Хроническое обструктивное заболевание легких

Хроническое обструктивное  заболевание легких (ХОЗЛ) – болезнь, поддающаяся профилактике и лечению, характеризующаяся ограничением воздушного потока через дыхательные пути, которое не является полностью обратимым. Нарушение проходимости дыхательных путей, как правило, прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на воздействие вредных частичек или газов, прежде всего табакокурения. Кроме того, изменения в легких при ХОЗЛ сочетаются с системными эффектами.

 Согласно Глобальной  стратегии диагностики и лечения  хронического обструктивного заболевания легких (Global initiative for chronic obstructive lung disease – GOLD), ХОЗЛ является заболеванием, характеризующимся сочетанием клинических проявлений хронического обструктивного бронхита и эмфиземы, долевое соотношение которых может быть различным.

Факторы риска

ХОЗЛ развивается под  воздействием так называемых факторов риска. Они запускают механизмы формирования данной легочной патологии и, как правило, связаны с состоянием окружающей среды и условиями работы, а также с некоторыми генетическими особенностями пациента.

 К внешним факторам  риска относятся:

 • длительное курение  (индекс курения – 10-20 пачко-лет);

 • промышленные и  бытовые вредные выбросы (воздушные  поллютанты, газы и пары химических соединений, продукты сгорания биоорганического топлива);

 • инфекции (перенесенные  детские инфекции с тяжелым  течением, частые респираторные  инфекции, ВИЧ);

 • низкое социально-экономическое  положение (ограниченное питание,  плохие санитарно-гигиенические  условия жизни, вредные привычки).

 Внутренними факторами  риска являются:

 • генетически обусловленные  нарушения (наследственный дефицит  α1-антитрипсина);

 • гиперреактивность бронхов (связана с длительным курением, сопутствующей бронхиальной астмой);

 • незавершенное развитие  легких (осложнения во время беременности, наличие отягощающих факторов  в детском возрасте).

 Удельный вес курения  среди причин развития ХОЗЛ  составляет 85-90%.

Патогенез

 В основе патогенеза  ХОЗЛ лежит хроническое воспаление  воздухопроводящих путей, паренхимы и сосудов легких; дисбаланс системы протеаз/антипротеаз в легких; оксидантный стресс (дисбаланс системы оксиданты/антиоксиданты, увеличение количества оксидантов).

 Клетки воспаления  – увеличение содержания и  активности нейтрофилов, макрофагов, Т-лимфоцитов (особенно CD8+), эозинофилов (у отдельных больных, особенно при обострениях), нарушение регуляции эпителиальных клеток с повышением синтеза медиаторов воспаления (лейкотриен В4 (LTB4), интерлейкин 8 (IL-8), фактор некроза опухоли α (TNFα), эндотелиин-1, субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид (VIP), нейтрофильная эластаза, матриксметаллопротеиназы (MMPs), катепсины и др.

 Хроническое воспаление  приводит к ремоделированию и сужению мелких дыхательных путей (бронхов и бронхиол диаметром <2 мм), что обуславливает фиксированную обструкцию дыхательных путей, деструкции паренхимы легких, разрушению прикрепления альвеол к мелким бронхам, снижению эластической отдачи легких, что уменьшает возможность удерживать дыхательные пути открытыми во время выдоха.

 Периферическая бронхообструкция, деструкция паренхимы, патологические изменения сосудов легких уменьшают способность легких к адекватному газообмену, увеличивается соотношение вентиляция/перфузия, развивается гипоксемия, позже – гиперкапния. Гипоксемия на начальных стадиях возникает при физических нагрузках, позже – в покое.

 Гиперсекреция слизи,  сквамозная метаплазия реснитчатого  эпителия приводят к нарушению  мукоцилиарного клиренса.

 Легочная гипертензия  развивается на поздних стадиях  ХОЗЛ, при IV стадии, обычно вследствие развития тяжелой гипоксемии (PaO2 < 8,0 kPa или 60 мм рт. ст.) и часто на фоне гиперкапнии. Это основное осложнение ХОЗЛ со стороны сердечно-сосудистой системы, непосредственно связанное с плохим прогнозом заболевания. Факторы, приводящие к развитию легочной недостаточности у больных ХОЗЛ: гипоксическая вазоконстрикция, ремоделирование легочных артериол, гиперплазия интимы, гипертрофия/гиперплазия гладких мышц, деструкция легочных капиляров вследствие эмфиземы, что со временем приводит к увеличению давления в сосудах легких, необходимого для перфузии газов через стенку сосудов. Легочное сердце – гипертрофия правого желудочка вследствие нарушения функции и/или структуры легких за исключением состояний, когда нарушение состояния легких является результатом заболевания, первично поражающего левые отделы сердца (хроническая сердечная недостаточность). Недостаточность правых отделов сердца ассоциируется с венозным застоем и тромбозом, которые могут привести к эмболии легких, что еще больше затруднит легочную циркуляцию.

 Системные эффекты  связаны с внелегочными нарушениями: системное воспаление (системный оксидантный стресс, патологическая концентрация циркулирующих цитокинов, активация клеток воспаления, тканевая гипоксия, другие метаболические нарушения), дисфункция скелетной мускулатуры, потеря веса и мышечной массы (плохой прогностический признак), нарушение со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, остеопороз.

 Системный компонент  ХОЗЛ – важная часть порочного  круга и его необходимо всегда  учитывать в клиническом ведении  больных.

 Патологическая анатомия

 Центральные и периферические  дыхательные пути (бронхи 2-4 мм в  диаметре; мелкие бронхи и бронхиолы  < 2 мм в диаметре). Место наибольшей  бронхообструкции и наибольшей резистентности при ХОЗЛ – гиперсекреция слизи (воспалительная стимуляция слизистых желез, увеличение количества бокалоподобных клеток, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия, дисфункция эпителия, гиперсекреция слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса, увеличение количества гладкой мускулатуры и соединительной ткани бронхов, дегенерация хрящевой ткани бронхиальной стенки); наиболее характерным поражением являются сужения периферических дыхательных путей вследствие поражения – репарации бронхиальной стенки с тканевым ремоделированием с повреждением структуры бронхиальной стенки с включением коллагена и образованием рубцовой ткани, которая суживает просвет бронхов и приводит к фиксированной бронхообструкции.

 Паренхима легких (поверхность  газообмена легких – респираторные  бронхиолы и альвеолы и капиллярная  система легких). Центрилобулярная эмфизема с расширением и деструкцией респираторных бронхиол возникает вследствие тяжелого табакокурения; панацинарная эмфизема с расширением и деструкцией альвеолярных ходов, мешочков и респираторных бронхиол возникает редко, вследствие дефицита α1-антитрипсина; основной механизм паренхиматозной деструкции легких при центрилобулярной и панацинарной эмфиземе – дисбаланс протеаз и антипротеаз, а также оксидантный стресс.

 Сосуды легких. Эндотелиальная  дисфункция артерий легких, которая  обусловлена табакокурением и воспалением, характерна уже на ранних стадиях ХОЗЛ, приводит к структурной перестройке сосудов легких: утолщению интимы, увеличению гладкой мускулатуры сосудов, инфильтрации сосудистой стенки клетками воспаления, включая макрофаги и Т-лимфоциты (CD 8+). При прогрессировании и тяжелом протекании ХОЗЛ наблюдается дальнейший рост количества мышечной массы сосудов, отложение протеогликанов и коллагена, дальнейшее утолщение сосудистой стенки, возможно развитие эмфизематозной деструкции капиллярного ложа.

 Структурные изменения  в сосудах коррелируют с повышением давления в легочных сосудах, сначала при физической нагрузке, а со временем – в покое.

Классификация

Учитывая неуклонно прогрессирующий  с течением времени характер легочной недостаточности у больных хронической  обструктивной болезнью легких, в основу клинической классификации заболевания положены клинические и функциональные показатели легочной вентиляции, характеризующие степень бронхиальной обструкции в клинически стабильный период при отсутствии обострения заболевания. Такая классификация, принятая в Украине, утверждена действующими приказами МЗ России и МОЗ Украины . В соответствии с этой классификацией выделяют 4 стадии ХОБЛ, определяющие степень тяжести течения заболевания (табл.1). Такой подход позволяет разработать для больного план и объем базисной терапии, наиболее полно учитывающий степень тяжести заболевания.

Таблица 1. Классификация хронического обструктивного заболевания легких

Стадия и степень тяжести  течения ХОБЛ	Функциональные и клинические  признаки ХОБЛ
1 стадия, легкая степень	ОФВ1 > 80% от должных величин. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%.  Преимущественно, но  не всегда, хронический кашель, выделение  мокроты
II стадия,  умеренная  степень	50% < ОФВ1 < 80% от должных величин. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%.  Симптомы прогрессируют,  появляется одышка при физической  нагрузке и во время обострений
III стадия, тяжелая степень	30% < ОФВ1 < 50% от должных величин. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%.  Усиление одышки, повторные  обострения, которые ухудшают качество  жизни больных
IV стадия, крайне тяжелая  степень	ОФВ1 < 30% от должных величин.  ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%* или хроническая  легочная недостаточность, право- желудочковая сердечная недостаточность.  Дальнейшее прогрессирование  симптомов, качество жизни сильно  ухудшено, обострения могут угрожать  жизни пациентов

 

* — при очень тяжелом  течении хронической обструктивной болезни легких и значительном уменьшением ФЖЕЛ соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ увеличивается и утрачивает диагностическую ценность

Клиническая картина

Кашель — наиболее ранний симптом болезни. Он часто недооценивается  пациентами, будучи ожидаемым при  курении и воздействии поллютантов. На первых стадиях заболевания он появляется эпизодически, но позже возникает ежедневно, изредка — появляется только по ночам. Вне обострения кашель, как правило, не сопровождается отделением мокроты. Иногда кашель отсутствует при наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции.

Мокрота — относительно ранний симптом заболевания. В начальных  стадиях она выделяется в небольшом  количестве, как правило, по утрам, и  имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота — признак обострения заболевания.

Одышка возникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. Одышка чаще смешанного типа, реже встречается  экспираторная. На более поздних  стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных  физических нагрузках до тяжелой  дыхательной недостаточности, и  со временем становится более выраженной. Она является частой причиной обращения  к врачу.

Для оценки степени выраженности одышки предложена шкала одышки Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale — модификация шкалы Флетчера:

Шкала одышки Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale

Степень	Тяжесть	Описание
0	Нет	Одышка только при очень  интенсивной нагрузке
1	Легкая	Одышка при быстрой  ходьбе, небольшом подъеме
2	Средняя	Одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста
3	Тяжелая	Одышка заставляет останавливаться  при ходьбе примерно через каждые 100 метров
4	Очень тяжелая	Одышка не позволяет выйти  за пределы дома или появляется при  переодевании

 

Клинические формы

При обследовании ХОБЛ на далеко зашедшей стадии заболевания выявляются 2 типа клинической картины: эмфизематозный и бронхитический. Основные различия представлены в таблице:

Клинические варианты ХОБЛ

Признак	Бронхитический тип	Эмфизематозный тип
Соотношение кашля и одышки	превалирует кашель	превалирует одышка
Обструкция бронхов	выражена	менее выражена
Гипервентиляция легких	выражена слабо	выражена сильно
Цианоз	диффузный синий	розово-серый
Легочное сердце	в раннем возрасте	в пожилом возрасте
Полицитемия	часто	очень редко
Кахексия	не характерна	часто
Летальный исход	в молодые годы	в пожилом возрасте