HELLP синдром

План

• ВВЕДЕНИЕ
• ЭТИОЛОГИЯ
• КЛАССИФИКАЦИЯ
• ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• ДИАГНОСТИКА
• ПРОФИЛАКТИКА
• ПРОГНОЗ
• СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

HELLP-синдром — редкая  и опасная патология в акушерстве. Первые буквы сокращённого названия  синдрома обозначают следующее:  Н — hemolysis (гемолиз); ЕL — еlеvated liver enzymes (повышение активности ферментов печени); LP — 1оw рlаtelet соunt (тромбоцитопения). Впервые этот синдром был описан в 1954 году Дж.А. Притчардом, а Р.С. Гудлин и соавт. (1978) связали проявление этого синдрома с преэклампсией. В 1982 году Л. Вейнштейн впервые объединил триаду симптомов c особой патологией — HELLP-синдромом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЭТИОЛОГИЯ 
До настоящего времени истинную причину развития HELLP-синдрома выявить не удалось, однако были уточнены некоторые аспекты развития данной патологии. Отмечают возможные причины развития HELLP-синдрома. 
• Иммуносупрессия (депрессия T-лимфоцитов и B-лимфоцитов). 
• Аутоиммунная агрессия (антитромбоцитарные, антиэндотелиальные АТ). 
• Уменьшение отношения простациклин/тромбоксан (снижение продукции простациклинстимулирующего фактора). 
• Изменения в системе гемостаза (тромбоз сосудов печени). 
• АФС. 
• Генетические дефекты ферментов печени. 
• Применение лекарственных препаратов (тетрациклин, хлорамфеникол). 
Выделяют следующие факторы риска развития HELLP-синдрома. 
• Светлая кожа. 
• Возраст беременной старше 25 лет. 
• Многорожавшие женщины. 
• Многоплодная беременность. 
• Наличие выраженной соматической патологии. 
ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез HELLP-синдрома в  настоящее время изучен не полностью (рис. 34-1) Рис. 34-1. Патогенез HELLP-синдрома. 
Основными этапами развития HELLP-синдрома при тяжёлой форме гестоза считают аутоиммунное повреждение эндотелия, гиповолемию со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом. При повреждении эндотелия увеличивается агрегация тромбоцитов, что, в свою очередь, способствует вовлечению в патологический процесс фибрина, коллагеновых волокон, системы комплемента, IgG и IgM. Аутоиммунные комплексы обнаруживают в синусоидах печени и в эндокарде. В связи с этим целесообразно использовать при HELLP-синдроме глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия в тромбоксан-простациклиновой системе, генерализованному артериолоспазму с усугублением АГ, отёку мозга и судорогам. Развивается порочный круг, разорвать который в настоящее время возможно только путём экстренного родоразрешения. Гестоз считают синдромом ПОН, а HELLP-синдром — её крайней степенью, бывающей следствием дезадаптации материнского организма при попытке обеспечения нормальной жизнедеятельности плода. Макроскопически при HELLP-синдроме отмечают увеличение размеров печени, уплотнение её консистенции, субкапсулярные кровоизлияния. Окраска печени становится светло-коричневой. При микроскопическом исследовании обнаруживают перипортальные геморрагии, отложения фибрина, IgM, IgG в синусоидах печени, мультилобулярный некроз гепатоцитов.

КЛАССИФИКАЦИЯ 
На основании лабораторных признаков некоторые авторы создали классификацию HELLP-синдрома. 
• П.А Ван Дам и соавт. разделяют больных по лабораторным показателям на 3 группы: с явными, подозреваемыми и скрытыми признаками внутрисосудистой коагуляции. 
• По сходному принципу построена классификация Дж.Н. Мартина, в которой пациенток с HELLP-синдромом подразделяют на два класса. 
G Первый класс — содержание тромбоцитов в крови составляет менее 50×109/л. 
G Второй класс — концентрация тромбоцитов в крови равна 50–100×109/л.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 
При тяжёлом течении гестоза HELLP-синдром, при котором отмечают высокую материнскую (до 75%) и перинатальную (79 случаев на 1000 детей) смертность, диагностируют в 4–12% случаев.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 
HELLP-синдром обычно возникает в III триместре беременности, чаще на сроке 35 нед и более. Для заболевания характерно быстрое нарастание симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны: тошнота и рвота (в 86% случаев), боли в эпигастральной области и, особенно, в области правого подреберья (в 86% случаев), выраженные отёки (в 67% случаев), головная боль, утомляемость, недомогание, моторное беспокойство, гиперрефлексия. Характерными признаками заболевания являются желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печёночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Наиболее распространённые клинические признаки HELLP-синдрома представлены в табл. 34-1. 
ДИАГНОСТИКА 
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 
Довольно часто лабораторные изменения возникают гораздо раньше клинических проявлений. 
• Одним из основных лабораторных симптомов HELLP-синдрома служит гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведёт к освобождению фосфолипидов и к внутрисосудистому свёртыванию, т.е. хроническому ДВС-синдрому, который бывает причиной смертельных акушерских кровотечений. 
• При подозрении на HELLP-синдром необходимо немедленно провести лабораторные исследования, включающие 
определение активности АЛТ, АСТ, лактатдегидрогензы, концентрации билирубина, гаптоглобина, мочевой кислоты, количества тромбоцитов в крови и оценку состояния свёртывающей системы крови.

Основополагающими критериями диагностики HELLP-синдрома служат лабораторные показа тели (табл. 34-2).

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 
• Для раннего обнаружения субкапсульной гематомы печени показано УЗИ верхней части живота. При УЗИ печени у беременных с тяжёлым гестозом, осложнённым HELLP-синдромом, также обнаруживают множественные гипоэхогенные участки, которые расценивают как признаки перипортальных некрозов и кровоизлияний (геморрагического инфаркта печени). 
• Для дифференциальной диагностики HELLP-синдрома используют КТ и МРТ. 
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 
Несмотря на трудности диагностики HELLP-синдрома, выделяют ряд характерных для данной нозологии признаков: тромбоцитопения и нарушение функций печени. Выраженность этих нарушений достигает максимума спустя 24–48 ч после родов, в то время как при тяжёлом гестозе, наоборот, наблюдают регресс этих показателей в течение первых суток послеродового периода. 
Признаки HELLP-синдрома могут быть и при других патологических состояниях помимо гестоза. Необходима дифференциальная диагностика данного состояния с гемолизом эритроцитов, повышением активности печёночных ферментов в крови и тромбоцитопенией, развившихся при следующих заболеваниях. 
• Кокаиновая наркомания. 
• Системная красная волчанка. 
• Тромбоцитопеническая пурпура. 
• Гемолитический уремический синдром. 
• Острый жировой гепатоз беременных. 
• Вирусные гепатиты A, B, C, E. 
• ЦМВИ и инфекционный мононуклеоз. 
Клиническая картина поражения печени при беременности часто бывает стёртой и вышеописанные симптомы врачи иногда рассматривают в качестве проявления иной патологии. 
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ 
Показаны консультации реаниматолога, гепатолога, гематолога. 
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА 
Беременность 36 недель, головное предлежание. Гестоз в тяжёлой форме. HELLP-синдром. 
ЛЕЧЕНИЕ 
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ 
Восстановление нарушенного гомеостаза. 
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 
HELLP-синдром как проявление тяжёлого гестоза во всех случаях служит показанием для госпитализации. 
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 
Экстренное родоразрешение проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии под наркозом. 
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 
Наряду с инфузионно-трансфузионной терапией назначают ингибиторы протеаз (апротинин), гепатопротекторы (витамин C, фолиевая кислота), липоевую кислоту по 0,025 г 3–4 раза в сутки, свежезамороженную плазму в дозе не менее 20 мл/кг массы тела в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2 доз при содержании тромбоцитов менее 50×109/л), глюкокортикоиды (преднизолон в дозе не менее 500 мг/сут внутривенно). В послеоперационном периоде под контролем клинико-лабораторных показателей продолжают введение свежезамороженной плазмы в дозе 12–15 мл/кг массы тела с целью восполнения содержания плазменных факторов свертывания крови, а также рекомендуют проводить плазмаферез в сочетании с заместительным переливанием свежезамороженной плазмы, ликвидацию гиповолемии, антигипертензивную и иммунодепрессивную терапию. Майенн и соавт. (1994) считают, что введение глюкокортикоидов способствует улучшению исхода для матери у женщин с преэклампсией и HELLP- 
синдромом. 
СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ 
При HELLP-синдроме показано экстренное родоразрешение путём КС на фоне коррекции метаболических нарушений, заместительной и гепатопротекторной терапии и проведения профилактики осложнений (табл. 34-3). 
Таблица 34-3. Возможные осложнения у беременных с тяжёлым гестозом, осложнившимся HELLP-синдромом

При КС следует  применять наиболее щадящие методы защиты матери и плода от акушерской агрессии. Останавливая свой выбор  на перидуральной или спинномозговой анестезии, нельзя забывать о высоком риске экстрадуральных и субдуральных кровотечений при тромбоцитопении. Содержание тромбоцитов менее 100×109/л считают критической величиной для проведения регионарной анестезии при тяжёлом гестозе с HELLP-синдромом. Субдуральные гематомы могут возникать при регионарной анестезии также у беременных с тяжёлым гестозом, длительно принимавших ацетилсалициловую кислоту. При родоразрешении особое внимание обращают на состояние детей. Установлено, что у новорождённых в 36% случаев возникает тромбоцитопения, что приводит к развитию у них кровоизлияний и поражений нервной системы. В состоянии асфиксии рождаются 5,6% детей, а у большинства новорождённых диагностируют РДС. В 39% случаев отмечают ЗРП, в 21% случаев — лейкопению, в 33% случаев — нейтропению, в 12,5% случаев — внутричерепные кровоизлияния, в 6,2% случаев — некроз кишечника. 
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ 
Успех интенсивной терапии HELLP-синдрома во многом зависит от своевременной диагностики, как до родов, так и в послеродовом периоде. Несмотря на крайнюю тяжесть течения HELLP-синдрома, его присоединение не должно служить оправданием летального исхода тяжёлого гестоза, а скорее свидетельствует о несвоевременной диагностике и поздней или неадекватной интенсивной терапии. 

ПРОФИЛАКТИКА 
Своевременная диагностика и адекватное лечение гестоза. 

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ 
HELLP-синдром — тяжёлое осложнение гестоза, требующее профессионального лечения в стационаре. В большинстве случаев через неделю после родоразрешения проявления заболевания проходят. 

ПРОГНОЗ 
При благоприятном течении в послеродовом периоде наблюдают быструю регрессию всех симптомов. По окончании беременности спустя 3–7 сут нормализуются лабораторные показатели крови, за исключением случаев выраженной тромбоцитопении (ниже 50×109/л), когда при использовании соответствующей корригирующей терапии, содержание тромбоцитов возвращается к норме на 11-е сутки, а активность ЛДГ — через 8–10 сут. Риск развития рецидивов при последующей беременности невелик и составляет 4%, но женщин следует отнести в группу повышенного риска по развитию данной патологии. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 
Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. — М.: Практика, 
1999. — С. 132–134. 
Валленберг Х.С.С. Новые достижения в тактике ведения ранней преэклампсии и HELLP-синдрома / Х.С.С. Валленберг 
// Акушерство и гинекология. — 1998. — № 5. — С. 29–32. 
Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии / В.И. Кулаков и др. — М.: Медицинское информационное агентство, 
1998. — С. 44–61. 
Достижение с помощью терапии дексаметазоном лучших результатов лечения матерей с послеродовым HELLP- 
синдромом / Мартин Дж. и др. // АГ-инфо. — 2000. — № 1. — С. 20–21. 
Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике / А.Д. 
Макацария, В.О. Бицадзе. – М.: Триада-Х, 2003. – 904 с. 
Николаева Е.И., Бобкова М.В. HELLP-синдром или острый жировой гепатоз беременных / Е.И. Николаева, М.В. 
Бобкова // Медицинская помощь. — Медицина, 1994. —№ 2. — С. 23–25. 
Сидорова И.С. Гестоз / И.С. Сидорова. — М., 1997. — С. 130–136. 
Суров А.В. Hellp-синдром в акушерстве / А.В. Суров // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 6. — С. 7–9. 
Савельева Г.М., Шалина Р.И., Белякова Г.И. HELLP-синдром: этиология, патогенез, диагностика, лечение / Г.М. 
Савельева, Р.И. Шалина, Г.И. Белякова // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1997. — № 2. — 
С. 33–37. 
Хадасевич Л.С., Харева О.В., Абрамов А.А. Преэклампсия беременных, осложнённая HELLP-синдромом / Л.С. 
Хадасевич, О.В. Харева, А.А. Абрамов // Архив патологии. — 1999. — Т. 61, № 6. — С. 41–43.