ХВН. Варикозная болезнь нижних конечностей. СЕАР III
Автор: Пользователь скрыл имя, 06 Сентября 2011 в 19:53, история болезни
Описание работы
В течение 4-5 лет считает себя больной. Заболевание началось с "тянущих" болей в нижней левой конечности. Боли начинались без способствующих факторов. Предыдущих госпитализаций не было. К врачу не обращалась. Самостоятельно принимала местные венотонизирующие препараты (троксерутин, эскузан) -без эффекта. Компрессионный трикотаж не носила.
отсутствие
болезней почек и/или мочекаменной болезни.
X.КЛИНИЧЕСКИЙ
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Основное
заболевание. ХВН. Варикозная
болезнь нижних конечностей.
СЕАР III. Сопутствующие
заболевания. Гипертоническая
болезнь IIстепени.
Основной
диагноз поставлен на основании:
-жалоб больного:
пациент предъявлял жалобы на варикозное
расширение вен нижних конечностей, боли
в нижней левой конечности, появление
отеков нижних конечностей в вечернее
время;
-данных анамнеза:
наследственный фактор развития болезни,считает
себя больной в течение 4-5 лет, вела неактивный
образ жизни;
-данных осмотра-status
localis:
Правая нижняя
конечность:
Цвет кожи:
норм.
Наличие п/о
рубцов: нет
Пастозность
-есть; отек- есть
Варикозные
вены: тип смешанный, бассейн v.s. magna
- избыточная
масса тела (доказанный фактор риска варикозной
болезни среди женщин репродуктивного
и менопаузального возраста; увеличение
веса на 20% приводит к пятикратному увеличению
риска развития варикозной болезни вен
нижних конечностей)
-образ жизни
(длительные статические нагрузки и малая
двигательная активность, особенности
питания - дефицит растительных волокон,
необходимых для ремоделирования венозной
стенки);
-половая
принадлежность (дисгормональные состояния
и беременность, которая считается одним
из основных факторов риска развития варикозной
болезни)
Патогенез. Одной из основных причин
развития и прогрессирования варикозной
болезни является наличие патологического
вено-венозного рефлюкса, то есть ненормального
тока крови и системы глубоких в систему
поверхностных (подкожных) вен вследствие
врожденного или приобретенного дегенеративно-дистрофического
изменения клапанного аппарата вен и их
относительной или абсолютной недостаточности.
При этом избыточный объем крови (гиперволемия)
и повышенное давление (гипертензия) вызывают
трансформацию подкожной венозной сети
(расширение и патологическая извитость),
которая не приспособлена к подобным воздействиям
и не имеет прочных каркасных структур
в собственной стенке и окружающих тканях.
Выделяют два основных направления сброса
крови: вертикальный и горизонтальный
рефлюксы. При этом вертикальный рефлюкс
(патологическое движение крови сверху
вниз) может осуществляться по системе
большой подкожной, малой подкожной вен
и глубоких вен, а горизонтальный рефлюкс
(патологическое движение крови изнутри
кнаружи) осуществляется через систему
перфорантных вен.
Однако не во всех случаях варикозной
болезни на ранних стадиях удается выявить
наличие патогнетечиских механизмов,
то есть сброса крови в поверхностные
вены, в ряде ситуаций начальное сегментарное
расширение вен не получается ассоциировать
с каким-либо рефлюксом. В связи с этим
варикозную болезнь принято рассматривать
в рамках синдрома врожденной дисплазии
соединительной ткани, то есть наследственно
обусловленной неполноценности каркаса
венозной стенки, вследствие чего даже
обычные гидростатические нагрузки приводят
к расширению подкожных магистралей. Поэтому
даже после радикального лечения варикозная
болезнь может продолжать прогрессировать,
поражая все новые и новые вены, и все пациенты
с варикозом нуждаются в постоянном диспансерном
наблюдении.
XII.Дифференциальный
диагноз:
Клиническая
картина варикозной болезни нижних конечностей
весьма характерна, диагностические ошибки
при этом заболевании допускаются редко.
Вместе с тем иногда приходится проводить
дифференциальный диагноз с другими патологическими
процессами, чаще воспалительной природы,
локализующимися в коже и подкожной клетчатке.
Лимфангиит характеризуется появлением
ярко-красных полос направленных от первичного
очага (язвы, раны стопы, межпальцевые
трещины) к регионарным лимфатическим
узлам. Они обусловлены распространением
инфекционного воспалительного процесса
по лимфатическим сосудам, проекция которых
на нижних конечностях совпадает с проекцией
большой подкожной вены. Поставить правильный
диагноз позволяет наличие гнойного очага,
гипертермии (до 39—40 °С), озноба. Боли по
ходу поражённых лимфатических сосудов
обычно незначительные или даже отсутствуют.
Боль покоят кожный зуд и чувство жжения.
Плотный шнуровидный тяж, всегда пальпируемый
при варикотромбофлебит, в случаях лимфангиита
не определяется.
Отличить рожу помогает характерное начало,
сопровождающееся выраженными общими
симптомами: внезапным началом, ознобом,
резким и быстрым повышением температуры
до 39—40 °С, головной болью, общей слабостью,
нередко тошнотой, рвотой и даже помрачением
сознания. Признаки общей интоксикации
предшествуют локальным симптомам. В области
гиперемированного участка больной ощущает
чувство жара, напряжения. Столь яркие
общие проявления и местная реакция не
характерны для; варикотромбофлебита,
даже если имеется тромботическое поражение
конгломерата варикозных вен. Плотные
болезненные тяжи по ходу подкожных вен
при роже не определяются.
Аллергический дерматит возникает при
местном применении медикаментов в виде
электрофореза, присыпок, мазей, растворов,
а также контакте с химическими соединениями.
Он может развиться после укуса насекомого.
Основные жалобы при дерматите — выраженный
зуд и жжение. Боли в области воспаления
отсутствуют или незначительны. Шнуровидные
болезненные тяжи в зоне гиперемии при
дерматите не пальпируются.
XIII.ПЛАН
ЛЕЧЕНИЯ
Этиологическое лечение
варикозной болезни преследует определенные
цели:
-
устранить варикозную болезнь
-
предотвратить прогрессирование хронической
венозной недостаточности и развитие
ее тяжелых форм (трофические изменения
кожи, трофические венозные язвы);
-
устранить косметический дефект;
-
улучшить качество жизни.
1.
Лечение варикозного расширения вен консервативным
методом.
Лечение варикозного
расширения вен консервативным способом
подразумевает, прежде всего, применение
эластичного трикотажа (колготок, чулок,
гольф). Это один из самых действенных
методов консервативного лечения варикоза
и его профилактики. Ношение специального
трикотажа создает равномерное давление
и улучшает циркуляцию крови в нижних
конечностях, способствует нормализации
ее оттока. Специальный трикотаж в процессе
лечения создает внешний каркас, который
обеспечивает поддержку для слабых стенок
сосудов. Применение такого лечения варикозной
болезни помогает сдерживать развитие
болезни и избегать образования тромбов.
При постоянном применении компрессионного
трикотажа удается приостановить развитие
болезни, улучшить отток крови и снизить
нагрузку на венозные сосуды.
Трикотаж
для лечения варикозного расширения вен
ног делится на группы от I до IV в зависимости
от создаваемого давления. На маркировке
каждого изделия указано давление в мм.
рт ст, по значению которого и происходит
разделение на классы. Подобрать класс
изделия поможет врач, так как каждая стадия
заболевания требует применения определенного
вида трикотажа. Существуют также трикотажные
изделия для профилактики заболевания.
Их рекомендуется носить при беременности,
имеющейся наследственной предрасположенности
к развитию варикозной болезни, серьезных
физических нагрузках.
Медикаментозное
лечение варикозной болезни уменьшает
ее клинические проявления: судороги,
отеки, дискомфорт, боли в ногах. Такая
терапия хороша, как дополнительное средство
лечения варикозных вен, так как действует
обычно только на одно из звеньев развития
болезни. Применение этого метода лечения
помогает снизить только проявления заболевания,
но не влияет на саму причину болезни.
В современной медицине лечение варикозного
расширения вен с помощью медикаментозного
способа применяется в составе комплексной
терапии, как вспомогательное средство
при хирургическом лечении. Многие представленные
на рынке препараты чаще всего имеют низкую
эффективность применения, несмотря на
всю обоснованность их использования.
Причина этого – в низкой степени усвояемости
активных компонентов, входящих в данные
средства. Увеличение же дозировки приводит
к повышению риска появления побочных
эффектов и осложнений. Как уже говорилось,
подобные препараты действуют только
на одно звено в развитии болезни. Например,
венотоники повышают тонус стенок венозного
сосуда, трентал снижает агрегационную
активность тромбоцитов. А для более успешного
лечения варикозного расширения вен требуется
применение нескольких подобных средств.
В идеале препарат для эффективного лечения
варикозной болезни должен действовать
на как можно большее количество причин
развития заболевания, давать минимальное
количество осложнений и быстро усваиваться.
Препарат детралекс во многом отвечает
всем этим требованиям, он хорошо усваивается,
благодаря флавоноидной микроионизированной
фракции. Он повышает тонус венозных сосудов,
снимает внутрисосудные воспалительные
явления, улучшает лимфодренаж и микроциркулящию
крови. Эффективность препарата повышается
при использовании эластической компрессии.
2.
Лечение варикозного расширения вен хирургическим
методом
При операциях
используют методы местного обезболивания,
когда отключается только чувствительность
нижних конечностей. Среди хирургических
методов лечения нужно назвать следующие:
Лазерное
лечение варикозной болезни вен (лазерная
хирургия) предполагает облучение вены
лазером изнутри при помощи введенного
через небольшой прокол световода под
УЗИ контролем. Поверхность венозного
сосуда облучается лазерным лучом, что
приводит к его склеиванию. В дальнейшем
вена обесцвечивается и исчезает. Положительными
сторонами этого способа является то,
что нет необходимости делать разрез тканей.
Удаление
вен большого диаметра требует хирургического
вмешательства, проводимого под общим
наркозом. При этом методе лечения варикозной
болезни ног хирург делает несколько разрезов
мягких тканей и кожи, чтобы удалить поврежденную
вену.
Еще один
хирургический метод лечения варикозной
болезни ног – флебэктомия, используется
для удаления сосудов небольшого диаметра
под местной анестезией. При этом способе
лечения вен также производятся небольшие
разрезы на коже, через которые удаляются
поврежденные сосуды. Рубцы, образующиеся
после операции, почти незаметны.
Была проведена
05.04.2011 Операция
Комбинированная
флебэктомия справа.
Под СА в скарповском треугольнике справа
разрезом до 4см рассечены кожа и подкожная
клетчатка общий ствол большой подкожной
вены у устья. Вена диаметром 1см. Выделено
и перевязано 2 протока В дистальном направлении
введен зонд Бэкокка- до медиальной лодыжки,
вена удалена на зонде инвагинационным
способом. Из отдельного разреза на медиальной
лодыжке БПВ, легировано и отсечено 2 притока.
Из отдельных разрезов на голени и н/3 бедра
произведена диссекция не состоятельных
перфорантных вен, иссечение варикозных
узлов. Отдельными проколами легированы
и удалены варикозно расширенные протоки
БПВ. Послойное ушивание операционных
ран. Асептические повязки. Компрессионный
трикотаж.
3.
Безоперационные методы лечения варикозной
болезни. Склеротерапия и ЭВЛК.
Среди безоперационных
методов лечения варикозного расширения
вен хорошо зарекомендовал себя метод
склеротерапии – введения в поврежденный
сосуд специального раствора, который
приводит к исчезновению больной вены.
Метод хорошо зарекомендовал себя при
лечении варикозного расширения вен среднего
или мелкого размера. Введение склерозирующего
препарата приводит к полному исчезновению
пораженного сосуда.Этот метод малотравматичен
и не требует общего наркоза. Кроме того,
склеротерапия дает хороший лечебный,
а также косметический эффект. Операция
проводится в кабинете врача и не требует
нахождения в стационаре.
Еще одна
методика, излечивающая варикозное расширение
вен нижних конечностей, носит название
эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК).
Этот метод позволяет проводить лечение
амбулаторно, причем пациент может практически
сразу же приступать к привычной деятельности.
Через катетер
в сосуд вводится лазерный световод, по
всей длине сосуда создается обезболивающая
прослойка. При включении лазера световод
извлекается, а затем производится склеротерапия
FOAM-FORM. Мощность лазера и длительность
импульсов врач определяет индивидуально,
в зависимости от расположения вены и
ее состояния. Этот метод отличается от
традиционной склеротерапии тем, что склерозирующий
раствор находится в состоянии пены. Такой
способ лечения варикозного расширения
вен не требует помещения больного в стационар,
достаточно безопасен (проводится под
УЗИ контролем) и позволяет пациенту быстро
восстанавливаться после операции.
После проведения операции пациент должен
надеть компрессионный трикотаж на оперированную
ногу и походить в течение 30-60 минут, чтобы
избежать возникновения тромбов. Носить
компрессионное белье требуется постоянно
на протяжении 3-5 дней. Повторный осмотр
проводится через неделю, а далее на 1,
3,6 и 12 месяц после операции.
XIV.ЛЕЧЕНИЕ
Режим
палатный
Наблюдение
хирурга
Детролекс
– 1 таблетка 2 раза в день
Эластическая
компрессия нижних конечностей
XV.ДНЕВНИКИ
КУРАЦИИ
20.12.2010г.
Состояние
удовлетворительное. Жалоб новых не предъявляет.
Кожные покровы нормальной окраски. Дыхание
везикулярное, PS-76 уд. в мин. АД-120/70 мм.рт.ст.
21.12.2010г.
Состояние
удовлетворительное. Жалоб новых не предъявляет.
Кожные покровы нормальной окраски. Дыхание
везикулярное,PS-77 уд. в мин. АД-120/70 мм.рт.ст.
XVI.ЭТАПНЫЙ
ЭПИКРИЗ
Горлина
Елена Сергеевна, 64 года,
находилась на лечении
в хирургическом отделении
ГКБ № 13 с 4 апреля 2011года.
Клинический
диагноз: ХВН. Варикозная болезнь нижних
конечностей. СЕАР III.
Поступила
с жалобами на варикозное расширение вен,
боли и отечность нижних конечностей.
Были проведены
следующие исследования: клинический
анализ крови, клинический анализ мочи,
биохимический анализ крови, коагулограмма,
анализы крови на RW,ВИЧ, ЭКГ, УЗ- ангиосканирование.,
рентген органов грудной клетки, гликемический
профиль.
Проводилась
консервативная терапия:
-эластическая
компрессия нижних конечностей.
- Детролекс
– 1 таблетка 2 раза в день.
Состояние
при этапном осмотре улучшилось. Произведена
операция: комбинированная флебэктомия
на левой нижней конечности в бассейне
большой подкожной вены.
Литература
-Хирургические
болезни. Том 2. Под редакцией В.С.Савельева,
А.И.Кириенко. Москва,
«ГОЭТАР-Медиа» 2005год, -393с.