Хирургическое заболевание головы

Неврологический осмотр позволяет  оценить уровень бодрствования, характер и степень речевых нарушений, величину зрачков и их реакцию  на свет, роговичные рефлексы (в норме прикосновение ваткой к роговице вызывает мигательную реакцию), силу в конечностях (снижение силы в конечностях называется парезом, а полное отсутствие в них активных движений - параличом), характер подёргиваний в конечностях (судорожных припадков).

Важную роль в диагностике  черепно-мозговой травмы играют инструментальные методы исследования, такие как эхоэнцефалография, рентгенография черепа и компьютерная томография головы, в том числе компьютерная томография с контрастированием (ангиография).

Какие нужны обследования после черепно-мозговой травмы?

Диагностика черепно-мозговой травмы: 

• оценка проходимости воздушных путей, функции дыхания и кровообращения; 
• оценка видимого участка повреждения черепа; 
• при необходимости проведение рентгенографии шеи и черепа, КТ (компьютерной томографии), МРТ (магнитно-резонансной томографии); 
• наблюдение за уровнем сознания и жизненно важными функциями организма (пульс, дыхание, артериальное давление).

В случае тяжелой  черепно-мозговой травмы может быть необходимо: 

• наблюдение нейрохирурга или невролога; 
• МРТ и КТ по необходимости; 
• отслеживание и лечение повышенного давления внутри черепа вследствие отека или кровотечения; 
• хирургическое вмешательство при скоплении крови (гематомы); 
• профилактика и лечение судорожных приступов.

Схема обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой

1. Выявление анамнеза  травмы: время, обстоятельства, механизм, клинические проявления травмы  и объем медицинской помощи  до поступления.

2. Клиническая оценка  тяжести состояния пострадавшего,  что имеет большое значение  для диагностики, сортировки и  оказания пострадавшим этапной  помощи. Состояние сознания: ясное,  оглушение, сопор, кома; отмечается  длительность утраты сознания  и последовательность выхода; нарушение  памяти антеро- и ретроградная амнезия.

3. Состояние витальных  функций: сердечно-сосудистая деятельность - пульс, артериальное давление (частая особенность при ЧМТ - разница АД на левой и правой конечностях), дыхание - нормальное, нарушенное, асфиксия.

4. Состояние кожных покровов - цвет, влажность, кровоподтеки, наличие повреждений мягких тканей: локализация, вид, размеры, кровотечение, ликворея, инородные тела.

5. Исследование внутренних  органов, костной системы, сопутствующие  заболевания.

6. Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы,  наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.

7. Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы  Кернига, - Брудзинского.

8. Эхоэнцефалоскопия.

9. Рентгенография черепа  в двух проекциях, при подозрении  на повреждение задней черепной  ямы - проведение заднего полуаксиального снимка.

10. Компьютерная или магнитно-резонансная  томографии черепа и головного  мозга.

11. Офтальмологическое исследование  состояния глазного дна: отек, застой диска зрительного нерва,  кровоизлияния, состояние сосудов  глазного дна.

12. Люмбальная пункция - в остром периоде показана практически всем пострадавшим с ЧМТ (за исключением больных с признаками сдавления головного мозга) с измерением ликворного давления и выведением не более 2-3 мл ликвора с последующим лабораторным исследованием.

13. Компьютерная томография  с контрастированием в случае геморрагического инсульта (при наличии крови в ликворе п.12) и подозрения на разрыв аневризмы, либо другие дополнительные методы диагностики на усмотрение врача.

14. Постановка диагноза. В  диагнозе отражаются: характер и  вид повреждения головного мозга,  наличие субарахноидального кровоизлияния,  сдавления мозга (причина), ликворная гипо- или гипертензия; состояние мягких покровов черепа; переломы костей черепа; наличие сопутствующих повреждений, осложнений, интоксикаций.

 
Первая помощь пострадавшим с тяжёлой  черепно-мозговой травмой

Результаты лечения черепно-мозговой травмы во многом зависят от качества догоспитальной помощи и быстроты госпитализации пострадавшего. Едва ли удастся найти ещё один вид травмы, где задержка при доставке больного в стационар на час или два что-либо существенно меняла. Поэтому принято считать, что служба скорой помощи, неспособная доставить пострадавшего с тяжёлой черепно-мозговой травмой в нейрохирургический стационар в течение нескольких минут, не справляется со своей работой. Во многих странах больные с тяжёлой черепно-мозговой травмой транспортируются в больницы вертолётами.

Оказывая первую помощь на месте происшествия, прежде всего необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Наряду с кислородным голоданием (гипоксией) частым осложнением черепно-мозговой травмы является повышенное накопление в организме углекислоты (гиперкапния). Во время перевозки больные должны дышать 100% кислородом. При множественных травмах, сопровождающихся шоком, одновременно начинают внутривенное введение раствора Рингера, реополиглюкина и др. Ишемия, гипоксия или гипотензия в течение кратковременного периода даже при черепно-мозговой травме средней тяжести могут привести в дальнейшем к необратимым последствиям. При подозрении на высокую спинномозговую травму шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизован.

Кровотечение необходимо остановить наложением тугой повязки  или быстрым ушиванием раны. Повреждения скальпа, особенно у пожилых, могут привести к резкому утяжелению состояния.

Показания для  госпитализации при ЧМТ

Общепринятыми критериями для  госпитализации при черепно-мозговой травме являются:

1) явное снижение уровня  сознания,

2) очаговые неврологические  нарушения (парезы конечностей,  неравномерная ширина зрачков  и т.д.),

3) открытые переломы костей  черепа, кровотечение или ликворрея из носа или слухового прохода,

4) эпилептические припадки,

5) потеря сознания в  результате травмы,

6) значительная посттравматическая  амнезия.

Больные с сильной головной болью, беспокойные, дезориентированные госпитализируются до исчезновения этих симптомов.

Лечение проводится в нейрохирургических стационарах.

Уход за больными с тяжёлой  черепно-мозговой травмой заключается  в предупреждении пролежней и  гипостатической пневмонии (поворачивание  больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание  слюны и слизи из полости рта, санация трахеи).

Осложнения черепно-мозговой травмы

Hаpушения жизненно важных функций - расстройство основных функций жизнеобеспечения (внешнего дыхания и газообмена, системного и регионарного кровообращения). В остром периоде ЧМТ среди причин острой дыхательной недостаточности (ОДН) преобладают нарушения вентиляции легких, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей, вызванной скоплением секрета и рвотных масс в полости носоглотки с последующей их аспирацией в трахею и бронхи, западением языка у больных в коматозном состоянии.

Дислокационный процесс: височно-тенториальное включение, представляющее смещение медиобазальных отделов височной доли (гиппокамп) в щель вырезки намета мозжечка и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, характеризующееся сдавлением бульбарных отделов ствола.

Гнойно-воспалительные осложнения подpазделяются на внутpичеpепные (менингит, энцефалит и абсцесс мозга) и внечеpепные (пневмония). Геморрагические - внутpичеpепные гематомы, инфаркты мозга.

Какой прогноз  черепно-мозговой травмы? 
Шансы на выздоровление

Исходы черепно-мозговой травмы могут быть различны, также  как различна реакция в ответ  на черепно-мозговую травму у каждого  человека. Некоторые обширные проникающие  ранения черепа в итоге заканчиваются  полным выздоровлением больного, а  достаточно легкие ранения могут  иметь самые серьезные последствия. Обычно повреждение более тяжелое  в случаях выраженного отека  мозга, повышения внутричерепного  давления и длительной потери сознания.

Довольно малое количество людей после черепно-мозговой травмы может остаться в постоянном вегетативном состоянии. Квалифицированное неврологическое  и нейрохирургическое лечение на ранних этапах после черепно-мозговой травмы может значительно улучшить прогноз.

Выздоровление после черепно-мозговой травмы может протекать очень  медленно в тяжелых случаях, хотя и улучшение может продолжаться до 5 лет.

Последствия черепно-мозговой травмы.

Исходы черепно-мозговой травмы во многом определяются возрастом  пострадавшего. Например, при тяжёлой  черепно-мозговой травме погибают 25% больных  моложе 20 лет и до 70-80% пострадавших в возрасте старше 60 лет. Даже при  лёгкой черепно-мозговой травме и черепно-мозговой травме средней тяжести последствия  дают знать о себе в течение  месяцев или лет. Так называемый "посттравматический синдром" характеризуется  головной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, снижением настроения, нарушениями памяти. Эти расстройства, особенно в пожилом возрасте, могут  привести к инвалидизации и семейным конфликтам. Для определения исходов черепно-мозговой травмы предложена шкала исходов Глазго (ШИГ), в которой предусмотрено пять вариантов исходов.

Шкала исходов  Глазго

Исход черепно-мозговой травмы	Определения
Выздоровление	Возвращение к прежнему уровню занятости
Умеренная инвалидизация	Неврологические или психические  нарушения, препятствующие возвращению  к прежней работе при возможности  обслуживать самого себя
Грубая инвалидизация	Неспособность к самообслуживанию
Вегетативное состояние	Спонтанное открывание глаз и сохранение цикла сон - бодрствование  при отсутствии реакции на внешние  раздражители, неспособность выполнять  команды и произносить звуки
Смерть	Прекращение дыхания, сердцебиения и электрической активности головного  мозга

 
 Об исходах можно говорить через 1 год после черепно-мозговой травмы, так как в дальнейшем каких-либо существенных изменений в состоянии  больного не происходит. Реабилитационные мероприятия включают лечебную физкультуру, физиотерапию, приём ноотропных, сосудистых и противосудорожных препаратов, витаминотерапию. Результаты лечения во многом зависят от своевременности оказания помощи на месте происшествия и при поступлении в больницу.

Какие последствия  черепно-мозговой травмы?

Последствия черепно-мозговой травмы могут быть связаны с повреждением определенного участка мозга  или быть результатом общего поражения  мозга при отеке и повышенном давлении.

Возможные последствия  черепно-мозговой травмы: 

эпилепсия, 
 снижение в определенной степени умственных или физических способностей, 
  депрессия, 
 потеря памяти, 
 личностные изменения,

Как лечат при  черепно-мозговой травме?

В первую очередь важна  точная диагностика характера травмы, от этого зависит и метод лечения. Неврологическое обследование проводится для оценки уровня повреждения, потребности  в дальнейшей реабилитации и лечении.

Хирургическое вмешательство  необходимо для удаления тромба и  снижения внутричерепного давления, воссоздания целостности черепа и его оболочек и профилактики инфекции.

Лекарственные препараты  необходимы для контроля степени  повышения давления внутри черепа, отека мозга и улучшения доступа  крови к мозгу. 

После выписки из больницы бывает необходимо наблюдение различных  специалистов: невролога, терапевта  и др.

Организация и  тактика консервативного лечения  пострадавших с острой ЧМТ

Как правило, пострадавшим с  острой ЧМТ следует обращаться в  ближайший травматологический пункт  или медицинское учреждение, где  проводится первичное медицинское  обследование и оказание неотложной медицинской помощи. Факт травмы, его  тяжесть и состояние пострадавшего  должны подтверждаться соответствующей  медицинской документацией.

Лечение больных, независимо от тяжести ЧМТ, должно проводиться  в стационарных условиях в нейрохирургическом, неврологическом или травматологическом отделениях.

Первичная врачебная помощь оказывается по неотложным показаниям. Их объем, интенсивность определяются тяжестью и видом ЧМТ, выраженностью общемозгового синдpома и возможностью предоставления квалифициpованной и специализиpованной помощи. В первую очередь проводятся мероприятия по устранению нарушений проходимости дыхательных путей и сердечной деятельности. При судорожных припадках, психомоторном возбуждении вводится внутримышечно или внутривенно 2-4 мл раствора диазепама. При признаках сдавления головного мозга применяют мочегонные препараты, при угрозе отека мозга сочетание - "петлевых" и осмодиуретиков; экстренная эвакуация в ближайшее нейрохирургическое отделение.

Для нормализации мозгового  и системного кpовообpащения во все периоды травматической болезни используют вазоактивные пpепаpаты, при наличии субарахноидального кровоизлияния применяют гемостатические и антиферментные средства. Ведущее значение в лечении больных с ЧМТ отводится нейpометаболическим стимулятоpам: пиpацетам, который стимулирует метаболизм неpвных клеток, улучшает коpтико-субкоpтикальные связи и оказывает пpямое активиpующее влияние на интегpативные функции мозга. Кроме этого широко используют нейропротективные препараты. Для повышения энеpгетического потенциала мозга показано применение глютаминовой кислоты, этилметилгидроксипиридина сукцината, витаминов группы В и С. Для коppекции ликвоpодинамических наpушений у больных с ЧМТ шиpоко используются дегидpатационные сpедства. Для пpедупpеждения и тоpможения pазвития спаечных пpоцессов в оболочках головного мозга и лечения посттpавматических лептоменингитов и хоpеоэпендиматитов используются так называемые pассасывающие сpедства.