Хронический гломерулонефрит

КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 
 
 
 
 
 

Доклад

По ОМЗ

На тему:

«Хронический  гломерулонефрит» 
 
 
 

                       Выполнила:

                                                     ____________________ 

                          Проверила:

                                                                ___________________ 
 

Бишкек 2011

Хронический гломерулонефрит - это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки, постепенным понижением функции, развитием артериальной гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточности.

Хронический гломерулонефрит находят в 1 % всех вскрытий. Заболевание встречается  в любом возрасте. Первые симптомы его чаше всего обнаруживаются между 20 и 40 годами.

Этиология

Хронический гломерулонефрит может развиться  сразу после острого или через  более или менее длительный промежуток времени (латентный период). Различают  также первично-хронический гломерулонефрит, когда нет никаких указаний на перенесенный в прошлом острый процесс  и заболевание обнаруживается при  случайном обследовании либо в стадии выраженных клинических проявлений.

Факторы, способствующие переходу острого гломерулонефрита в хронический, точно не установлены. Некоторые исследователи относят  к ним наличие очагов инфекции, несвоевременное, неполноценное и  недостаточно длительное лечение, повторные  охлаждения, употребление алкоголя.

Патоморфология

Макроскопически хронический гломерулонефрит характеризуется  прогрессирующим уменьшением почек, уплотнением их ткани. Волокнистая  капсула отделяется на ранних стадиях  процесса легко, позднее - с трудом. Поверхность почек становится мелкозернистой, но иногда до конца остается гладкой. Слой коркового вещества уже обычного. Граница между корковым и мозговым веществом утрачивает четкость. Цвет ткани серо-красный. В период обострения обнаруживаются темно-красные точки и полоски (кровоизлияния в клубочки и канальцы почек). При хроническом гломерулонефрите с нефротическим компонентом может наблюдаться «большая белая почка».

Микроскопические  изменения почек зависят от стадии и характера процесса. Прижизненное изучение морфологии гломерулонефрита путем пункционной биопсии позволило  выявить различные фазы процесса.

Признана  классификация В.В. Серова (1970), согласно которой различают четыре типа гломерулонефрита: мембранозный (характеризуется либо минимальными, либо выраженными изменениями); мезангиопролиферативный; мезангиокапиллярный; фибропластический (характеризуется очаговыми либо диффузными изменениями).

Мембранозный  тип характеризуется утолщением, набуханием и расщеплением базальных мембран капилляров клубочка, иногда утолщением наружной части капсулы, В канальцевом эпителии - явления дистрофии. Иногда наблюдается мелкоочаговый, не резко выраженный склероз стромы.  Пролиферации клеток клубочка не наблюдается. При электронной микроскопии определяется расширение мезангия (не столько за счет пролиферации, сколько за счет гипертрофии и увеличения количества его клеток) и наличие иммунных комплексов на базальных мембранах.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит характеризуется выраженной пролиферацией элементов мезангия, что ведет к очаговому утолщению базальных мембран. При электронно-микроскопическом и иммуногистохимическом исследовании на базальной мембране определяются иммунные комплексы. Нередко отмечаются дистрофические изменения эпителия канальцев. Сосуды и строма мало изменены.

При мезангиокапиллярном  гломерулонефрите наряду с выраженной пролиферацией мезангиоцитов наблюдается неравномерное утолщение и расщепление стенок капилляров.

Фибропластический тип выделяется как собирательная иволютивная форма многих морфологических типов гломерулонефрита. При этом обнаруживаются гиалиноз и запустение клубочков, нередко поражение сосудов. С помощью световой микроскопии можно выделить два варианта фибропластического гломерулонефрита: мембранозно фибропластический (со склерозированием базальных мембран, спайками между капиллярами и внутренней частью капсулы) и пролиферативно-фибропластический (с преимущественным склерозом сосудистых петель, в меньшей степени - базальных мембран, спайками в просвете капсулы, гломерулосклерозом). В канальцах наблюдаются дистрофические и атрофические изменения той или иной степени.

Клиника.

Хронический гломерулонефрит характеризуется  чрезвычайным многообразием клинических  проявлений. Общим для всех форм его является медленно прогрессирующее  течение с сохранением в течение  длительного времени нормальной функции почек, но с развитием  в конце концов их недостаточности.

В настоящее  время различают четыре основные клинические формы хронического гломерулонефрита: латентную, нефротическую, гипертензивную, смешанную.

В каждой из этих форм различают два периода: компенсации и декомпенсации.

Латентная форма обычно моносимптомна. Все проявления заболевания сводятся к скудному мочевому синдрому (протеинурия, незначительная цилиндрурия и эритроцитурия, иногда обнаруживаемые лишь при количественном исследовании осадка мочи). При длительном наблюдении в отдельных случаях могут даже не обнаруживаться патологические изменения мочи, но при повторном исследовании они снова проявляются. Артериальное давление нормальное. Изменений глазного дна, отеков, гиперазотемии, нарушения концентрационной функции почек нет. Величины клиренса эндогенного креатинина, мочевины, клубочковой фильтрации и реабсорбции воды обычно в пределах нормы.

Даже  самое детальное изучение функций  почек далеко не всегда позволяет  поставить диагноз латентной  формы гломерулонефрита. В таких  случаях приходится прибегать к  пункционной биопсии.

Нефротическая форма (отечнопротеинурическая форма, хронический гломерулонефрит с нефротическим компонентом). Характерными проявлениями этой формы являются отеки и выраженная протеинурия (свыше 3,5--4 г в сутки).Отеки обычно наиболее выражены по утрам на лице, под глазами, а также за медиальной лодыжкой. Нередко наблюдается анасарка, иногда асцит, гидроторакс, гидроперикард. Отеки нарастают постепенно, иногда внезапно, напоминая картину острого гломерулонефрита. В последующем отеки могут периодически то уменьшаться, то значительно увеличиваться. Последнее обычно указывает на обострение хронического гломерулонефрита.

Протеинурия носит стойкий характер, но вместе с тем уровень ее у одного и  того же больного меняется даже в течение  суток.

Наряду  с белком в моче можно обнаружить двоякопреломляющие свет липоиды. Количество эритроцитов в мочевом осадке обычно невелико, и иногда эритроцитурия  может быть установлена лишь при  помощи количественного исследования осадка по методу Каковского Аддиса. Цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, иногда восковидные цилиндры) довольно значительна.

Гипопротеинемия и особенно диспротеинемия обычно отчетливо выражены. Наиболее заметно снижается количество альбуминов (А/Г коэффициент ниже 1), повышается уровень глобулинов (особенно а₂).

Гиперхолестеринемия иногда достигает значительных цифр. Концентрационная и азотовыделительная функции почек в течение длительного времени не изменены, благодаря чему уровень остаточного азота и мочевины обычно в пределах нормы. Однако при обострении процесса азотемия значительно повышается, но в отличие от таковой при терминальной уремии держится сравнительно короткое время.

Нарушается  электролитный состав крови: незначительная гипернатриемия, гиперхлоремия, гипокальциемия, гипермагниемия.

Снижение  клубочковой фильтрации может иметь  место еще до задержки продуктов  азотистого обмена в крови; СОЭ увеличена. Иногда наблюдается анемия. Артериальное давление нормальное. Процесс прогрессирует  относительно медленно, и хроническая  недостаточность почек обычно наступает  лишь через несколько лет.

Гипертензивная  форма характеризуется сочетанием мочевого синдрома и повышения артериального давления. Жалобы больного обычно скудные: быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, одышка, сердцебиение. Отеки или вовсе отсутствуют, или невелики. Значительные отеки являются признаком недостаточности кровообращения. Повышение артериального давления вначале относительно небольшое и нестойкое, но с годами становится более выраженным и устойчивым. Особенно значительно повышается артериальное давление при обострении заболевания.

В связи  с длительной гипертензией сердечный  толчок резистентный, смещен влево  вследствие гипертрофии и расширения левого желудочка.

Акцент II тона над аортой. Иногда над верхушкой  выслушивается ритм галопа. На ЭКГ  истинная левограмма, признаки диффузного изменения миокарда. В дальнейшем появляются признаки недостаточности  сердца -- сначала левожелудочковой (сердечная астма, отек легких), а  затем и правожелудочковой,

Изменения глазного дна аналогичны таковым  при гипертонической болезни: артерии  сужены, извиты, определяются феномены «перекреста», «серебряной» или «медной  проволоки», единичные или распространенные кровоизлияния различной давности, часто локализующиеся вокруг желтого  пятна, отечность диска зрительного  нерва и сетчатки. Степень выраженности этих изменений зависит от уровня артериального давления и длительности гипертензии.

При исследовании мочи сравнительно невысокая протеинурия (до 3 г в сутки), цилиндрурия, эритроцитурия, увеличивающиеся при обострении процесса. При этой форме протеинурия  обычно селективная. Среди белков мочи преобладают альбумины, а в глобулиновой фракции -а₂-и в-глобулины. До развития недостаточности почек пробы Зимницкого и концентрационная не дают существенных отклонений от нормы, уровень мочевины и остаточного азота в крови в норме, Клубочковая фильтрация снижается относительно рано, но нередки случаи, когда она не изменена. Большое значение имеет определение фильтрационной фракции, уровень которой при гипертонической форме гломерулонефрита часто снижен (ниже 0,13).

Смешанная форма хронического гломерулонефрита характеризуется сочетанием признаков нефротической и гипертензивной форм.

Течение

 Хроническому  гломерулонефриту свойственно прогрессирующее  течение с исходом в хроническую  недостаточность почек. Однако  интервал между проявлением первых  симптомов болезни и первыми  признаками хронической недостаточности  почек весьма различен (от 1--2 до 40 лет), Этот срок наиболее продолжителен  при латентной форме. Тяжелое  течение чаще наблюдается в  пожилом возрасте. Ухудшают течение  хронического гломерулонефрита  сопутствующие заболевания, вспышки  очаговой инфекции, беременность. Особенно  неблагоприятное влияние оказывает  беременность при нефротической,  гипертензивной и смешанной формах (обострения процесса). При отсутствии  выраженных обострений вопрос  о прогрессировании гломерулонефрита (особенно при латентной и гипертензивной  формах его) приходится решать  путем длительнего (иногда в  течение ряда лет) наблюдения  за больным. Увеличение суточной  экскреции белка с мочой, сдвиг уропротеинограммы в сторону крупнодисперсных фракций, ухудшение показателей проб Зимницкого и концентрационной, повышение артериального давления являются простыми, но малочувствительными тестами, свидетельствующими о прогрессировании заболевания. Более чувствительными тестами являются повышение содержания в крови креатинина, мочевины и магния, снижение клубочковой фильтрации, почечного плазмотока и кровотока, нарушение экскреции с мочой продуктов азотистого обмена и электролитов. Определение некоторых показателей (клубочковой фильтрации, плазмотока, кровотока) в настоящее время значительно упрощено благодаря применению необременительных и безопасных для больного радио индикационных методов.

   Осложнения

1. При гипертонической форме - кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки.
2. При нефросклерозе - присоединение различной инфекции.
3. Хроническая почечная недостаточность.

 
 

Лечение

Лечение при хроническом гломерулонефрите проводится в стадии компенсации. В  последние два десятилетия достигнут  некоторый прогресс в лечении  больных хроническим гломерулонефритом. Часто удается добиться полного  сохранения или восстановления трудоспособности больного и значительно (иногда на 20--30 лет) продлить его жизнь, однако случаи излечения редки.