История болезни: инфаркт миокарда

Для диф. диагностики сердечных  болей от болей в грудной клетке, сопровождающих другие заболевания, необходимо:

· провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки чтобы исключить: пневмонию с  вовлечением плевры, заболевания  плевры, повреждения ребер, заболевания  органов средостения.

· рентгенологическое исследование органов ЖКТ и эзофагогастродуоденоскопию для исключения спазма, разрыва пищевода, пищеводного рефлюкса, язвенной болезни  желудка.

Для дальнейшего уточнения  диагноза, оценки состояния больной  необходимо проводить следующие  лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, исследование биохимических  показателей крови. ЭКГ-динамика.

Болезнь Паркинсона (возникает  чаще всего после 50 лет) дифференцируется от эссенциального тремора, который  чаще наблюдается в молодом возрасте, от тремора при тиреотоксикозе (отсутствуют  другие клинические проявления: повышение  температуры, потливость, тахикардия, повышенный блеск глаз, раздражительность, одышка). Учитывая, что помимо появления  выраженного тремора рук у  больной в последние несколько  лет сильно изменилась осанка (значительная сутулость), походка (передвигается  мелкими шажками), имеется симптом  зубчатого колеса, можно исключить  старческий тремор и поставить диагноз  болезнь Паркинсона.

 

Лист врачебных назначений: стол № 10.

1. Sol. Glucosae 5% -- 200 ml + Actropidi 2 ЕД + Sol. Kalii chloridi 4% -- 20 ml – в/в 1 раз в  день ежедневно.

2. Sol. Magnesii sulfatis 25% -- 10 ml – в/в  1 раз в день, ежедневно.

3. Tab. Aspirini 0,5 – 1 раз в  день

4. Tab. Nitrosorbidi 10 mg, 20 mg – 4 раза  в день

5. Tab/ Corvitoli 100 mg – 2 раза  в день

6. Sol. Riboxini 2% -- 10 ml – в\в 1 раз в день.

 

Дневник больного.

10.10.02 Жалобы на плохой  сон, слабость, неприятные ощущения  в области затылка. Сообщила, что  вчера после капельницы с магнезией  был позыв на рвоту. Пульс  = ЧСС = 58. ЧДД = 17 в минуту. АД = 120 и 70. В легких выслушиваются  единичные сухие хрипы. Тоны  сердца приглушены, систолический  шум на верхушке. Стул был, мочеиспускание  без особенностей. Общее состояние  больной средней тяжести, на  фоне терапии магнезией отмечается  некоторое ухудшение самочувствия: слабость, бледность, выраженные  вегетативные реакции. Препарат  решено отменить.

Примечание: 8.10.02. 1415. Жалобы на головную боль, однократную рвоту, после которой наступило значительной облегчение. АД = 170 и 100, ЧСС 75, тоны ритмичные. Температура 37,7°.

1910. Введено Sol. Analgini 50% -- 2,0 ml – в/м,

Tab. Aspirini 0,5,

измерено АД – 130 и 70, пульс  – 70 ударов в минуту.

11.10.02. Жалобы на насморк,  боль в области гайморовых  пазух, густое отделяемое из  носа, заложенность в ушах. Со  стороны ССС отмечает улучшение,  хорошо спала ночью. Пульс = ЧСС = 56. ЧДД = 16. АД = 110 и 70. В легких  – единичные сухие хрипы. Стул  был, мочеиспускание – малое  количество, так как больная мало  пила. Отеков нет. Общее состояние  больной по-прежнему сохраняется  средней тяжести. Отмечаются бледность,  слабость, заложенность носа, покраснение  его крыльев, области проекции  гайморовых пазух, изменение тембра  голоса. Рекомендуется консультация  оториноларинголога.

12.10.02. Жалобы на насморк,  заложенность носа. Со стороны  ССС жалоб не предъявляет. Загрудинные  боли, неприятные ощущения в области  сердца, головы не беспокоили. Вечером  заснула быстро, спала крепко  и спокойно, с утра чувствует  себя отдохнувшей, бодрой. Пульс  = ЧСС = 62. ЧДД = 14. Голос сиплый. Тоны сердца приглушены, систолический  шум на верхушке. В легких при  аускультации – жесткое дыхание,  хрипов нет. Стула не было, мочеиспускание  обычное. Общее состояние больной  средней тяжести, наблюдается  тенденция к улучшению: меньшая  выраженность слабости и бледности,  больная более активна, подвижна, отмечает улучшение настроения.

 

ЭПИКРИЗ

*********** **** ********, 81 года, пенсионер.  Поступила в ГКБ № 9 2.10.02 с  жалобами на жгучие загрудинные  боли, впервые возникшие 26.09.02 после  значительной физической нагрузки. Боли сначала купировались нитроглицерином  через 30-40 минут после возникновения,  повторяясь несколько раз в  день. 2.10.02 боль стала особенно  сильной, продолжалась более 3 часов, не купировалась нитроглицерином,  иррадиировала в левую руку, плечо  и в нижнюю челюсть, сопровождалась  резчайшей слабостью.

Присоединились сильные  головные боли, головокружение, пелена, туман перед глазами, ощущение пульсации  сосудов в затылочной и височной областях, тошнота и позывы на рвоту. Все это вынудило больную обратиться в больницу. Страдает ГБ около 20 лет, ИБС – около 15 лет. 5-7 лет назад  стали появляться приступы пароксизмальной  тахикардии, которые купировались самостоятельно или после приема верапамила. В  анамнезе – несколько гипертонических  кризов за последние 10 лет (АД максимальное – 220 и 120). При поступлении больная  бледная, слегка заторможенная, АД 170 и 100 (дома перед госпитализацией, по словам больной, приняла адельфан), ЧСС 75. На момент первой курации – бледность, выраженный цианоз губ и стоп, резкое расширение границ сердца влево, систолический  шум на верхушке, проводящийся в  точку Боткина-Эрба. На ЭКГ от 26.09 и 2.10.02 отклонение ЭОС влево, склонность к брадикардии, очаговые изменения  в передне-перегородочной области, признаки гипертрофии левого желудочка, полная блокада правой ножки пучка  Гиса.

Общий анализ крови.

3.10.02. 4.10.02. 9.10.02

Hb 118 г/л 122 г/л 120 г/л

эритр. 3,8*1012/л 4,06*1012/л 4,0*1012/л

лейк. 6,4*109/л 5,0*109/л 4,2*109/л

СОЭ 6 5 5

Общий анализ мочи.

3.10.02. 9.10.02

Отн. плотность 1005 г/л 1011 г/л

Реакция: кислая кислая

Белок: нет нет

Эпителий: плоский, мало плоский, един. в п/зр.

Лейкоциты: един. в п/зр. 1-2

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 0,5*106/л

Биохимический анализ крови.

2.10.02. АСТ = 66,7 нмоль/л, АЛТ  = 75,1 нмоль/л

3.10.02. глюкоза = 4,6 ммоль/л  (3,3 – 5,5), мочевина = 4,1 ммоль/л (2,5 –  8,3), амилаза = 6,0 мг (2,2 – 7,0), АЛТ  = 55 нмоль/л (27,8 – 189), АСТ = 31 нмоль/л  (27,8 – 125), b-липопротеиды = 4,6 г/л (3,50 – 5,50), протромбин = 100 % (80 – 100), фибриноген = 2,6 г/л (2,0 – 5,0), гематокрит = 48 % (36 – 48), тромбиновое время = 16 сек  (15 – 18), АЧТВ = 57сек (40 – 55), билирубин  свободный = 8 мкмоль (5,0 – 20,50), этаноловый  тест = сл. +, УМРС = отр., протамин-сульф.  тест = отр.

На основании указанных  выше жалоб, анамнеза больной, данных объективного осмотра, дополнительных методов обследования поставлен диагноз: ИБС, ИМ передней стенки левого желудочка (26.09), подострый  период, коронарный атеросклероз. Блокада  правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. ХСН IIА, 3 ФК. Хр. дисциркуляторная энцефалопатия. Хр. гайморит в стадии обострения. Болезнь Паркинсона.

Согласно жалобам больной, клиническим проявлениям заболевания, данным объективного осмотра, дополнительных исследования, включая и лабораторные, не исключен перенесенный гипертонический  криз.

Учитывая быстрое купирование  боли в стационаре, снижение АД, значительное улучшение самочувствия больной  на 8-й день пребывания в больнице, нерезко выраженную недостаточность  кровообращения (Н IIА), рациональное питание  больной и старания вести (и до госпитализации) правильный образ жизни, принимая во внимание возраст больной  – 81 год – , невозможность полного  ограничения физических нагрузок (больная  живет одна), склонность к длительному  эмоциональному переживанию всех событий, ближайший прогноз, при условии  соблюдения способствующего выздоровлению режима, относительно благоприятный. Об отдаленном прогнозе речь вести пока трудно.

Проводимое больной лечение  включало купирование болевого приступа, снижение АД, а затем

1. Sol. Glucosae 5% -- 200 ml + Actropidi 2 ЕД + Sol. Kalii chloridi 4% -- 20 ml – в/в 1 раз в  день ежедневно.

2. Sol. Magnesii sulfatis 25% -- 10 ml – в/в  1 раз в день, ежедневно.

3. Tab. Aspirini 0,5 – 1 раз в  день

4. Tab. Nitrosorbidi 10 mg, 20 mg – 4 раза  в день

5. Tab/ Corvitoli 100 mg – 2 раза  в день

6. Sol. Riboxini 2% -- 10 ml – в\в 1 раз в день. Питание – стол  № 10.

За время нахождения в  больнице отмечается выраженная положительная  динамика: прекращение загрудинных  болей, неприятных ощущений в области  сердца, снижение АД, заметное уменьшение слабости: больная хорошо передвигается  по палате, коридорам больницы. Ухудшение  состояния больной наблюдалось  на 7-й день лечения (8.10.02), когда снова  повысилось АД до 170 и 100, пульс 75, появилась  головная боль, тошнота и рвота, после  которой больная почувствовала  значительной облегчение. Вечером АД 130 и 70, пульс 70, в 1910 внутримышечно введен р-р анальгина, дана таблетка аспирина. Ночь больная провела беспокойно, но утром чувствовала себя значительно  лучше. В последующие дни –  положительная динамика со стороны  ССС, но обострился (видимо, из-за плохого  отопления в палате) хр. гайморит.

Больной рекомендуется после  выписки из стационара максимально  возможное ограничение физических и эмоциональных нагрузок, умеренное  ограничение белков, жиров и углеводов  в условиях режима с ограниченной подвижностью. Ограничение приема поваренной соли до 4-5 г (при норме для здорового  организма 12-15г), жидкости до 1-1,2л, а  при отёках-0,8л. Рекомендуемые блюда: хлеб серый грубого помола, сухари. Супы крупяные, молочные, вегетарианские, борщи, нежирный мясной бульон 1 раз  в неделю. Нежирные сорта мяса, рыбы и птицы в отварном и запеченном виде. Овсяная и гречневая каши, пудинги, запеканки. Белковый омлет. Овощные  винегреты и салаты (кроме щавеля и грибов). Фрукты, ягоды, соки. Жиров  в сутки до 50г, из них 50% растительных. Сахара до 40 г в день. Некрепкий  чай. Ограничивают: крепкий чай, кофе, какао, редьку, редис, чеснок, репчатый лук, бобовые. Запрещаются: жирные блюда  из мяса, рыбы, сдобное тесто, мозги, почки, печень, ливерная колбаса, соленые  закуски, консервы, алкоголь, икра. Рекомендуется  регулярный прием антигипертензивных средств (гр. ингибиторов АПФ, например, эналаприл по 0,01 г 1 раз в день), антиангинальных (нитраты, например, изосорбид  мононитрат по 20 мг 3 раза в день, нитроглицерин  под язык при болевом приступе), антиагреганты (аспирин ежедневно  по 150 мг – лучше разжевать). Учитывая пожилой возраст больной, наличие  полной блокады правой ножки пучка  Гиса, проведенный в стационаре курс лечения b-блокаторами, дома принимать b-блокаторы, а также блокаторы  медленных кальциевых каналов не рекомендуются. Принимая во внимание, что больной 81 год, следует осторожно  использовать (если использовать) препараты, способные вызвать ортостатическую  гипотензию (метилдопа, празозин, лабеталол), а также препараты центрального действия (клонидин, метилдопа, резерпин), лечение которыми может привести к таким осложнениям как депрессия  или псевдодеменция. Учитывая эмоциональную лабильность больной, можно рекомендовать прием легких седативных средств (например, валериану, настойку пустырника).