Инфекциялық-токсикалық шок

Инфекция-токсикалық шок

 

Инфекциялық-токсикалық шок (ИТШ) – қан айналымының жедел жетіспеуі (жедел циркуляциялық жетіспеушілік) және онымен байланысты  ауыр метаболизмдік бұзылыстар мен полиорганды патология . Ол массивті бактериямен жүретін (менингококцемия, іш сүзегі, лептоспироз, т.б. ) бактериальды  инфекцияларда көрінеді, бірақ  ауыр тұмауда, геморрагиялық қызбада, риккетсиозда, стафилококкты инфекцияларда дамуы мүмкін. Оның себебі кейбір қарапайымдылар (маляриялық плазмодиялар) және саңырауқұлақтар табылуы мүмкін.

       Клиникалық  көрінісі: Шоктың бастапқы фазасында (І дәрежесі) артериальды гипотензия болмауы мүмкін. Тән белгілер өте айқын интоксикация, миалгия, белгілі орны жоқ іштегі ауырсынулар, бастың ауырсынуы, қажу, үрей сезімі немесе керісінше, қозу, тахикардия, пульстін қысымның төмендеуі, уайымдау. Микроциркуляция бұзылуының ең айқын  көрінісі  зәр шығару жиілігінің  төмендеуі (ересек адамдарда 25 мл/сағ төмен ). Шоктық индекс 0,7-1,0 дейін көтеріледі.

 Шоктың айқын фазасы (ІІ дәрежесі). Клиникалық белгілері айқын  циркулярлы  жетіспеушілігімен көрінеді. Артериальды  қысымның күрт төмендеуі (жоғарғы деңгейі 11,9 кПа немесе 90 мм. сын. бағ. төмен жиі 100 соққы минутынан  жоғары) бірақ әлсіз толымды пульспен шоктың индекс 1,0-1,4. Терісі суық, бозғылт, ылғалды, акроцианоз. Тыныс алу жиілеуі. Тежелу және апатия күшееді.

 Шоктың  декомпенсация фазасында (ІІІ дәрежесі ) артериальды қысым одан ары төмендеп, тахикардия жоғарлайды. Шоктық индекс  1,5 және одан жоғары көтеріледі. Полиорганды жетіспеушілік белгілері (ентігу, олигоанурия, кейде сарғаю) қосылады, жалпы цианоз жоғарлайды. Қанда – декомпенсирленген  метаболикалық ацидоз, лактатуидемия, гипоксемия .

Шоктың кеш  сатысында ( IV дәреже ) дене температурасы субнормальды деңгейге дейін төмендейді ), терісі суық, топырақ түсті, буын маңайында кейін бүкіл денесінде цианозды дақтар пайда болады. «Дақ» симптомы айқын. Шоктық индекс -1,5 жоғары. Анурия, жедел паренхиматозды, тыныстық жетіспеушілік, жіп тәрізді пульс, қайталанып қан кетулер болуы мүмкін, дефекация. Сомноленция, кейін сопорға және комаға өтеді. Полиорганды  жетіспеушілік қайтымсыз  сипатқа ие. ИТШ кезінде  негізгі  терапевтикалық  шаралардың  мақсаты микроциркуляцияны қалпына келтіру  және тамыр ішілік қанның  шашыранды ұйюын тоқтату. Оол үшін  бір уақытта  инфузионды  терапияны және көк тамыр  ішіне фармакологиялық препараттарды енгізу:

Жедел көмек 

1. инфузионды заттарға кристаллоидты және коллоидты ертінділер қолданамыз. Басында 0,9 % натрий хлорид ертіндісін қолданамыз, кейін – лактасоль, энергетикалық  полиионды ертінділер 1500 мл көлеміне дейін инсулинмен бірге. Оларды  коллоидты ертінділермен (альбумин, реополиглюкин) алмастырып отырамыз. Инфузионды ертінділер үздіксіз тамшылатып енгізгенде жалпы көлемі 4000-6000 мл дейін, коллоидты ертінділер1200-1500 мл-ден аспау керек, соның ішінде синтетикалық ертінділер 800-1000 мл. Енгізген инфузионды ертінділердің жылдамдығын және көлемін төмендеу белгісі болып орталық венозды қысымның жоғарлауы (140 мл-ден жоғары ) және ануриялық сақталуы.
2. метаболикалық  ацидозды төмендету мақсатында 300-400 мл 5 % натрий гидрокарбонатты енгізу керек.
3. емнің басында 90-120 мг преднизолонды бір рет енгіземіз. Шоктың ІІІ – IV дәрежесінде, көк тамыр ішіне енгізген  инфузионды емнің оң гемодинамикасы болмағандықтан қайтадан әрбір 15-20 мин. сайын  60-90 мг преднизолон енгізеді.
4. гемодинамикасын  тұрақтану мақсатында, сонын ішінде бүйректің қайналымының қалпына келтіру  үшін ақырындап допаминді енгіземіз (50 мг допаминді 5% 250 мг глюкоза ерітіндісінде 18-20 рет мин. жылдам тамшылатып).

5. микроциркуляцияның  коррекциясын, организмнің спецификалық  емес резистентілігін көтеру  үшін, қанның реологиялық қасиетін  және гемостазды қалпына келтіру  үшін тренталды енгіземіз (пентоксифиллин)

6. массивті инфузионды  терапияны жүрек гликозидтерімен, комплексті витаминдермен, әсіресе аскорбин қышқылымен электролидті балансты коррекциясымен бірге қосып береміз.

7. науқасты ИТШ –дан  шығару үшін фармакологиялық  заттар ішінде басты орында  гепарин тұр, интенсивті терапияны   содан бастауы керек, әсіресе шоктың бастапқы дәрежесінде. Қанның шашыранды ұюы басым болғанда оны көк тамыр ішіне, басында 1 рет, кейін тамшылатып -5 бірліктен, қан ұюы уақыты бақылауында (18 лит . жоғары емес) ИТШ–ң ІІІ – IV дәрежесінде  фибринолизин ингибиторларлы – протеинозаларды (контрикал 20000 бірлік немесе т.б.) гепаринмен бірге енгізген жөн.

8. жоғары аталған терапевтикалық  шараларды мұрын, жұтқыншақ катетер  арқылы  тұрақты ингаляцияны жүргіземіз, жақсы ылғандандырған оттегі 5 л/мин  жылдамдықпен беріледі.

9. науқастың функциональды жағдайы аяқтары 15 ˚ дейін көтерілуі керек .

10. диурезді бақылау  үшін қуықты үнемі катетеризациясын  жүргізу тиіс. 1 минутта 0,5-1,0 мл  дейін зәр шықса бұл паренхиматозды  ағзалардың адекватты перфузиясын  және  терапевтикалық шаралардың әсерінің негізгі көрсеткіші болып табылады .

     Адреномиметиктерді (адреналин, мезатон) қолдануы  жоғары аталған  шаралардың  әсері  болмағанда қолданылады.  Гемодинамикасы  тұрақтағанда экстаркорпоральды  детоксикация,  ГБО әдістері қолдануы  мүмкін. Науқасты  ИТШ-дан шығарғаннан кейін  ары қарай тыныс («шоктық өкпе»), бүйректік («шоктық бүйрек»), бауырлық жетіспеушілікті болдырмау үшін қарқынды терапияны жалғастыру керек.

 

 

 

 

 

 

 

Госпитализацияға  дейінгі сатыдағы  қан кетуді бағалау

(Горбашко А.И., 1983)

 

Лабораторлық және клиникалық белгілер		Қан кету деңгейі
		жеңіл	орташа	ауыр
Эритроциттер  саны	3,5 х1012/л төмен  емес		2,5-3,5х1012	2,5х1012/л аз
Нв, г/л	100 төмен емес		83 - 100	83 аз
Пульс соққы/мин	80 дейін		80-100	100 көп
АҚ сист.(мм.с.б)	110		100-90	90 аз
Гемотакрит	0,30 көп		0,25-0,30	0,25 аз
ГК жетіспеуі	20% дейін		20-30%	30%және көп

 

      ГК –  глобулярлы көлем, тең қатынас:ГК=(ҚАКхНt)/(100-Ht),

      ҚАК-қан айналым  көлемі, Нt-гематокрит.

Шұғыл көмек:

Госпитализацияға дейінгі  сатыда:

• Аштық, суықтық және тыныштық. Ішіне мұз немесе суық су құйылған бөтелке қойылады, тасымалдау носилкамен жүзеге асады, коллапс кезінде аяғын жоғары көтеру арқылы;
• Бір мезгілде жедел хирургиялық бөлімге тасымалдайды;
• Оксигенотерапия;
• Хлорлы кальции (глюканат) 10%-10 мл ерт.к/т;
• Аминдық капрон қышқылы 5% - 100 мл ерт.к/т;
• Викасол 1%-2-4 мл ерт.к/т.

Госитализация сатысында (бір мезгілде диагностикалық және терапиялық шаралар жүргізіледі):

• тік ішекті саусақпен тексеру, асқазан және ішек жолдарының шұғыл рентгеноскопиясы, шұғыл эндоскопиялық тексеру, қан кету деңгейін бағалау;
• асқазаннан қан кету кезінде тамақ ішпеу және суықта ішімен жатады - әр 10-15 мин, сайын Алмагель 1 ас қасықпен. Циметидин 200 мг к/т, сосын 200-400 мг тәулігіне 4 рет ішке, немесе Кыамател 20 мг-нан күніне 2 рет к/т, 5-10мл хлорлы натридің изотониялық ертіндісімен 2 мин. немесе 100мл- 5% Глюкоза ертіндісімен 15-30мин), сосын 20мг 2 рет тәулігіне ішке;
• инфузиондық трансфузиондық ем. Қанның 25% көп мөлшерде жағалтқан жағдайларда: Полиглюкин 1,5 л дейін инфузия жылдамдығы 100-150 мл/мин, Нативті плазма 200-400мл,  Альбумин 20% - 100мл ерт, Желатиноль 450 мл к/т. препараттар ағыммен енгізіледі қажет жағдйларда 2-3 рет. Қан айналым қалыптасқаннан кейін – қан жоғалтудың 30-40% көлемінде эритроцитарлы массаны Реополиглюкин немесе 5% Альбуминмен қосып қатынасы 1:1 енгіземіз. Қан құю қажет емес;
• Аминокапрон қышқылының 5%-200мл ерт. к/т, сосын 100 мл әр 3-4 сағат сайын, Викасол 2-3мл б/е, Дицинон 2-4мл б/е тәулігіне 3 рет.Фибриноген 1-2г хлолы натридің 250-500мл ертіндісімен, хлорлы кальцидің (глюканат) 10%-10мл ерт. к/т, Трасилол 25-50 000 Бірлік  к/т (Контрикал 30-40 000 Бірлік) тәулігіне екі рет.

Қан кетуді тоқтатудың эндоскопиялық әдісі:

1. қан кету аймақтарын суық сұйықтармен шаю(5% Аминокапрон қышқылымен, 10% Хлорлы кальцидің ертіндісімен, Адреналинмен Новокаин ертіндісімен);
2. жергілікті Тромбин (асқазанға алдын ала 5-10 минут бұрын 1-2г натрии гидрокарбонатын енгіземіз);
3. пленка түзетін препараттардың көмегімен жапсыру;
4. электрокоагуляция, лазерлі фотокоагуляция;

• өңештің варикозды кеңеюлері кезінде қосымша Питуитрин 20 Бірлік 200мл – 5% Глюкоза ертіндісі енгізіледі, қажет болса- 4 сағаттан кейін қайталау. Арнайы зондтпен веналардың компрессиясы(Блекмор) декомпрессиясыәр бір 5-6 сағат сайын. Склеротерапия Полидоканолмен (Этоксисклерол)0,5% ерт. порциямен 1мл парвазалды өңештің терминалды бөлігіне жалпы дозасы 40 мл. Процедураны қажет болған жағдайларда әр 5-7 күнде (1-4рет) қайталайды. Лазерлі коагуляция;

• профузды қан кетулер кезінде және консервативті емнің нәтижелігі болмаған кезде 24-48 сағат ішінде оперативті ем көрсетіледі.

Өкпеден қан кету, қан  түкіру

Белгілері:

• жөтел;
• жөтелмен бірге қанды қақырықтың бөлінуі(қан түкіру кезінде) немесе қышқылды реакциямен көпіршікті қызғылт қан(өкпеден қан кеткен кезде);
• қан кетудің жалпы белгілері( әлсіздік, бас айналу, ентігу, жүрек қағу, бозару, шөлдеу, құлақта шу, көрудің нашарлауы, суық тер, АҚ төмендеуі, әлсіз жиі пульс).

Шұғыл көмек:

• тыныштық, ортопноэ жағдайы, қатты сөйлемеу, ыстық тамақ  және сұйықтық ішпеу, банкалар және горчичниктер көрсетілмейді;
• күшті жөтелу кезінде – Кодеин(0,02) немесе Дионин(0,01). Жеңіл жөтел қауіпті емес, себебі ол тыныс жолдарын қаннан тазартып, аспирациялық пневмонияның дамуын алдын алады;
• инфузиондық-трансфузиондық және гемостатикалық ем;
• Питуитрин 10Бірлік к/т тамшылатып 200мл изотониялық ертіндімен;
• Гемофилия кезінде –250-500мл антигемофилді Плазмамен трансфузия  әрбір 6-8 сағат сайын;
• Верльгоф ауруы кезінде қалыпты гемостатикалық емге қосымша  - 100-150мл изотоникалық ертіндіге 10мг серотонинк/т тамшылатып енгіземіз;
• Геморрагиялық диатездермен Гудпасчер синдромы кезінде  - 60-90 мг Преднизолон немесе 100-200мг Гидрокортизон;
• Қан түкірудің себебі жүрек жетіспеушілігі кезінде;
• ӨАТЭ кезінде.

 

• Инфекциялық аурулар нәтижесінде пайда болатын ауыр жағдайлардың бірі болып табылады. Кеш диагностикалағанда өлім себебі болуы мүмкін.
• Шокты жиі дамытатан инфекциялық ауруларға менингококкцемия немесе менингококктық сепсис жатады.
• Шок басқа инфекциялық ауруларда жда дамуы мүмкін (бөртпелік тиф, грипп, сальмонеллез, дизентерия, сібір түйнемесі және т.б.).
• Шоктың 3 дәрежесін ажыратады: 
• 1 — компенсации;
• II — субкомпенсации;
• III —декомпенсации.
• Компенсирленген (I дәрежелі) шок сипатталады: жоғары қалтырау, қозғыштық, мазасыздық, психикалық бұзылыстар, ентігу және тахикардия, инфекциялық аурудың айқын симптомокомплексінде дене қызуының жоғарылауы.
• Симптомдар триадасын ажыратады (« шоктың продромы"): естің бұзылыстары, гипервентиляция, ағзада инфекция ошақтарының болуы.
• Субкомпенсирленген (II дәрежелі) шок сипатталады: тежегіштік, депрессия, терінің бозаруы, цианоз, тахикардия, олигурия, ацидоз,дене температуры төмендеуі.
• Компенсирленбеген (III дәрежелі) шок сипатталады: цианоз, гипотермия, анурия, естің бұзылыстары. Пульс жіп тәрізді,әлсіз анықталады, жүрек тондары тұйықталған, артериальді қысым төмен (50/0 мм рт. ст. немесе анықталмайды).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Әдебиеттер:

Негізгі:

1. Руководство по скорой медицинской помощи + CD/ под ред. Багненко С.Ф., Верткина А.Л., Мирошничеко А.Г. – М., 2008, 816 с.
2. Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь: руководство для врача. – М., 2007, 368 с.

Қосымша:

3. Руководство по скорой медицинской помощи. Ред. С.Ф.Багненко, А.Л.Верткин, А.Г.Мирошниченко, М.Ш.Хубутия. ГОЭТАР-медиа 2007. – 816с.
4. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. А.А.Баранов, А.И.Денисов, А.Г.Чучалин, ред. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 1584 с.
5. Сумин С.А. Неотложные состояния. – 6-ое издание. –М. – МИА. -2006. – 800 с.