История болезни по эндокринологии

                                                           

 

      

                  МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ  РЕСПУБЛИКИ

                          КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ

                                                 МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

                                    

     Преподаватель:

     Куратор:  ст.5 курса Мамытова Б.

 

 

 

 

                      История болезни  

   

 

 

 

 

 

 

                              

 

 

                                                                          

                                                                     

 

                                                                     Бишкек  2012

 

 

                                Медицинская карта стационарного больного

Дата поступления: 5.02.13                                                                 

Побочные действия лекарств (непереносимости): популяция «А»

Паспортные данные:

Ф.И.О.: Ф

Пол: Ж

Возраст: 56 лет, дата рождения: 19 июля 1956года

Гражданство: Кыргызстан

Место жительства: Иссык-Кульская обл.,с. Бактуу-Долоноту

Должность: пенсионерка

Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет 2 типа.

Диагноз при поступлении:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, тяжелой степени, стадия компенсации.

Осложнения: Диабетическая ретинопатия, непролиферативный тип. Диабетическая нейропатия нижних конечностей.

                                                  Профессиональный маршрут

1979-1999гг. работала преподавателем  в ср.шк. села Бактуу-Долоноту

1999-2000гг.-не работала

2000-2006гг.-работала преподавателем в ср.шк. им.С.М. Кирова

С 2006г на пенсии по возрасту

 

                                                           Анамнез (Anamnesis)

Жалобы:

• периодически беспокоит жажда(выпивает более 2л в сутки),
• частое мочеиспускание(часто 6-8 раз в день большим объемом, за ночь 1-3 раза)
• кожный зуд,
• сухость кожи,
• онемение нижних конечностей,
• слабость,
• быструю утомляемость,
• головокружение.

                                           

                                                                              Anamnesis morbi

Пациентка узнала, что больна сахарным диабетом  в 2002 году, в возрасте 46 лет, когда во время профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня глюкозы в крови. Больная связывает свое состояние с перенесенным стрессом с утратой своих близких. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарный диабет 2 типа, назначен препарат, название которого больная не помнит. На момент установления диагноза больная отмечала постоянное ощущение жажды и учащение мочеиспускания. Проведено лечение в эндокринологическом отделении районной больницы. После выписки рекомендовано наблюдение участкового терапевта, контроль уровня глюкозы 1раз/месяц. Рекомендации не выполняла, лекарственные препараты принимала нерегулярно. Единожды в год проходила стационарное профилактическое лечение. За последние два года отмечает ухудшение состояния, ощущение ползания мурашек по ноге и частичное выпадение чувствительности нижних конечностей, а именно ниже голеностопного сустава, чрезмерная сухость кожи стоп. В настоящее время поступила планово на профилактическое лечение и коррекцию. 

 

                                                                              Anamnesis vitae

Родилась 19.07.1956 г., воспитывалась в  семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Вскармливание естественное. В семье росла  и воспитывалась  с сестрой. В детстве нечасто  болела простудными заболеваниями. Данных о других перенесенных в детстве  инфекциях, не получено.

Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения  полового развития не было. Менструации  установились с 13 лет, безболезненные, менопауза в 48 лет.  Травм, ранений, контузий не было. Перенесла операцию в возрасте  13-14 лет по поводу аппендицита.  Родов 3, один ребенок умер в раннем возрасте, число абортов не уточнено. Больная относится к социализированной  группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, живет в частном доме, хорошо проветриваемый, освещённость, влажность нормальная.  Питание регулярное, полноценное, невегетарианское. Одежда соответствует климато-погодным условиям и социальному статусу больной. 

  Пациентка имеет высшее специальное  образование, преподаватель в  старших классах. В настоящий  момент находится на пенсии  по возрасту. Работала в средней  школе имени С.М.Кирова. Режим  работы не приводил к нарушению  режима питания пациентки. Производственных  вредностей, травм не было.

  Наследственность отягощена. Родители умерли в старческом возрасте. Мама, сестра болели Сахарным диабетом. Мама умерла в возрасте 63 года, а сестра в 46 лет, со слов больной у них наблюдались декомпенсированные осложнения со стороны почек и сосудов. Дети здоровы. Информации  о состоянии здоровья других кровных родственников не имеет.

 Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощен.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатит  отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. В контакте с инфекционными больными не была, за пределы Кыргызстана в течение последних 3 лет не выезжала.

 

                                            Status praesens (состояние больного в настоящее время)

Общее состояние  удовлетворительное. Сознание ясное. Положение  активное. Выражение лица живое. Рост 175 см, вес 85 кг. ИМТ=28. Окружность талии-85см. Тип телосложения  нормостенический. Подвижность, походка - не изменены, развита правильно, пропорционально. Больная контактна, адекватна, охотно беседует. Сознание полное,  воспоминания смутные, память ухудшена. Выражение лица: обычное, живое. Кожа  бледная. На нижних конечностях мраморная, застойно-синюшная. Отмечается гиперкератоз, особенно выраженный в области подошв. Тургор кожи снижен, эластичность сохранена. Влажность умеренная. Патологических элементов не найдено. На передней брюшной стенке в правой подвздошной области определяется рубец от аппендэктомии.  Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено.  Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет.  Склеры нормальной окраски. Волосы пигментированы, чистые. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено, оволосение по женскому типу. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены – увеличены, искривлены, тёмно-жёлтого цвета.

Подкожная жировая клетчатка развита  умеренно, распределена неравномерно, с преобладанием в области  туловища.  Пастозности, отеков нет. Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус  и сила снижены, болезненности нет. Отмечается гипотрофия мышц межкостных промежутков стоп, голени. Других участков выраженной гипотонии, парезов и  параличей не обнаружено.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация безболезненная. Суставы не увеличены, ограничений  пассивных и активных движений нет, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии  и отечности близлежащих мягких тканей нет.

При исследовании лимфатических узлов  периферические лимфоузлы не пальпируются. При осмотре молочных желез патологических изменений не обнаружено.

Щитовидная железа не пальпируется. При осмотре изменения формы  шеи нет.

 

                                                        Sistema respiratorius(система дыхания)

Нос нормальной формы. Верхние дыхательные пути проходимы, патологического отделяемого нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный. Дыхание  ритмичное - 16 в минуту. Правая и левая  половины грудной клетки двигаются  синхронно. Вспомогательная мускулатура  в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная, голосовое  дрожание ощущается с одинаковой силой на симметричных участках. Хруста и крепитации нет. Болезненности  по ходу межрёберных промежутков  нет.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках отмечается легочный перкуторный звук одинаковый с обеих сторон, гамма звучности сохранена.

При сравнительной аускультации лёгких  при спокойном и форсированном  дыхании определяется везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких. Дополнительных дыхательных шумов  не выявлено. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.    

 

                                                          Sistema cardiovascularis (сердечно- сосудистая система)

При осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в не обнаружено. Ориентировочная пальпация области сердца безболезненна. Верхушечный толчок при осмотре и пальпации определяется в V межреберье, кнаружи от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой, шириной около 2 см, не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Симптома кошачьего мурлыканья нет.

  При перкуссии сердца граница  относительная сердечной тупости :

1. Правая – на 1.5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Верхняя – по верхнему краю III ребра.
3. Левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка --- 5 см.

При  аускультации  сердца при  спокойном  дыхании  и его задержке выслушиваются ослабленные тоны сердца, бархатного тембра, ритм  правильный, ЧСС=78уд./мин. Расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов не обнаружено. Определяется слабый, мягкий, короткий систолический  шум. Характер шума не изменяется при  перемене положения больной. Шума трения перикарда нет.

Извитости и видимой пульсации  области височных артерий, симптома пляски каротид, капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.  Сосудистых звездочек и “caput medusae” нет.   Венный пульс  не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичный, частота - 78 в минуту, дефицита пульса нет, пульс напряженный, твердый, полный равномерный по наполнению. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных артериях. На a.dorsalis pedis не пальпируется.

Артериальное давление – 120/70 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках.

                                    

                                                         Sistema digestivus- система пищеварения.

Углы рта расположены на одном  уровне, губы розовые, без высыпаний  и трещин. Отмечается частая сухость губ.Слизистая оболочка ротовой полости розовая, чистая, блестящая. Дёсны не изменены. Язык не увеличен, налёта нет. Небо, зев, без особенностей.  Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек.

Живот обычной формы. Жидкость в  брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на передней брюшной стенке не обнаружено. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, пигментаций во время исследования не обнаружено.

При ориентировочной пальпации  грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Болезненности нет. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Пальпация места проекции безболезненная.

При перкуссии печени по Курлову размеры составляют 11/10/9 см. При пальпации печени болезненности не выявлено, нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги. Желчный пузырь удален, имеется рубец после холецистэктомии.

                   

                                                       Sistema urogenitalis(мочеполовая система) 

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание не затруднено, самостоятельное, до 2л/сутки.

 

                                                    Sistema neurophychicus(нервно-психологическая система)

При осмотре наблюдается некоторая  ассиметрия лица, сглаженность     носогубной складки слева. Мимика лица слабоинтенсивная, малоподвижная. Речь, фонация не нарушена. Отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормально выражена. Отмечается снижение зрения. Координационные пробы уверенные. При обследовании в положении лёжа симптом натяжения (Ласега) положительный, особенно выражен справа. Других патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей.  Болевая и тактильная чувствительность снижена на кончиках нижних конечностей. В других областях не изменена.   Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.