Хронический панкреатит

ГОУВПО Южно-Уральский  государственный университет  

 

                 Кафедра госпитальной хирургии

 Зав кафедрой:  профессор, д.м.н.      Бордуновский И.А.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ :

Хронический панкреатит

 

 

 

 

 

                              

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                    

 

                                            

 

                                            Челябинск 2012

 

Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости её протоков, и значительное нарушение функций поджелудочной железы.

С хирургической  точки зрения хронический панкреатит представляет собой заболевание, в  результате которого нарушается отток  панкреатического сока.

Хронический панкреатит (ХП) — достаточно частое заболевание: в  разных странах заболеваемость хроническим  панкреатитом составляет 5–7 новых  случаев на 100 000 человек населения. При этом за последние 40 лет произошел  примерно двукратный прирост заболеваемости панкреатитом. Это связано не только с улучшением способов диагностики  хронического панкреатита, но и с  увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, усилением  воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, которые ослабляют  различные защитные механизмы.

Причины развития хронического панкреатита:

1. Злоупотребление алкоголем (алкогольный панкреатит). Ведущая причина – от 40 до 95% всех форм панкреатита, в основном у мужчин.
2. Заболевания желчевыводящих путей
3. Заболевания двенадцатиперстной кишки (ДПК) и большого дуоденального сосочка
4. Алиментарный фактор в развитии хронического панкреатита

Употребление жирной, жаренной, острой пищи, низкое содержание белка  в рационе.

5. Лекарственные панкреатиты.

 

Основные моменты  патогенеза:

1. при злоупотреблении алкоголем

- токсическое действие  алкоголя

- алкоголь вызывает спазм сфинктера Одди ,тем самым препятствуя нормальному оттоку сока поджелудочной железы.

- Злоупотребление алкоголя приводит к сгущению панкреатического сока, что так же способствует задержке его в протоках поджелудочной железы и образованию камней.

    2)  при заболевании желчевыводящих путей: Заболевания билиарной (желчевыводящей) системы вызывают хронический панкреатит в 25-40% случаев, в основном у женщин.

      Основные механизмы:

- Переход инфекции из желчных протоков в поджелудочную железу по общим лимфатическим путям.

- Затруднение оттока панкреатического секрета и развитие гипертензии в протоках поджелудочной железы (камни в общем желчном протоке).

- Билиарный рефлюкс в протоки поджелудочной железы.

3) Заболевания  двенадцатиперстной кишки (ДПК)  и большого дуоденального сосочка  (БДС)

При патологии ДПК развитие панкреатита часто связано с  рефлюксом содержимого ДПК в  протоки поджелудочной железы. Рефлюкс  возникает при:

- Наличии недостаточности БДС (гипотонии) – папиллиты, дивертикулиты, прохождение камня, нарушение моторики;

- Развитие дуоденального стаза (хронической дуоденальной непроходимости);

- Комбинации этих двух состояний

4) Алиментарный фактор

Употребление жирной, жаренной, острой пищи, низкое содержание белка  в рационе (например, фиброз и атрофия  поджелудочной железы и её выраженная секреторная недостаточность наблюдается  при циррозе печени, синдроме мальабсорбции).

5) Лекарственные панкреатиты

Встречаются редко. К числу  панкреатоповреждающих факторов относят: Азатиоприн, эстрогены, глюкокортикостероиды, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные , фуросемид, тиазидные диуретики, тетрациклин,  непрямые антикоагулянты, циметидин, метронидазол,  ингибиторы холинэстеразы.

6) Вирусная инфекция

В генезе хронического панкреатита  допускается роль вируса гепатита В и С, вируса Коксаки, вирус эпидемического паротита.

 В итоге действия  этиологических факторов происходит  замедление оттока панкреатического сока в сочетании с повышением его вязкости и содержанием белка приводит к его преципитации, образуются белковые пробки, которые закупоривают различные отделы панкреатических протоков.

В условиях отёка в результате механического сдавления и нарушение трофики происходит атрофия ацинарных желёз с заменой их соединительной тканью, что в свою очередь приводит к нарушению экзокринной и эндокринной функции.

 

Клиническая классификация:

- хронический рецидивирующий панкреатит: характерны болевые кризы, вне которых состояние пациента остается относительно благополучным ( наиболее распространённая форма заболевания.

- хронический болевой  панкреатит, протекающий с постоянным  болевым синдромом

- хронический латентный  (безболевой) панкреатит, при котором на первый план выступает нарушение внешней и внутренней секреции поджелудочной железы.

- псевдотуморозный панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.

 

Клиническая картина:

1. Болевой синдром, различной интенсивности, ведущее клиническое проявление. Чаще всего боли возникают в эпигастральной области, правом либо левом подреберье. Типична иррадиация в поясницу, лопаточную область, плечо.

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно жирной, жаренной, часто боли появляются натощак  или через 3-4 часа после еды, что  требует исключить язвенную болезнь  двенадцатиперстной кишки. При голодании  боли успокаиваются, поэтому многие больные мало едят и худеют.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значительно выражены боли в положении лёжа и уменьшаются  в положении сидя с наклоном туловища вперёд.

2. Диспепсический синдром:  Гиперсаливация (повышенное слюноотделение), отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, отвращение к жирной пищи, вздутие живота.
3. Нарушение стула: Панкреатогенные поносы и синдромы нарушения всасывания в полости кишечника - Характерны для тяжёлых и длительно существующих форм хронического панкреатита с выраженным нарушением внешнесекреторной функции (когда функциональная способность поджелудочной железы 10% от исходной). Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и кишечного пищеварения.

Ненормальный состав химуса раздражает кишечник и вызывает появление  поноса. Характерно выделение большого количества зловонного кашецеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.

При тяжёлых формах хронического панкреатита развиваются симптомы нарушения всасывания питательных  веществ, что приводит к снижению массы тела, сухости кожи, полигиповитаминозу, обезвоживанию, электролитным нарушениям, анемии, в кале обнаруживаются крахмал, непереваренные мышечные волокна.

4. Эндокринная недостаточность: Проявляется нарушением толерантности к глюкозе, в тяжелых случаях развивается инсулинпотребный сахарный диабет.

 

 

Диагностика:

 

1.   Изучение результатов копрограмм – типичный копрологический синдром недостаточности панкретического пищеварения развивается при утрате 80-90% функционирующей паренхимы;
2. ОАК
3. Биохимическое исследование: характерно повышение амилазы и липазы.
4. ЭРХПГ: является золотым стандарном и позволяет выявить расширение вирсунгова протока и нарушение оттока панкреатического сока, можно визуализировать камни.
5. КТ – можно выявить очаги некрозов, кальцинаты, кисты, которые не обнаруживаются при УЗИ. Кроме того, меньшее число неудач при тучности и пневматозе.
6. Эндоскопическая ультрасонография – возможно раннее выявление изменений паренхимы и протоков при сравнении с обычной паренхимой (чувствительность – 86%, специфичность – 98%).
7. Ангиография
8. Пункционная бипсия
9. Магнитно-резонансное исследование

 

 

 

 

 

Лечение:

Медикаментозное:

- Диета с пониженным содержание жирного, острого, соленого. Необходимость диетотерапии обусловлена снижением у больных хроническим панкреатитом массы тела, наличием авитаминоза; она является также важным средством профилактики обострений панкреатита. Наличие признаков внешнесекреторной недостаточности ПЖ (похудание, стеаторея, повышенное газообразование) требует проведения заместительной терапии современными препаратами с повышенным содержанием липазы, облегчающие коррекцию стеатореи и нарушенного всасывания жирорастворимых витаминов. Использование микрогранулированных препаратов в капсулах, защищенных специальным покрытием (Креон), предупреждает дезактивацию липазы в кислой среде желудка.

- дробное питание

- Исключение из питания  алкоголя.

- коррекция экзокринной  и эндокринной функции поджелудочной  железы : ферменты, инсулин

- обезболивающая терапия

 

Показания к хирургическому лечению:

- тубулярный стеноз терминального  отдела общего желчного протока

- стеноз двенадцатиперстной  кишки

- стеноз главного панкреатического  протока

- панкреатический асцит

-сегментарная портальная  гипертензия

- внутрипротоковое кровотечение

- болевой синдром, неподдающийся  консервативному лечению

- подозрение на рак  поджелудочной железы

 

Для лечения выполняются прямые операции на поджелудочной железе. Арсенал их разнообразен, учитывает различные варианты поражения железы, но все они делятся на две большие группы:

- операции направленные на дренирование главного панкреатического протока : создание анастомозов для оттока панкреатического  сока( продольная панкеатоюеностомия)

- операции направленные на резекцию фиброзных тканей самой поджелудочной железы: субтотальные резекции

При изолированном стенозе  устья галавного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии,а так же установка пластикова стенда через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока.

При наличии вирзунголитиаза можно выполнитьэкстракорпоральную ультрозвуковую литоприпсию.

 

 

 Список использованной  литературы:

1. Клиническая хирургия : национальное руководство: в 3т. / под ред.  В.С. Савельева,  А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа , 2009. – т. 2.- 832 с.
2. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И Кириенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. – т.1.- 608с