Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан 

      Первый Ташкентский Государственный медицинский институт. 

      Кафедра инфекционных и детских инфекционных  болезней 

      Тема: ГРИПП И  другие   ОРВИ

 
 
 

      Лекция для студентов 5  курса лечебного и медико-педагогического факультетов 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      ТАШКЕНТ -2003г.  
 

Составители: зав.кафедрой инфекционных болезней, академик Даминов   Т.А                                

                   доцент Агзамходжаева Н.С., асс. Худайкулова Г.К. 
 
 

Рецензенты: зав. кафедрой инфекционных болезней 2-ТашГосМИ, профессор

                      Назаров Ш.Н. 
 
 

      Аннотация: в данной лекции подробно освещены основные проблемы гриппа и других ОРВИ, вопросы этиопатогенеза, классификации, диагностики, лечения и профилактики.  
 
 
 
 
 
 

                                                                                    Текст лекций  обсужден и

                                                                             утвержден на кафедральном

      заседании кафедры  от 10.09.03.г 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      Тема лекции: Грипп 
 

      План лекции: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая классификация, клинические проявления заболевания, диагностика, лечение, профилактика. 
 
 

      АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ 

      Грипп по своей социальной значимости находится на первом месте среди всех болезней человека.Заболеваемость гриппом и ОРВИ превышает суммарную заболеваемость всеми остальными инфекциями: в период эпидемии гриппа на их долю приходится 10-15% временной нетрудоспособности населения, в остальное время года грипп и ОРВИ составляют до 40% всех заболеваний взрослых, более 80% всей инфекционной патологии и более 60% заболеваний среди детей.

      Во время эпидемии грипп поражает от 5% до 15% всего населения. По некоторым оценкам только в США жертвами гриппа ежегодно становятся 20-50 млн. человек.

      История гриппа неразрывно связана с историей многочисленных эпидемий. Это зоболевание было известно еще Гиппократу, а в 14 веке оно получило название "инфлюэнца" (от итальянского инфлюэнция дель Фреддо"-влияние холода).

      Современное название болезнь получила от французского глагола gripper-"хватать". Первое описание гриппа было сделано французским ученым Жюсье в 1729 г. 
 
 

      Грипп- чрезвычайно заразное острое вирусное заболевание, проявляющееся ознобом, головной болью, слабостью, мышечными болями, первоначальным сухим мучительным кашлем, заложенностью носа, гиперемией конъюктив и явлениями склерита, возможными абдоминальными болями, тошнотой и рвотой. В тяжелых случаях заболевание протекает с ярко выраженным нейротоксикозом с гипертермическим и менингоэнцефалическим синдромом, фибринозно-некротическим ларинготрахеитом, геморрагическим диатезом вплоть до возникновения гемоморрагического отека легких, приводящего к летальному исходу

       

      ЭТИОЛОГИЯ

       

       Вирус гриппа относится к РНК содержащим, имеет РНК полимеразу, в состав наружного слоя оболочки входят гликопротеиды - гемаглютинирующейся и нейроаминидазной активностью, изменение их обуславливает появление нового подтипа вируса А.

       В составе вируса различают антигены: S-внутренний нуклеокапсид, включает в себе РНК и вирусный белок-40% массы вириона. В наружной оболочке V-антиген, в его составе N и Н. Вирусы N1Н1 циркулировали до 1957 года. С 1957-68 гг..-Н2 N2, с 1968 г.-Н3 N2.

       Вирусы С и В не меняют антигенную структуру, слабоустойчивы к физическим и химическим факторам, быстро погибают при нагревании, высушивании, при действии УФ лучей. Грипп вызывается тремя антигенно-самостоятельными вирусами А,В и С. Эпидемии болезни вызываются вирусами гриппа А и В. Для гриппа С характерны спорадические случаи заболевания.

      Вирус гриппа А подразделяется на субтипы в зависимости от особенностей 2-х поверхностных антигенов-гемагглютинина и нейраминидазы. Заболевания у людей обусловлены разнообразными комбинациями подтипов гемагглютинина (Н1,Н2,Н3 и др.) и подтипов нейраминидазы.

      Для вирусов гриппа А и В характерна постоянная изменчивость антигенов, при этом процесс изменчивости может привести к смене как одного антигена(антигенный дрейф), так и двух(антигенный шифт).

      Поскольку иммунитет определяется наличием специфических антител к этим различным антигенам, восприимчивость к гриппу будет зависеть исключительно от степени изменчивости антигенов вируса гриппа.

       В случае появления нового антигенного варианта пратически все население земли оказывается неиммуным и заболевание распространяется по образноному выражению "как пожар в степи" и характеризуется тяжелыми проявлениями с высокой летальностью.

       При частичной изменчивости вируса может возникнуть повышенная восприимчивость к типу вируса гриппа, которым люди уже переболели, и тогда отмечается рост заболевания ( эпидемия) с охватом восприимчивых, в том числе и детей раннего возраста, неуспевших переболеть и следовательнонеиммуных к данному антигенному варианту вируса гриппа.

      Эпидемиология.

 

      В ХХ столетии человечество переживало пандемии гриппа четырежды:

      1-1900-штамм Н3 8

      2-1918-штамм Н1N 1(испанка)-20 млн.смертных случаев.

      3-1957-штамм Н1N 2(азиатский)-1млн.

      4-1968-штамм Н3N 2(Гонконг)-700 тыс.

      Поскольку пандемии возникают с периодичностью в 20-30 лет,то дата последней-1968г.-дает основание ждать очередной глобальной атаки в ближайшее время.

      На основании анализа эпидемиологической обстановки в мировом масштабе ВОЗ прогнозирует на нынешний сезон (1999-2000) эпидемический подъем заболеваемости гриппом А(Н3N 2), А(Н1N 1) и В.

Кроме того ВОЗ рекомендует обратить особое внимание на вирус Н2N2, вызвавший эпидемию 1957г. С тех пор грипп этого типа ни разу не возвращался, а значит шанс его возможной активизации остается высоким.

      Еще один источник беспокойства медиков-штамм Н5N1, или так называемый гонконгский куриный грипп.

      ВОЗ распространила так называемый план пандемии, содержащий прогнозы по заболеваемости гриппом на ближайшие годы, а также рекомендации по профилактике и оперативному купированию эпидемий в странах мира.

      Больные гриппом заразны с первых дней болезни до 5-6 дня, при осложнениях до 2-3 недель. Эпидемии повторяются каждые 2-3 года и имеют взрывной характер. В течении 1-1,5 месяцев переболевает от 20 до 50% населения. Эпидемия гриппа В развивается медленнее, длится 2-3 месяца, поражает около 25% населения и чередуется с интервалом в 2 года. Вируса гриппа А не дает эпидемических вспышек. 

      На сезон 1999-2000 г. в республике сложилась напряженная эпидемическая ситуация по гриппу и ОРЗ.

      ВОЗ определила так называемый "эпидемический порог", т.е.4000 больных гриппом на 100000 населения расценивается как эпидемия. В  Узбекистане данный показатель более строгий-3500. В республике в 1999 г.зарегистрировано 2,5 тыс. больных гриппом и ОРВИ на 100000 населения, т.е. данная ситуация не уложилась в понятие" эпидемия", но была расценена как напряженная, что повлекло за собой проведение ряда экстренных мероприятий.

      Патогенез.  

      Вирус проникает в организм через верхние дыхательные пути и поражает эпителий респираторного тракта(трахеи).

      Вирус размножается в клетках цилиндрического эпителия и вызывает в них дегенеративные изменения, используя содержимое эпителиальных частиц для построения новых вирусов.

      Массированный выход зрелых вирусных частиц нередко сопровождается гибелью эпителиальных клеток, что приводит к разрушению естественного барьера и вирусемии. Токсины вируса вместе с продуктами распада эпителия оказывает токсическое воздействие на ССС, ЦНС и др. ситсемы организма, подавляет иммунитет, а при внедрении вторичной бактериальной флоры приводит к развитию различных осложнений. 

      Различают 5 основных фаз патогенеза:

• репродукция вируса в клетках дыхательных путей
• вирусемия, токсинемия и токсико - аллергические реакции
• поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией
• возможные бактериальные осложнения
• обратимое развитие патологического процесса

В основе поражения различных органов и систем ведущую роль играют циркуляторные расстройства- связанные с нарушением проницаемости капилляров и возникновением геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохаркание), а при тяжелом течении - кровоизлияние в вещество и оболочки мозга в альвеолы, что проявляется инфекционно-токсической энцефалопатией, геморрагическим оттеком легких.

Грипп снижает иммунологическую реактивность организма и приводит к обострению различных хронических заболеваний и возникновению вторичных бактериальных осложнений. 


      

КЛИНИКА.  


      

Заражение происходит воздушно-капельным путем от больного человека.

      

Инкубационный период при гриппе-от нескольких часов до 2-х суток. Продромальный период наблюдается у 10-15% больных в виде легкого недомогания, познабливания, ломоты в мышцах, кратковременного повышения температуры до 37,1-37,5 С. Эти симптомы  появляются  через 2-3 часа после заражения и исчезают через такой же интервал времени; они чаще всего "просматриваются" как самим больным, так и наблюдающим его врачом.

      

Гриппу свойственно острое начало заболевания, которое связано с бурной репродукцией вируса в организме и наблюдается у подавляющего большинства больных. 


      

Для гриппа   характерен следующий симптомокомплекс: 


1. лихорадка-один из основных симптомов гриппа.

Максимальный подъем температуры закономерно наблюдается в первый день болезни и при тяжелых формах достигает 40С, при среднетяжелых-39С, при легких-38С. Снижение лихорадки при гриппе происходит либо критически, либо ускоренным лизисом.

Двугорбая температурная кривая наблюдается редко, вторая волна чаще связана или с обострением хронической инфекции (хр.тонзиллит, хр.гайморит), или с присоединением пневмонии. О присоединении пневмонии может также свидетельствовать длительная лихорадка (более 9 дней). 


2-  проявление общей интоксикации 


      

Начинается заболевание с появления симптомов интоксикации:

      

-головная боль, которая характеризуется типичной локализацией в лобно-теменной области, висках, надбровных дугах.

      

-озноб

      

-обморочные состояния и головокружения-бывают выражены,как правило в юношеском и старческом возрасте и чаще у лиц, страдающих какими либо хроническими заболеваниями (ГБ, атеросклероз), или же при упадке питания.

      

-боли в мышцах поясницы, в икроножных мышцах, в суставах, спине, или же генерализованные по всему телу. 


      

3-синдромы поражения респираторного тракта на различных уровнях 


      

Наиболее частыми катаральными симптомами являются ринит, фарингит, ларингит, назофарингит, ларинготрахеит, трахеобронхит.

      

Наиболее типичен трахеит, который сопровождается сухим не продуктивным кашлем. Гиперемия зева  различной степени бывает у всех больных, часто сочетаясь с гранулезным фарингитом на задней стенке глотки и мелкой зернистостью язычка и мягкого неба.

      

Фарингит -наблюдается сухой кашель, саднение в груди, боль при глотании, увеличение регионарных лимфоузлов.

      

Ларингит- першение в горле, саднение в груди, охриплость голоса, грпубый лающий кашель.У детей раннего возраста наблядается картина ложного крупа- затруднение дыхания на вдохе (инспираторная одышка), беспокойство, изменение и охриплость голоса, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот.

      

Бронхиолит (у детей младшего возраста)-сопровождается экспираторной одышкой, мучительным кашлем с трудно отделяемой мокротой, боль  грудной клетке, дыхание поверхностное, бледность кожных покровов, в легких мелкопузырчатые влажные хрипы. 
 


      

Под влияним токсикоза развиваются нейроциркуляторные расстройства. Наиболее ярким признаком глубокого поражения сосудов с повышением их проницаемости является геморрагический диатез, наблюдаемый при тяжелых формах гриппа (носовые кровотечения, геморрагии на слизистых оболочках и коже, геморрагический отек легких, гематурия). 


      

Наиболее тяжелые,так называемые гипертоксические, формы являются крайним вариантом проявления максимального токсикоза при гриппе. Гиперемия, бледность кожи с цианотичным оттенком слизистых оболочек (что создает впечатление серого цвета кожи), акроцианоз, заостренные черты лица, склерит, выражение страдания, тревоги и испуга, сухой кашель, одышка, тахикардия  характеризуют клинику гипертоксического варианта течения гриппа.

      

Ранняя пнвмония с типичными  физикальными проявлениями, геморрагический отек легких, отек мозга, токсический миокардит-следствие токсикоза с нейроциркуляторными расстройствами.

      

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, сменяющейся в дальнейшем брадикардией, приглушенностью тонов сердца, гипотонией, токсическими и дистрофическимизменениями миокарда. 
 
 
 


.                        Классификация гриппа

Этиология	Критерии диагностики	Форма тяжести	Критерии оценки тяжести	Характер течения
Грипп А	1. Эпидемический	Легкая	Температура тела	1. Гладкое, без
	подъем заболеваемо	(включая стер сстер	нормальная или в	осложнений
Грипп В	сти	тые и субкли	пределах 38,5°С;
		нические)	симптомы инфек
Грипп С	2. Выраженные симсим		ционного токсикоза
	птомы интоксикации:		слабо выражены
	острое начало, озноб,		или отсутствуют
	головная боль, мы-о			2. С возникнове
	шечные боли при сла			нием вирусассассо-
	бовыраженных ката			циированных
	ральных явлениях;			осложнений
	нейротоксикоз, судо			(энцефалит, се
	рожный синдром,эн-.			розный менин
	цефалитические реак			гит, невриты,
	ции			полирадикуло-
				невриты и др.)
	3. Характерные изме	Среднетяжелая	Температура тела в	3.С возникнове
	нения со стороны		пределах 38,5-	нием бактери
	бронхо-легочной сис		39,5°С; инфекцион	альных осложне
	темы (бронхит,сег-		ный токсикоз ярко	ний (пневмония,
	ментарный отек лег		выражен: адина	гнойно-
	ких, синдром крупа,		мия, головная боль,	некротический
	геморрагический отек		мышечные боли,	ларинготрахео-
	легких)		головокружение.	бронхит,отит и
			Возможны: круп,	др)
	4. Положительные		сегментарный отек
	результаты иммуно-		легких, абдоми
	флюоресценции (ИФ)		нальный синдром и
	и иммуноферментного		ДР.
	анализа (ИФА)	Тяжелая	Температура тела
			40-40,5°С. Кратко
			временно: затемне
			ние сознания, бред,
			судороги, галлю
			цинации, рвота.
		Гипертоксичес	Гипертермический
		кая	синдром;
			Менингоэнцефали-
			тический синдром;
			Геморрагический
			синдром.

 
 


      

Клиническая классификация гриппа и ОРЗ.

      

Этиология	Критерии диагностики	Форма тяжести	Критерии оценки тяжести	Характер
Вирусная: грипп А,В,С	Эпидемический подъем заболеваемости;  Специфическая гриппозная интоксикация: высокая tº, озноб, головокружение и мышечные болии др.	Легкая, включая стертые и субклинические                среднетяжелая	Температура тела нормальная или в пределах 38,5ºС; симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют Температура тела в пределах 3	1.гладкое, без осложнений 2.С возникновением вирусассоциированных осложнений(энцефалит, серозный менингит, невриты, полирадикулоневриты и др.) 3.С возникновением бактериальных осложнений(пневмония, гнойно-некротический ларинготрахеобронхиты, отит и др.)

 


      

В зависимости от степени тяжести различают: легкую форму(Т до 38ºС, умеренно выраженные симптомы общей интоксикации и катарального синдрома)

      

Средетяжелую- Т до 40ºС, выраженные симптомы общей интоксикации, катарального синдрома, сухой мучительный кашель

      

Тяжелую-Т более 40ºС продолжительная, резко выраженная симптомы общей интоксикации, болезненный и мучительный кашель.

      

В периферической крови в первые дни может быть умеренный лейкоцитоз,который ко 2-3 дню заболевания сменяется лейкопенией. СОЭ- нормальная, иногда умеренно повышена. С присоединением бактериальных осложнений появляются выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, высокие цифры СОЭ. 


      

ОСЛОЖНЕНИЯ.

      

Специфические :     

 


      Отек легких        

       менингизм

      серозный менингит     

      энцефалит

      менингоэнцефалит

      неврит слухового нерва

      ложный круп

      инфекционно-аллергический миокардит

      синдром Рея

      Неспецифические: 


      Острые вирусно-бактериальные пневмонии

      Синуситы

      Евстахеиты

      Отиты, мастоидиты

      Ангины и активация хронической инфекции(ТВС, ревматизм, хр.тонзиллит,пиелонефрит) 


      ДИАГНОСТИКА. 


      Диагноз гриппа ставится на основании характерных клинико-эпидемиологических данных. Лабораторное подтверждение желательно (особенно первых случаев), но не обязательно.

      Лабораторное обследование включает:

      1-общий анализ крови и мочи

      2- обнаружение гриппозных антигенов в цилиндрическом эпителии полости носа методом иммунофлюоресценции или ИФА.

      3-выявление нарастания титра специфических антител в РТГА, РСК, и   др.

      4- при необходимости биохимия крови, коагулограмма, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, бактериологическое исследование слизи из ротоглотки, крови, мочи и ликвора. 
 
 
 


      ЛЕЧЕНИЕ. 


      Лечение необходимо начинать в ранние сроки болезни, лучше в первый день от начала заболевания.

      1-БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ:

       1- постельный режим до нормализации температуры  тела.

       2- молочно-растительная, обогащенная витаминами диета, обильное питье в виде горячего чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод (боржоми с молоком и др.).

      3- бруфен-сироп, панадол, парацетамол или антигриппин в возрастной дозировке.

      4 - мукалтин, корень солодки или настойка алтея и др.

         5-  пертуссин (при повышенном кашлевом рефлексе), тусупрекс,   бронхолитин или глаувент (при сухом кашле), либексин (при упорном болезненном кашле), бромгексин (при влажном кашле и трудноотходящей  мокроте), грудной сбор, включающий корень алтея, лист мать-и-мачехи,душицу, корень солодки, шалфей, сосновые почки, плоды аниса (при длительно сохраняющемся кашле).

      6-  детям старше 2 лет в первые дни болезни возможно проведение ингаляций с настоями  ромашки, календулы, мяты, шалфея, зверобоя, багульника, сосновых почек, 1-2 % раствора натрия бикарбоната.

          7-  аскорбиновая кислота или поливитамины

      8-  антигистаминные препараты (тавегил, супрастин или задитен и др.) 


      ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ: 


      При среднетяжелых и тяжелых формах назначают ремантадин по 50 мг 2 р/д(детям  до  10  лет)  и  по 50 мг 3р/д (детям старше 10 лет и взрослым) внутрь или арбидол по 100 мг 2 р/д и по 100 мг 3 р/д соответственно. В особо  тяжелых случаях ремантадин можно назначать детям в возрасте 3-7 лет по 4,5 мг на 1 кг веса тела в 2 приема. Донорский нормальный  иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител:детям до 2 лет-1,5 мл, от 2 до 7 лет-3 мл, старше 7 лет и взрослым-4,5-6 мл.в/м . При гипертоксических формах возрастную дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов. 


      ИНТЕНСИФИКАЦИЯ (УСИЛЕНИЕ) ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ: 


      1-всем больным, независимо от степени тяжести, следует назначать интерферон человеческий лейкоцитарный(ЧЛИ) интраназально по 3-5 капель 4 р/д путем распыления или интратрахеально в виде аэрозоля(2-3 ампулы ЧЛИ, разведенные в 3-5 мл кипяченой или дистиллированной воды) через парокислородную палатку или ингалятор типа ИП-2.

      2-  эреспал (фенспирида гидрохлорид ) в виде сиропа, часто болеющим детям назначают тимоген по 1 капсуле на год жизни или лизо-6.

      3-амиксин 


      4-СИНДРОМАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: 


      1-при наличии ярко выраженного инфекционного токсикоза (гипертермия, судороги,потеря сознания) назначаются:литическая смесь (50% р-р анальгина, 1% р-р димедрола, 0,5% р-р новокаина) по 0,1 мл на 1 год жизни  в/м,  а  при отсутствии эффекта у больных с выраженной гиперемией кожи("красная гиперемия") проводят физическое охлаждение(ребенка раскрыть,обтереть тело теплой водой или 50-тиградусным спиртом,приложить холод к магистральным сосудам или сделать клизму с холодной водой +8+10 С). При "белой гипертермии" (спазм сосудов) необходимо согревание (грелки,ножные ванны) и введение спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин).

      2-Для снятия упорных судорог вводят внутримышечно 0,5% р-р седуксена: до 1 года-0,3-0,5 мл, в 1-7 лет-0,5-1 мл, в 8-14 лет-1-2 мл 1 раз в день.

      3-при признаках сердечно-сосудистой недостаточности в/в вводят 20% р-р глюкозы с 0,06% р-ром коргликона или 0,05% р-ром строфантина, или 1% р-р мезатона в возрастной дозировке.

      4-при появлении признаков отека мозга (судороги, стойкая гипертермия, потеря сознания) в/в или в/м вводят гидрокортизон по 5-10 мг на 1 кг массы тела в сутки, лазикс-по 20-40 мг/кг, маннитол-по 1,5 г/кг в сутки.

      5-с целью улучшения реологических свойств крови вводят трентал 2% р-р по 0,25 мг/кг.

      6-при возникновении обструктивного синдрома назначают эуфиллин, этимизол, алупент и др.

      7-в целях дезинтоксикации в/в капельно вводят 10% р-р глюкозы, инсулин (1 ед на 5,0 сахара), кокарбоксилазу, реополиглюкин (5-100 мл/кг), альбумин (5 мл/кг) под контролем диуреза, КОС, уровня электролитов, ЭКГ. При возникновении олигурии или анурии введение жидкости противопоказано до восстановления диуреза.

      Улучшению почечного кровотока способствуют растворы эуфиллина, препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь.

      8-антибактериальные препараты следует назначать только при наличии осложнений (круп, пневмония, отит, синусит, инфекция мочевыводящих путей и др.) или когда трудно исключить возникновение бактериальных осложнений, особенно у детей раннего возраста, а также при наличии хронических очагов инфекции(хронический пиелонефрит, хронический гайморит и др.). Обычно используют пенициллин, ампициллин, оксациллин, эритромицин и др.(per os или в/м), а также сульфаниламидные препараты(бактрим, лидаприм и др.). При тяжелых бактериальных осложнениях назначают антибиотики из группы цефалоспоринов и аминогликозидов в различных комбинациях или изолированно. Лечение больных крупом желательно проводить в специализированном боксированном отделении или специально оборудованной палате.

ПРОГРАММА профилактики гриппа

В борьбе с гриппом решающее значение имеет вакцинопрофилактика.

В настоящее время прошли регистрацию и разрешены к применению следующие препараты:

1. Вакцина гриппозная живая аллантоисная интраназальная для детей с 7 лет, подростков и взрослых (АО ИММУНОПРЕ-ПАРАТ, г. Иркутск).

2. Вакцина гриппозная живая аллантоисная интраназальная для детей с 3 до 14 лет (НИИ ВС, г. Санкт-Петербург.).

3. Очищенная живая гриппозная вакцина для подростков и взрослых. (НИИ ВС, г. Санкт-Петербург).

4. Вакцина гриппозная инактивированная для взрослых с 18 лет.( НИИЭМ им. Пастера, Санкт-Петербург).

5. Вакцина гриппозная тривалентная полимер-субъединичная "Гриппол" для взрослых (Уфа-24).

6. Ваксигрип -- очищенная инактивированная гриппозная вакцина фирмы Пастер-Мерье (Франция), содержащая в одной прививочной дозе (0,5 мл.) 15 мкг гемагглютинина вируса гриппа А (НЗМ2), 15 мкг гемагглютинина вируса гриппа А (НШ1) и 15 мкг гемагглютинина вируса гриппа В, а также минимальное количество мертиолята, формальдегида, буферный раствор и неопределяемое количество неомицина.

7.Инфлювак- высокоочищенная субъединичная вакцина  фирмы Solvay pharma,содержащая только поверхностные антигены:гемагллютин и нейраминидазу,имеет очень низкий процент реактогенности,предназначена для взрослых и детей с 6 месячного возраста

8. ИРС-19  жидкая вакцина для интраназального введения,в аэрозольной упаковке, содержащей 20 мл-  фирмы Solvay pharma, представляет собой раствор содержащий антигенные детерминанты микроорганизмов, являющихся наиболее частыми возбудителями ОРВИ(19 штаммов), эти антигены детерминанты абсолютно непатогенны, на слизистой оболочке стимулирует местные защитные иммунные реакции, используется в виде аэрозоля интраназально.

В соответствии с инструктивными наставлениями схему введения гриппозных вакцин в различных возрастных группах можно представить следующим образом (табл.32). 


Прививки против гриппа должны по возможности получать все группы детского населения, начиная с 6-ти месячного возраста, однако первостепенным показанием к вакцинации являются дети из групп риска:

- дети с хроническими легочными заболеваниями, включая больных со среднетяжелой и тяжелой астмой и хроническим бронхитом;

- дети с болезнями сердца, в том числе со значительными гемодинамическими изменениями;

- дети, получающие иммунодепрессивную терапию;

- дети с серповидно-клеточной анемией и другими гемоглобинопатиями;

- больные сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболическими заболеваниями;

- дети с иммунопатологией, включая ВИЧ-инфекцию;

- дети и подростки, длительно получающие аспирин (риск возникновения синдрома Рея после гриппа).

   Кроме того, обязательную вакцинацию после гриппа следует проводить в домах ребенка, школах-интернатах, дошкольных учреждениях. Вакцинацию против гриппа в других группах детей проводят по желанию родителей.

Для предупреждения возникновения заболевания гриппом у новорожденных и детей возрасте до 6 мес. особенно важно иммунизировать взрослых, находящихся в тесном контакте с этими детьми. С этой же целью показана иммунизация персонала по уходу за детьми в больницах, детских коллективах, домашних контактов и др. 


Применение вакцины

Вакцинацию против гриппа можно проводить в любое время года, однако лучше ее проводить осенью, перед началом гриппозного сезона. Вакцина против гриппа может быть введена одновременно с вакциной против кори, эпидемического паротита, краснухи и с оральной полиовирусной вакциной в различные места и различными шприцами.

Реакции и нежелательные эффекты

Реакции на введение гриппозных вакцин слабы и встречаются редко. По наблюдению многих центров у детей, иммунизированных инактивированными расщепленными вакцинами возможны лихорадочные реакции в течение 6-48 часов и местные проявления в виде гиперемии, отека и болевых ощущений. На введение живой гриппозной вакцины путем распыления в носовые ходы у детей нередко возникают проявления естественной гриппозной инфекции в виде слабых катаральных явлений и незначительного повышения температуры тела. В редких случаях возможны как местные, так и общие реакции.

Вакцинация против гриппа противопоказана лицам с гиперчувствительностью к белкам куриного яйца и аминогликозидовым антибиотикам. Вопрос о вакцинации беременной с целью предупреждения инфекции у плода должен решаться строго индивидуально. В этих случаях лучше применять инактивированную высокоочищенную расщепленную вакцину и вводить ее после истечения 1 -й четверти беременности и в случае реальной опасности заражения гриппом. 


Неспецифическая профилактика гриппа 


   Из других мер профилактики гриппа большое значение имеет ранняя диагностика и изоляция больного сроком до 7 дней. В домашних условиях изоляция осуществляется в отдельной комнате. Помещение регулярно

проветривается, предметы обихода, а также полы протираются дезинфицирющими средствами. Общение с больным по возможности ограничивается. Обслуживание ребенка проводится только в марлевой маске в 4-6 слоев.

Во время эпидемического подъема заболеваемости гриппом новые дети в детский дошкольный коллектив не принимаются. Исключается перевод детей из группы в группу. В дошкольных коллективах особенно большое значение имеют ежедневные утренние осмотры детей. При малейших признаках заболевания (насморк, кашель, недомогание) в организованный коллектив дети не принимаются. Для обеззараживания воздуха проводят облучение помещений бактерицидными ультрафиолетовыми лампами.

   Для профилактики гриппа можно использовать альфа-интерферон (лейкоцитарный или рекомбинантный). Препарат закапывают по 3-5 капель или распыляют в каждый носовой ход не менее 2 раз в сутки в течение всего периода вспышки гриппа (2-3 недели).

   Профилактический эффект интерферонов основан на блокировании рецепторов эпителиальных клеток и тем самым предупреждается их инфицирование вирусами гриппа. Кроме того, интерфероны усиливают неспеифические факторы защиты, регулируют интенсивность гуморального и клеточного иммунитета, стимулируют фагоцитоз и др-

У детей старшего возраста при наличии явного контакта с больным гриппом для профилактики заболевания можно применять ремантадин в дозе 25 мг 1 раз в день или арбидол по 100 мг 1 раз в день в течение 10-14 дней.

У ослабленных детей и больных различными соматическими заболеваниями для профилактики можно использовать противогриппозный иммуноглобулин в дозе 0,1-0,2 мл/кг массы тела в/м. 
 
 
 
 
 
 


Таблица 32. Противогриппозные вакцины и схемы их применения для различных групп населения 
 


Возраст Рекомендуемая Кратность Способ Доза Завод изготовитель и его     вакцина прививки введения мл адрес с 6 мес ВАКСИГРИП -- очищен двукратно подкожно 0,25 Пастер Мерье (Франция). доЗ лет ная инакгивированная     или внут     Пред. Москва, 103062     гриппозная вакцина     римышечно     ул. Покровка, д. 42/5             но     тел. 917-3484, 917-59-41,                     факс 916-15-34. с 3 лет 1. Вакцина гриппозная двукратно интрана- 0,5 НИИВС, С.Петербург, до 14 живая аллантоисная для     зально     98320, ул. Свободы, д. 52 лет интраназального приме             тел. 132-19-78     нения у детей                     2. ВАКСИГРИП 3-10 лет- подкожно 0,25 ПАСТЕР МЕРЬЕ         двукратно или внут     (Франция)         10-14 лет-- римышечно 0,5             однократно но         с 7 лет, 1.Вакцина гриппозная однократно интрана- 0,5 АО Иммуиопрепарат, г. Ир под живая аллантоисная для     зально     кутск, 664009, ул. 3-я Летчи ростки интраназального приме             ков, д. 1а и взрос нения             тел. 27-02-31,27-02-29 лые     7-10 лет - подкожно 0,25         2. ВАКСИГРИП двукратно или     ПАСТЕР МЕРЬЕ         с 10 лет - внутримы 0,5 (Франция)         однократно шечно         под 1. Очищенная живая грип однократно интрана- 0,5 НИИВС, С.Петербург, ростки с позная вакцина     зально     98320, ул. Свободы, д. 52 16 лети                 тел. 132-19-78 взрос 2. ВАКСИГРИП однократно     0,5 ПАСТЕР МЕРЬЕ лые                 (Франция) взрос 1 .Вакцина гриппозная | однократно подкожно 0,5 НИИЭМ им. Пастера, лые инакгивированная             С.Петербург, 197101, (с 18                 ул.Мира, д. 14 тел. 232-83-93 лет)                 и г. Уфа-24, 45002 , ул. Но                     вороссийская, д. 105                     тел. 21-31-66, 21-33-58,                     21-33-44     2. ВАКСИГРИП однократно подкожно 0,5                 или внут     ПАСТЕР МЕРЬЕ             римышечно     (Франция)

 


      Парагрипп. 


      Вирус выделен в 1954 году Р.Геноком из носоглоточных смывов больного парагриппом. В 1957г.выделены два типа вируса. Вирус грипп Д открыт в Японии в 1952г, вирус ДНК-содержащий. Известно 4 вида. Имеет стойкую антигенную структуру, тропен к клеткам респираторного тракта. Вирус нестойкий во внешней среде. Резервуар и источник инфекции человек. Вирус выделяется с носоглоточной слизью в острый период болезни, встречается  в виде спорадических случаев круглый год и является ведущим среди ОРЗ.

      Патогенез.-ворота слизистой респираторного тракта, носа, гортани. Вирусы репродуцируются в клетках эпителия дыхательных путей, разрушая при этом сами клетки. Частично проникают в кровь, способствует лихорадке и других симптомов интоксикации, которая при парагриппе слабо выражена. Из-за отека слизистой гортани возникает “ложный круп”.

      Парагрипп-ОРВЗ, характеризуется умеренно выраженной общей интоксикацией, поражением верхних дыхательных путей преимущественно гортани. Инкубационный период-2-7, в среднем 3-4 дня. Чаще протекает кратковременно без выраженной общей интоксикации. Температура субфебрильная, общая слабость, головная боль. Частые проявления-боль и першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, симптомы назофарингита. Увеличение и умеренная болезненность периферических лимфоузлов.

      В крови-умеренная лейкопения.

      Осложнение-пневмония.

      Опорные диагностические симптомы

• групповая заболеваемость
• сезонность-конец зимы, начало весны
• постепенное начало
• ранний катаральный синдром
• характерный симптом ларингита
• 38ºС лихорадка
• интоксикация слабая
• течение вялое

 


Диагностика.

Иммунофлюресцентный метод, серологический метод. 
 
 
 
 
 


Аденовирусы.

Известно 90 сероваров, из них 33 выделены от человека.

Тип 8 вызывает эпидемический кератоконьюктивит. Обнаружены 3 антигена: А-антиген групповой

         В-антиген токсический

         С-антиген,    специфический.

Аденовирусы устойчивы к низкой температуре, при комнатной температуре сохраняется до 2 недель.

Быстро погибают при нагревании, УФО и хлора.

Эпидемиология.

Источник инфекции-больные.

Вирус выделяется в острый период болезни с носовой и носоглоточной слизью, в более поздние сроки с фекалиями. Заражение воздушно-капельным путем, возможен алиментарный путь.

Заболеваемость-холодное время года, чаще болеют дети от 6 мес до 5 лет.

У 95% взрослого населения иммунитет.

Патогенез.

Ворота инфекции-слизистая в дыхательных путях, реже конъюктивы.

Репродукция вируса в           кишечника, лимфоузлах.

Оказывают общетоксическое воздействие в виде лихорадки, симптомов общей интоксикации. Способность аденовирусов к размножению в дыхательных путях, конъюктивы, кишечнике с гематогенной диссеминацией.

Создает широкий диапазон клинических проявлений, включая появление генерализованной лимфоаденопатии и распространение экзантемы.

В генезе острых пневмоний имеет значение присоединение вторичной бактериальной флоры.

Инкубационный период колеблется до 14 дней, в среднем 5-7 дней.

Основные клинические симптомы:

• ринофарингит
• ринофаринготонзиллит
• фарингоконъюктивальная лихорадка
• конъюктивиты
• кератоконъюктивиты
• аденовирусная пневмония

Характерна совокупность поражения респираторного тракта и других симптомов (конъюктивит, диарея, мезаденит и др.)

Исключение составляет кератоконъюктивит, который протекает изолированно.

Заболевание начинается остро с повышения температуры, симптомов интоксикации, но даже при высокой температуре общее состояние остается удовлетворительное.

Лихорадка продолжительная до 6-14 дней.

Часто поражается глотка. У маленьких детей -ларинготрахеобронхит(осиплость голоса, грубый лающий кашель, стенотическое дыхание. У 1/3 больных катаральные двухсторонние конъюктивиты.

У детей дошкольного возраста пленчатые конъюктивиты, температура до 39-40 ºС, увеличены периферические лимфоузлы.

Для аденовирусной инфекции характерна выраженность катаральных симптомов при сравнительной невысокой лихорадке и умеренной интоксикации.

Осложнения - пневмония, тонзиллит, фронтит, гайморит.  


РС-вирусы.

Относятся к парамиксовирусам. Характерное свойство-способность оказывать в культуре тканей особый цитотоксический эффект-образования псевдогигантских клеток. Во внешней среде не стоек.

Эпидемиология.

Источник инфекции-больной человек. РС распространена повсеместно, регистрируется круглый год. Чаще наблюдается у детей раннего возраста и у новорожденных. При заносе в детские учреждения могут наблюдаться вспышки.

Характерна высокая восприимчивость детей и взрослых.

В патогенезе-ведущей является патология нижних дыхательных путей, тяжелое поражение бронхов.

У детей до 1 года развивается некроз трахеобронхиального  эпителия, что приводит к закупорке бронхов комочками слизи. Возникающий спазм приводит к образованию ателектазов и энфиземе, что способствует возникновению вирусно-бактериальной пневмоний.

Клиника-инкубационный период 3-6 дней. У взрослых в виде легкого ОРЗ. Ведущим является сухой продолжительный приступообразный кашель, до 3 недель одышка, чувство тяжести в грудной клетке, цианоз губ, в легких рассеянные хрипы, жесткое дыхание. В 25% осложнения пневмонией у детей до 1 года, 0,5 % летальный исход. 


Риновирусная инфекция.

Риновирусы-РНК, делятся на 2 группы Н и М.

Н-репродуцируется в печеночной ткани человека

М-репродуцируется в печеночной ткани обезъян.

В настоящее время различают 113 серотипов.

Источник инфекции-больные и вирусоносители

Путь передачи-воздушно-капельный, возможно через инфицированные предметы.

Восприимчивость высокая.

Иммунитет строго специфичный.

Чаще встречается в странах с холодным и умеренным климатом.

Обуславливают 20 - 25% - ОРЗ.

Вирус внедряется в носоглотку с преимущественным поражением слизистой носа, вызывая местную воспалительную реакцию с резким набуханием, отечностью тканей и обильной секрецией.

Общая интоксикация слабо выражена. Ведущий симптом-насморк с обильными серозными выделениями, который имеет сначала водянистый характер, а затем слизистый; сухой кашель, гиперемия век, слезотечение. Насморк от 6-7 дней до 14 дней. У детей младшего возраста протекает тяжелее.

Осложнение.  Очень редко. 


 Вопросы для проверки выживаемости знаний:

1. Что входит в понятие «ОРВИ»?
2. Какие типы вирусы гриппа вы знаете?
3. Какой тип вируса гриппа вызывает эпидемические вспышки заболевания?
4. Что такое антигенный шифт?
5. Что такое антигенный дрейф?
6. Какой синдром является основным в клинике гриппа?
7. Осложнения гриппа?
8. Осложнения парагриппа?
9. Специфическая профилактика гриппа?
10. Неспецифическая профилактика гриппа?

11. Особенности аденовирусной инфекции? 


Используемая литература:

1. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Т., 1992.

2. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари, Т., 1995.

3. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей, М.,1999.

4. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни, М.,1999.

5. Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей, М., 1990.

6. Мусабаев И.К. «Руководство по воздушно-капельным инфекциям», Т., 1982.