Хирургические особенности ранения Анны в повести Михаила Шолохова «Тихий Дон»

Динамическое рентгенологическое исследование обязательно для всех больных с травмой груди, особенно в первые часы и сутки после  травмы, а также после устранения пневмоторакса и гемоторакса, при  ухудшении состояния и у пострадавших, которые находятся на длительной искусственной вентиляции легких до ликвидации плевро-легочных осложнений.

Противопоказаниями  к рентгенологическому исследованию при ПРГК являются:

• терминальное состояние;

• обширный открытый пневмоторакс;

• наличие массивного ранящего предмета.

После рентгенологического  обследования решается вопрос о применении специальных методов инструментальной диагностики.

 В ургентной хирургии большую ценность приобретают ультрасонографические и эндоскопические (торакоскопия, бронхоскопия, лапароскопия) методы диагностики, пункции (грудной, брюшной, полости перикарда, люмбального пространства). Показания к их проведению и последовательность инструментального обследования больного должны быть строго обоснованы, цель их – не только выявить характер и локализацию повреждения, но и определить оптимальные способы экстренного устранения последствий травмы.

 Пункция плевральной полости, выполненная по экстренным показаниям в первые минуты поступления больного, позволяет подтвердить или исключить скопление воздуха или крови в плевральной полости еще до получения результатов рентгенологического обследования, провести их аспирацию, что улучшит состояние больного и поможет определить дальнейшую тактику ведения больного.

 Пункция плевральной полости показана при гемотораксе (в том числе и свернувшемся), пневмотораксе, гемопневмотораксе, гемоплеврите, плеврите, внутрилегочных полостных образованиях с уровнем жидкости, гемоперикарде. Противопоказаний для пункции плевральной полости в остром периоде травмы нет. Если пункция выполняется в первые часы после травмы, кровь собирают для реинфузии, так как у большинства тяжелых больных кровопотеря составляет от 1 до 3-3,5 литра (кроме случаев с тампонадой сердца, где небольшая кровопотеря приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям).

 В крови, полученной при плевральной пункции, определяют гемоглобин, эритроциты, показатели гемолиза. Если геморрагический экссудат удален через сутки и более после травмы, в нем исследуют содержание лейкоцитов. Наличие 10-15 лейкоцитов в поле зрения с последующей тенденцией к снижению до 3-5 указывает на асептичность экссудата; повышение содержания лейкоцитов свыше 20 в поле зрения – на угрозу развития воспалительного процесса, в таком случае обязательны бактериологический анализ экстравазата и определение чувствительности к антибиотикам.

 Визуальная оценка крови на свертываемость (капля крови на марлевый шарик, проба Рувиллуа-Грегуара) позволяет судить о продолжающемся кровотечении. Если образуется сгусток, то кровотечение продолжается; если кровь гемолизирована, кровотечение прекратилось.

 Торакоскопия – безопасный, точный и надежный диагностический метод для уточнения морфологии повреждений внутригрудных органов при ПРГК, в ряде случаев она может стать основным методом устранения выявленных повреждений. Во время проведения торакоскопии возможны ушивание раны легкого, диафрагмы, остановка кровотечения, удаление инородных тел. Эти манипуляции должны выполняться только после рентгенологического исследования.

Торакоскопия показана при следующих повреждениях:

• частичном, среднем  и большом (тотальном) пневмотораксе;

• малом и среднем  гемопневмотораксе;

• подозрении на повреждение  органов средостения и диафрагмы;

• массивных тенеобразованиях в плевральной полости неясного генеза.

Торакоскопия противопоказана  при:

• шоке III - IV степени;

• тотальном гемотораксе;

• гемоперикарде;

• нарушении функции  внешнего дыхания по обструктивному, рестриктивному и смешанному типу III степени;

• острой и хронической  коронарной недостаточности, мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии;

• ожогах кожных покровов грудной клетки III - IV степени.

 Трахеобронхоскопия – объективный метод диагностики и способ эффективной санации воздухоносных путей, а потому применяется как при уточнении характера травмы, так и во время реанимации и лечения. Обязательным условием для проведения этой манипуляции является эффективная предварительная или параллельная декомпрессия пневмоторакса и напряженной медиастинальной эмфиземы. Показания к трахеобронхоскопии подразделяют на диагностические и лечебные.

Диагностические показания:

• подозрение на разрыв крупных дыхательных путей;

• прогрессирующая  медиастинальная эмфизема;

• неэффективная  декомпрессия пневмоторакса при  активной аспирации;

• ателектаз, гиповентиляция легкого.

Лечебные показания:

• обтурация дыхательных  путей слизью, кровью, рвотными массами;

• посттравматическая пневмония;

• ХНЗЛ в анамнезе независимо от тяжести травмы грудной  клетки.

 Трахеобронхоскопию выполняют только после проведения рентгенологического исследования с участием анестезиолога, хирурга, анестезиологической и операционной медицинских сестер. Необходимо подготовить наборы для пункции и дренирования плевральной полости, аспирации воздуха, реинфузии, необходимость в которых может возникнуть во время этой сложной манипуляции.

 Какими бы диагностическими возможностями и опытом ни обладал врач, оказывающий помощь пострадавшему с травмой грудной клетки, он не должен считать диагностику травмы законченной после первичного клинического и инструментального обследования. Течение посттравматического периода характеризуется возможностью появления грозных последствий и осложнений травмы в первые шесть суток (рецидив кровотечения, ателектаз, пневмония, пневмоторакс, дислокация внутренних органов, сердечно-легочная недостаточность). Только наблюдение за больным в динамике каждые 3-6 часов на протяжении первых суток, повторные рентгеновские и лабораторные исследования в первую неделю лечения дают возможность составить полное представление о тяжести травмы и характере ее течения.  
 
 
 
 
 
 
 
 

Принципы  хирургического лечения в стационаре

 При открытом пневмотораксе первая помощь заключается в немедленном наложении на рану грудной клетки герметической (окклюзионной) повязки с помощью лейкопластыря или клеенчатой прокладки из индивидуального пакета, которую фиксируют к краям раны клеем и марлевой (бинтовой) повязкой. Раненому необходимо обеспечить ингаляцию кислорода, ввести обезболивающие средства (морфин и др.), антибиотики. В стационаре производят хирургическую обработку раны с герметизацией дефекта грудной стенки путем послойного ушивания или пластики окружающими тканями. Следует учитывать, что в рассматриваемом случае хирургу пришлось бы иметь дело с разрывной пулей, создающей массивные внутренние повреждения тканей при внешне небольшом входном отверстии.

 При клапанном пневмотораксе, открытом кнаружи, на рану грудной стенки накладывают герметическую повязку из лейкопластыря и транспортируют больного в стационар. В случае, если клапанный пневмоторакс открыт кнутри (дефекта грудной стенки нет), показаны срочная плевральная пункция во втором межреберье по среднеключичной линии и оставление толстой иглы в плевральной полости во время транспортировки в стационар.

 В стационаре производят дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией, а при невозможности последней — дренирование по Бюлау. Нужно тщательно следить за дренажем, ежедневно менять раствор антисептического средства, в который опущен свободный конец дренажа. При значительном повреждении легочной ткани, невозможности расправить легкое с помощью аспирации или дренирования, а также при внутриплевральном кровотечении производят торакотомию, резекцию ребра или его части, ревизию или обработку ткани легкого (бронха), ее герметизацию. Иногда необходима резекция поврежденной части легкого. 
 
 
 

Заключение

Проникающие ранения  грудной клетки сопровождаются тяжелыми расстройствами со стороны жизненно-важных органов и систем. Они требуют  немедленного оказания первой медицинской  помощи.

 Сочетанные и комбинированные травмы грудной клетки требуют активного поиска возможных повреждений различных анатомо-функциональных областей и их своевременного лечения. Как видно из вышеизложенного, применяемые методы общедоступны и высокоинформативны. Они могут и должны использоваться в условиях хирургических стационаров, оказывающих неотложную помощь пострадавшим с травмами.

Список  литературы

1) "Справочник врача скорой и неотложной помощи". Л., 1965

2)Медицинский журнал  «здоровье Украины», номер 108 за декабрь 2004 года.

3) Н. Н. Еланский “Военно-полевая хирургия”, М., 1996

4) Частная хирургия, под редакцией профессора М.И. Лыткина. Л., 1991.