Вес при рождении 3100 г, рост 51 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Закричала сразу. Приложена к груди сразу, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 5 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 5 сутки. Грудное вскармливание до 3 месяцев.

Держать голову девочка начала в 1 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес., сидеть начала в 6 мес. Пошла за ручку в 11 месяцев, самостоятельно пошла в 1 год 1 месяц. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес. Зубы начали прорезываться в 6 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца.

Прививка  БЦЖ была сделана в родильном  доме. Дома и в коллективе поведение активное, успеваемость в школе средняя. Из предметов больше нравится информатика. Занималась настольным теннисом, бальными танцами. Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый бронхит, ветрянка. Аллергических реакций нет. 

Семейный  анамнез

 Мать, Тачаева Анна Викторовна, 33 года. С отцом девочка не знакома, по словам матери, отец здоров. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Наследственность: у матери и младшей сестры хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит.

Генеалогическое дерево:

Генеалогический индекс (пиелонефрит)= 2/9=0,22

Генеалогический индекс (ХГД)=4/9= 0,44

Пациентка живет с мамой и младшей  сестрой в благоустроенной квартире. У девочки отдельная комната. По словам пациентки питание регулярное, в течение последних 2 недель – погрешность в диете.

Общее заключение по анамнезу: исходя из данных анамнеза у пациентки можно предположить хронический гастродуоденит в стадии обострения. 

Объективное исследование

Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, самочувствие хорошее, выражение глаз и лица весёлое, нарушений осанки и походки нет.

Сознание ясное, нервно-психическое развитие соответствует возрасту, настроение бодрое, на контакт идёт хорошо, с окружающими детьми дружелюбна. Косоглазие, нистагм не выявлены, зрачки не расширены, реакция их на свет содружественная. Менингеальные симптомы не выявлены, симптом Хвостека, Труссо, Люста отрицательные.

Кожа  розовая, чистая без патологических изменений. Следов расчесов нет.

При пальпации  кожа нормальной влажности, тургор и  эластичность кожи сохранены. Температура  кожи нормальная, местного повышения  температуры не обнаружено. Дермографизм красный, не разлитой, проявляется через  полминуты после нанесения штриха ручкой. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, влажные. В углах рта заеды. Цвет склер обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается. Волосы мягкие, негустые, светло-русые, концы не секутся, перхоти нет. Ногти овальной формы, продольной и поперечной исчерченности не выявлено. Сальные и потовые железы без изменений.

Подкожно-жировая  клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жировой складки: над бицепсом – 1см, над трицепсом – 2,5 см под лопаткой –1 см. При пальпации отеков, пастозности не обнаружено, тургор тканей сохранен.

Периферические  лимфатические узлы - затылочные, околоушные,  подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные,  подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются.   Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы в виде плотных эластичных образований овальной формы величиной с горошину, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила мышц достаточные. Окружность головы – 54 см, форма правильная, большой родничок не пальпируется. Соотношение мозгового и лицевого отдела 2:1 Глазные щели, носогубные складки, и ушные раковины симметричны. Переносица ровная. Грудная клетка конической формы, рахитические чётки, гаррисонова борозда не выявлены, эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно. Плечи, углы лопаток и треугольники талии симметричны. Искривления позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскости не выявлены. Осанка не нарушена. Движения в полном объёме.

Верхние конечности одинаковые по длине, симметричные, деформации отсутствуют, положение  свободное. Нижние конечности, одинаковые по длине, симметричные, деформации отсутствуют, положение свободное.

Соотношение плеч, предплечий, кистей - пропорциональное; бедра, голени, стопы также имеют  пропорциональное соотношение. Свод стопы  выражен умеренно.

Плечевые  суставы: форма правильная, одинаковой величины, кожа над суставами не изменена, мягкие ткани, окружающие сустав, не отечны.

Локтевые  суставы: форма правильная, одинаковой величины, кожа над суставами не изменена, мягкие ткани, окружающие сустав, не отечны, контуры сглажены за счет повышенного отложения подкожно-жировой клетчатки.

Бедренные суставы: форма правильная, одинаковой величины, кожа над суставами не изменена, мягкие ткани, окружающие сустав, не отечны.

Коленные  суставы: форма правильная, одинаковой величины, кожа над суставами не изменена, мягкие ткани, окружающие сустав, не отечны, контуры сглажены.

При пальпации  суставы безболезненны, не отечны, местного повышения температуры не отмечается, кожа над суставами не изменена. Движения активные и пассивные во всех суставах в полном объеме, безболезненны.

Антропометрия: Рост 160 см (4 коридор), вес 59,5 кг(5 коридор), окружность груди 88см (5 коридор),  окружность головы 54 см (4 коридор), окружность плеча 29 см, окружность бедра 55 см, окружность голени 38 см. Филиппинский тест положительный.

Заключение: степень физического развития средняя, развитие гармоничное, соматотип: макросом, биологический возраст соответствует паспортному.  

Органы  дыхания

Голос не изменен, кашля, мокроты не выявлено.

Дыхание  грудное, ЧДД 18 в мин, дыхание спокойное, глубокое, ритм регулярный, одышки нет. Грудная клетка нормальной формы (соотношение переднезаднего и бокового размеров примерно равно, выражены над- и подключичные ямки, эпигастральный угол приближен к прямому, направление ребер нисходящее, умеренно косое), обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации болезненности не выявлено, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится симметрично. 

Перкуссия: перкуторный звук ясный легочный.

Расположение  границ лёгких

 

Нижняя  граница лёгких

Экскурсия легочного края по средней подмышечной  линии 8 см.     Аускультация: Над всей поверхностью лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов, хрипов, шума трения плевры не выявлено. Симптомы бронхоаденита отрицательные. 

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб,  эпигастральная пульсация, расширение подкожных вен в прекардиальной области визуально не определяется.

Пульсации сонных артерий, набухание и пульсация ярёмных вен не выявлено.

Пульс на лучевых артериях 64 уд/мин, симметричный, ритмичный, достаточного наполнения и  напряжения. Пульс Квинке не выявлен.

Пальпация: верхушечный толчок в 5 межреберье, на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, невысокий, умеренной силы, площадь 1,5см, резистентный. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, симптомы систолического и диастолического дрожания в прекардиальной области не определяются.

Перкуссия:

     Аускультация: Ритм сердца правильный, ЧСС 64 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологичных шумов в сердце не выявлено. АД 110/70 мм.рт.ст. 

Пищеварительная система

Осмотр  полости рта: Слизистые оболочки бледно – розового цвета, язык обложен белым налётом, зубы бело-желтого цвета, санация  удовлетворительная.

Зубная  формула: