ИБС: Мерцательная аритмия, постоянная, тахисистолическая форма, ХСН IIа(ФК 2)

     ГОУ СПО 

     «Барнаульский Базовый Медицинский  Колледж» 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     История болезни

     по 

     Терапии 
 

     Крутинин  Иван Федорович 77 лет 

     Диагноз: ИБС: Мерцательная аритмия, постоянная, тахисистолическая форма, ХСН IIа(ФК 2) 
 
 
 
 
 

Выполнил: Назаренко Д. А.

Проверил: Киндякова О. В.

Оценка: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Барнаул 2010

     Самостоятельная курация 

1. Паспортная  часть:

 Крутинин  Иван Федорович

77 лет

 Г.Барнаул. 

 находится  на пенсии в течении 17 лет

 поступил  в ГБ№6 22.11.2010г. по направлению врача 

2. Жалобы: на момент поступления больной предъявлял жалобы на одышку,

 возникающую  при незначительной нагрузке, слабость, сердцебиение, перебои в работе

 сердца, увеличение ЧСС до 140 ударов в  минуту. 

3. Anamnesis morbi:

 Первые симптомы  заболевания появились около  10 лет назад: при необычной физической

 нагрузки  появилось увеличение ЧСС до 140 ударов в минуту, ощущения сердцебиения,

 перебои в  работе сердца, слабость, после чего  больной обратился в поликлинику  по месту

 жительства, где были проведены следующие  обследования: ЭКГ, ЭХОкг, рентген

 грудной клетки, ОАК, ОАМ, и был выставлен  диагноз( ИБС: Мерцательная аритмия,

 тахисисталическая  форма; ХСН I ( ФК 1) ); после чего больному был назначен следующий препарат: Кардиомагнил(1т./1 р. день). Препарат, больной принимал не систематично, а только при ухудшении. После чего состояние больного нормализовалось.

Настоящее ухудшение  состоялось 21.11.2010 г., у больного, после  незначительной физической нагрузки, началось сердцебиение, перебои в работе сердца, увеличение ЧСС до 140 ударов  в минуту, слабость, после чего больной принял 1 таблетку Кардиомагнила и спустя небольшой промежуток времени состояние больного нармолизовалось. Это ухудшение больной связывает с незначительной физической нагрузкой( пылесосил комнату). На следующий день больной обратился в поликлинику по месту жительства, к наблюдающему его терапевту, было сделано ЭКГ, и больной был направлен в стационар.  

4. Anamnesis vitae:

 Место рождения  г. Барнаул. Заболеваний в детстве  не имел, были редкие случаи  ОРВИ. Рос и развивался соответственно своему возрасту, от сверстников в развитии не отставал, в школу пошел в 8 лет, закончил 8 классов, затем обучался в ПУ на токаря, после окончания устроился на завод РТИ токарем, на данный момент на пенсии. Служил  в армии в танковых войсках 3 года, в военных действиях не участвовал. Физические нагрузки переносил нормально. В возрасте 23 лет перенес операцию по поводу удаления аппендицита. Сведениями о родителях не располагает. Больной женат имеет 2 детей. Курит в течении 60 лет, около 13 сигарет в день, по праздникам употребляет алкоголь. Аллергических реакций не наблюдалось. Такие заболевания как tbs, гепатит и венерические заболевания отрицает.  

5. Status praesens communis:

 Состояние  удовлетворительное, положение в  постели активное, сознание ясное, поведение обычное, телосложение правильное, конституция: нормостеник, кожные покровы обычного цвета, влажность умеренная, тургор слабый, подкожно-жировая клетчатка умеренная, отеков нет.  

6. Объективное обследование органов дыхания:

 Форма грудной  клетки обычная, симметричная, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют одинаково, смешанный тип дыхания, дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует, ЧДД-20 в /мин., межреберные промежутки безболезненны, на симметричных участках легких, голосовое дрожание проводится одинаково, при перкуссии ясный-легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет.  

7. Объективное обследование ССС:

 При осмотре  области сердца и крупных сосудов  изменений не наблюдается, верхушечный толчок визуально не определяется, пальпаторно находится в 5м/р. на 1,5 см внутрь от с/к/л, разлитой. Пальпация пульса: ассиметричный, справа – слабого наполнения, слева – удовлетворительного; удовлетворительного напряжения, ЧСС 103 в/мин., аритмичный. Перкуссия: правая граница находится в 4м/р. справа на 1 см к наружи от правого края грудины; левая граница находится в 5м/р. слева на 2 см внутрь от с/к/л; верхняя граница находится в 3м/р. слева по около грудинной линии. Аускультация: тоны сердца ясные, шумов нет, аритмичные, ЧСС 103 в/мин. А/Д при осмотре 110/75 мм.рт.ст. Отеков нет. 

8. Объективное обследование органов пищеварения:

 Осмотр полости  рта: зубы сохранены, полость  рта соннированна, язык чистый, розовый,  влажный. Осмотр живота: живот  ладьевидной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, т.к. смешанный тип дыхания. Пальпация: живот мягкий, безболезненный, расхождения и напряжения мышц нет, пупочное кольцо не расширено, печень по с/к/л не выступает из под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-8-7. При аускультации слышны звуки кишечной перистальтики. Стул раз сутки. 

     IX. Осмотр органов мочеотделения:

 Симптом Пастернацкого  отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, мочеиспускание свободное, 5-6 раз в сутки. 
 
 

Диагноз: ИБС: Мерцательная аритмия, постоянная, тахисистолическая форма, ХСН IIа(ФК 2).  

Обоснование: На основании жалоб было выяснено, что  больного беспокоит одышка, возникающая при незначительной нагрузке, слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, увеличение ЧСС до 140 ударов в минуту. При сборе анамнеза болезни было выяснено, что у больного 10 лет назад был установлен диагноз( ИБС: Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, ХСН I(ФК 1). Пальпаторно: ассиметричность пульса и его аритмичность. Аускультативно: аритмичность тонов сердца. ЧСС – 103 в мин. 

Дополнительные  методы обследования:

-ЭКГ

-ЭХОкг

-рентген грудной  клетки

-ОАК

-ОАМ

-биохимический  анализ крови 
 

Лечение:

-диета №10(ограничение  соли, жидкости)

-ограничение  физической активности

-контроль диуреза 
 

 Rp: Tab. Acidi acetilcalicilici  0,25 №10

        D.

        S: по ¼ т. 1 р/день 

 Rp: Tab. Enapi  0,00025 №10

        D.

        S: по 1 т. 2 р/день 

Rp:   Tab. Amiodaroni 0,2 №60

        D.

        S: внутрь до еды в течении первой недели по 1 т. 3 р/день, в течении второй 2 р/день, затем 1 т. 1р/день. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Результаты  лабораторных и инструментальных исследований: 

Общий анализ крови:

Эритроциты 4,61 * 10/л

Лейкоциты 7,9 * 10/л

Гемоглобин 156г/л

СОЭ 6 мм/ч

Эозинофилы 1

Палочкоядерные 2

Сегментоядерные 69

Лимфоциты 22 

Биохимический анализ крови:

Холестерин 4,9 ммоль/л

АЛТ 45,6 ммоль/л

АСТ 44,1 ммоль/л

Креатинин 66 ммоль/л

Щелочная фосфаза 103,6 ммоль/л

Белок 76 г/л

Билирубин 14,4 ммоль/л 

Общий анализ мочи:

Цвет желтый

Прозрачная

Удельный вес 1021

Реакция кислая

Сахар отрицательный

Эпителий 0-1 в  п/з

Лейкоциты 0-1 в  п/з

Эритроциты 0-1 в  п/з

Цилиндры отрицательные

Слизь отрицательная

Бактерии отрицательные 

ЭКГ:

Мерцательная  аритмия: синусовый ритм, неправильный, мерцание предсердий, тахисистолическая форма, ЧСС – 98 уд/мин, частота сокращений желудочков 98, метаболические изменения миокарда. 
 
 
 

Из лабораторных методов исследования выяснено: в  биохимическом анализе крови  выявлено увеличение уровня ферментов АЛТ 45,6 ммоль/л и АСТ 44,1 ммоль/л, которые являются маркерами повреждения сердечной мышцы. 

Из инструментальных методов: ЭКГ: Мерцательная аритмия: синусовый ритм, неправильный, мерцание предсердий, тахисистолическая форма, ЧСС – 98 уд/мин, частота сокращений желудочков 98, метаболические изменения миокарда. 
 
 

Дневник наблюдения больного: 

23.11.2010г. : Состояние  удовлетворительное, положение в  постели активное, сознание ясное,  поведение обычное, кожные покровы  обычного цвета, влажность умеренная,  тургор слабый, отеков нет.  ЧСС – 105 уд/мин. ЧДД – 21 в/мин. А/Д - 100/75 мм.рт.ст.

Жалобы: сердцебиение, слабость, перебои в работе сердца, увеличение ЧСС до 120 уд/мин., незначительная одышка ( смешанного типа), после того как, больной сходит в курилку. 

24.11.2010г. : Состояние удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, поведение обычное, кожные покровы обычного цвета, влажность умеренная, тургор слабый, отеков нет.  ЧСС – 95 уд/мин. ЧДД – 19 в/мин. А/Д - 110/80 мм.рт.ст.

Жалобы: сердцебиение, слабость, перебои в работе сердца. 

25.11.2010г. : Состояние  удовлетворительное, положение в  постели активное, сознание ясное,  поведение обычное, кожные покровы  обычного цвета, влажность умеренная,  тургор слабый, отеков нет.  ЧСС – 94 уд/мин. ЧДД – 19 в/мин. А/Д - 105/70 мм.рт.ст.

Жалоб на момент осмотра, не предъявляет. 

26.11.2010г. : Состояние  удовлетворительное, положение в  постели активное, сознание ясное,  поведение обычное, кожные покровы  обычного цвета, влажность умеренная,  тургор слабый, отеков нет.  ЧСС – 98 уд/мин. ЧДД – 18 в/мин. А/Д - 115/80 мм.рт.ст.

Жалоб на момент осмотра, не предъявляет. 
 
 
 
 

Эпикриз: Крутинин Иван Федорович, находился на лечении в ТО, ГБ №6, с 22.11.10г. по 29.12.10г. За время лечения, больной отмечает улучшение состояния: отсутствие одышки, отсутствие ощущений сердцебиения и перебоев в работе сердца, снижение ЧСС до 95 уд/минуту. Получен удовлетворительный результат лечения, состояние больного стабильное, без отрицательной динамики. Необходимо дальнейшее наблюдение у участкового терапевта и кардиолога. Рекомендуется соблюдение диеты ( ограничение соли до 3-5 гр. в сутки и ограничение жидкости до 1-1,5 литра в сутки), продолжение лечения антиангинальными препаратами (¼ таблетка Аспирина 1 раз в день) и гипотензивными ( 1 таблетка Энапа 2 раза в день), а так же антиаритмическими препаратами (Амиодороном внутрь до еды в течении первой недели по 1 т. 3 р/день, в течении второй 2 р/день, затем 1 т. 1р/день).Ограничение физической активности. Избегать эмоциональных и физических перегрузок. А так же проходить ежегодную диспансеризацию.