Грибковые заболевания кожи

 

Системные антимикотики.

1) Гризеофульвин: назначается из расчета – на 10 кг веса – 1 таблетка. Первый месяц лечения препарат применяется каждый день; во второй в такой же дозе через день, затем вплоть до отрастания ногтей – 2 раза  в неделю. Препарат применяют 3 раза в день с чайной ложкой растительного масла для лучшей всасываемости в ЖКТ. Выпускается в таблетках по 0,125 г и в форме суспензии. Противопоказания к назначению гризеофульвина: острые и подострые заболевания почек, печени, крови, злокачественные опухоли, порфириновая болезнь, беременность, красная волчанка, нарушение мозгового кровообращения, индивидуальная непереносимость антибиотика.

Возможные осложнения: головные боли, головокружения, боли в области  сердца, желудочно-кишечные расстройства). Прием препарата при поражении ногтевых пластинок кистей – 4-6 месяцев, стоп – 12-18 месяцев.

2) Низорал (кетоконазол) применяется по 1 таблетке (200 мг) в сутки. Возможные осложнения те же, что и при приеме гризеофульвина, влияние на кровь (лейкопения, тромбоцитопения), печень, эндокринную систему. Прием препарата при поражении ногтевых пластинок кистей – 4-6 месяцев, стоп – 12-18 месяцев.

В лечебную  практику внедряются новые препараты.

3) Ламизил – препарат применяют внутрь по 250 мг  в день утром за 1 час до еды, запивают 1/4 -1/2 стакана воды. При поражении ногтей и кожи кистей курс лечения – 1,5 месяца, при поражении ногтей и кожи стоп – от 3 месяцев и более. Местное лечение проводится при изменении ногтей по гипертрофическому типу.  В этом случае  их удаляют путем наложения уреапласта с последующим смазыванием ногтевого ложа 1% кремом ламизила. На время лечения придерживаются гипоаллергенной диеты, исключающей продукты, способствующие газообразованию.

4) Орунгал – противогрибковый  препарат, применяемый внутрь по схеме пульс-терапии – 200 мг 2 раза в день – 7 дней после обильной еды с перерывом на 21 день. При поражении ногтей и кожи кистей курс лечения 1,5 месяца, при поражении ногтей и кожи стоп – от 3 месяцев и более.

Первые контрольные микологические исследования (микроскопия и посев) производятся после окончания приема системного антимикотика.

При эпидермофитии и  руброфитии складок, руброфитии гладкой  кожи показаны 1% крем ламизила, микозолон, тридерм, клотримазол и др. антимикотические средства.

Профилактика микозов  стоп – дезинфекция полов в  местах общего пользования, инструментов маникюрного и педикюрного наборов  в парикмахерских, недопустимость пользования  чужой обувью, регулярные профосмотры, обработка обуви после лечения 25 % р-ром формалина, кипячение  и глажение носок.

 

Трихофития – трихомикоз, вызываемый грибами трихофитонами.

Трихофития поверхностная  и хроническая вызываются одними и теми же антропофильными грибами, располагающимися внутри волоса (Trichophyton endotrix) и вызывают нерезко выраженные воспалительные явления кожи. Возбудители – Tr. violaceum и Tr. tonsurans.

Трихофития  поверхностная (Tr. superficialis). Источник инфекции – дети младшего и среднего возраста, страдающие поверхностной трихофитией. Инфицирование происходит при непосредственном контакте с больным или через  предметы личной гигиены, вещи, бывшие в употреблении больного.

в зависимости от локализации выделяют поверхностную трихофитию волосистой части головы, гладкой кожи и ногтевых пластин.

Клиника

Поверхностная трихофития волосистой части головы характеризуется вначале единичными, а затем множественными изолированными очагами диаметром 1-2 см без тенденции к слиянию. Кожа в очагах слегка гиперемирована, покрыта отрубевидными чешуйками серовато-беловатого цвета. Волосы обламываются на уровне 1-3 мм от поверхности кожи или у самого корня, что встречается значительно чаще. Без лечения заболевание может переходить в хроническую форму (у женщин) или самоизлечиваться (у мужчин).

Поверхностная трихофития гладкой кожи локализуется преимущественно на открытых участках кожного покрова: лицо, шея, предплечья, реже –туловище. Заболевание начинается с появления одного или нескольких отечных пятен розово-красного цвета с четкими контурами, шелушением, мелкими пузырьками, подсыхающими в корочки. Очаг поражения со временем приобретает вид кольца.

Ногтевые пластинки  поражаются у 2-3% больных по гипертрофическому  типу.

Трихофития  хроническая (Tr. chronica) наблюдается у взрослых (в 80% у женщин) и отличается скудной клинической картиной. В патогенезе имеют значение нарушение функции эндокринной системы (заболевания половых желез, болезнь Иценко-Кушинга), вегетативной системы (явления акроцианоза), гиповитаминоз (недостаточность витамина А).

Клиника

Хроническая трихофития волосистой части головы локализуется в затылочных и височных областях. Очаги поражения небольших размеров бледно-розового цвета с синюшным оттенком, шелушением. Характерно наличие атрофических плешинок и «черноточечное» поражение волос.

Хроническая трихофития гладкой кожи локализуется на коже конечностей и ягодиц, реже – на коже лица и туловища. Очаги поражения без резких границ застойно-синюшного цвета с шелушением. Длительное течение обусловлено анергическим иммунологическим состоянием организма и, как правило, поражением пушковых волос.

 Ногтевые пластинки поражаются у 1/3 больных по гипертрофическому типу.

Трихофития инфильтративно-нагноительная (Tr. profunda) вызывается зооантропофильными грибами Tr. verrucosum и Tr. gypseum располагающимися снаружи волоса (Tr. ecdotrix). В очагах поражения – выраженная воспалительная реакция.

Источники заражения  – грызуны, крупный рогатый скот и другие животные. Эта форма может  быть в качестве профессионального  заболевания у животноводов.

Клиника

На волосистой части  головы, в области бороды и усов возникают полушаровидные или уплощенные узлы синюшно-красного цвета, поверхность которых покрыта остиофолликулитами, эрозиями, иногда изъязвлениями, корками и чешуйками. Узлы изначально плотные, затем тестовато-мягкие, напоминают медовые соты (kerion Celsi) с обильным гнойным отделяемым. Часть волос выпадает, часть – расшатана и легко удаляется. Развившееся нагноение обусловливает гибель грибов. Они сохраняются лишь в чешуйках по периферии очагов поражения, где и обнаруживаются при микроскопическом исследовании.

Очаги поражения на гладкой  коже отличаются признаками острого  воспаления, нагноением с истечением гнойного отделяемого из расширенных  пор.

Исход заболевания –  формирование рубцов. В результате  стойкого иммунитета рецидивов не возникает.

Диагностика основана на:

1) Характерной клинической  картине.

2. Люминисцентной диагностике (асбестговидно-белое или отсутствие свечения в лучах лампы Вуда).
3. Микроскопии волос и чешуек кожи (определение положения колоний гриба относительно оболочки волоса).
4. Культуральной диагностике.

 

Дифференциальная  диагностика проводится  с: микроспорией, пиодермией, псориазом.

 

Микроспория – грибковое заболевание кожи и волос, вызываемое дерматофитами рода Microsporum. Различают 3 группы возбудителей микроспории:

1. антропофильные (M. ferrugineum), вызывают заболевание только у людей и являются наиболее контагиозными;
2. зооантропофильные (M. canis). Возбудители паразитируют у кошек и собак, от которых могут заражаться люди;
3. геофильные (M. gypseum). Обитают в почве и очень редко  вызывают заболевание у людей и животных.

Микроспория – болезнь  детского возраста, взрослые болеют реже.  Заражение происходит при непосредственном контакте с больными или через  вещи и предметы обихода, инфицированные грибами.

Клиника

Поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа и пушковые волосы.

При антропофильной микроспории  в области волосистой части головы появляются небольшие, множественные  очаги поражения с гиперемией, шелушением и обломанными волосами на высоте 4-8 мм над уровнем кожи. Обломки волос окружены муфтообразными «чехликами» из спор гриба. Характерно расположение очагов в краевых зонах волосистой части головы. Чаще поражается гладкая кожа с вовлечением в  процесс пушковых волос с образованием фигур причудливых очертаний с гиперемией и шелушением.

При зооантропофильной  микроспории волосистой части головы очаги поражения представлены инфильтрированными отечными очагами с четкими контурами, выраженными  воспалительными изменениями, шелушением, обломанными волосами на уровне 4-8 мм над поверхностью кожи. В окружности основного очага часто имеются мелкие отсевы. Процесс может протекать в виде инфильтративно-нагноительной формы, напоминая инфильтративно-нагноительную трихофитию. На гладкой коже – эритематозные очаги округлых или овальных очертаний с сероватыми чешуйками, по периферии очагов – микровезикулы и серозные корочки.

Диагностика основана на:

1. Типичной клинической картине (высоко обломанные волосы, муфтообразные «чехлики» на волосах).
2. Люминисцентной диагностике (зеленое свечение в лучах лампы Вуда).
3. Микроскопии пораженных волос и чешуек.
4. Культуральной диагностике.

 

Дифференциальная  диагностика проводится с: трихофитией, алопецией, псориазом, себореей.

Лечение

 Лечение больных с трихофитией и микроспорией подразделяется на общее и местное. Общее лечение проводится при поражении волосистой части головы, пушковых волос, бровей, ресниц, области бороды и усов, при множественных очагах поражения на гладкой коже.

Гризеофульвин – противогрибковый антибиотик с фунгистатическим действием. Быстро всасывается из ЖКТ в кровь, проникает в различные органы и ткани, фиксируется в волосе, что приводит к прекращению в нем роста гриба, проникает в роговое вещество на 2-3 мм.

Суточная доза гризеофульвина рассчитывается из расчета: 21-22 мг на 1 кг веса в  сутки при микроспории и 16-18 мг на 1 кг веса при трихофитии; разделяется  на 3 приема. Гризеофульвин назначается во время еды с чайной ложкой растительного масла для лучшего всасывания лекарства в тонком кишечнике.

Низорал. Назначается в дозе 200 мг в сутки (реже 400 мг) в течение 2-3 месяцев. Низорал хорошо всасывается при приеме внутрь, лучше натощак, не обладает кумулятивным эффектом.

Параллельно с назначением  антибиотика назначается витаминотерапия. При снижении общей резистентности организма – инъекции гамма-глобулина, пирогенала.

Наружное  лечение: после бритья головы при поражении волосистой части головы – утром 1-5% настойка йода, вечером – 5% серно-дегтярная, 5% серно-салициловая, 3-5% серная, или 5% нафталановая мази, 5% паста АСД – фракция №3 и другие. Если настойка йода дает аллергическую реакцию, ее успешно заменяют 1-3-5% растворы марганца, водные растворы анилиновых красителей: метиленового синего, фуксина, эозина,  а также краска Кастеллани.

Лечение инфильтративно-нагноительных  форм трихофитии и микроспории в/ч головы и гладкой кожи проводят с учетом интенсивности воспалительного процесса. Вначале применяют повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, примочки с 1-3% раствором марганца, фурациллином, затем чистый ихтиол, ихтиоловую или нафталановую мази. Обязательно применение УВЧ или УВЧ  в сочетании с УФО на область очагов поражения. После стихания островоспалительных явлений проводят наружную терапию аналогично терапии микроспории.

При неэффективности  проводимой терапии рекомендуется проводить ручную эпиляцию волос под люминесцентной лампой Вуда или эпиляцию волос с помощью чистого ихтиола.

Одновременно с лечением  микроспории или трихофитии необходимо проводить санацию очагов хронической  и фокальной инфекции.

Первое контрольное исследование  на грибы при микроспории  и трихофитии с поражением волосистой части головы проводится через 14 дней от начала лечения, после исчезновения клинических проявлений и свечения волос. Следующие 2 анализа проводятся с 5-7 дневными перерывами.

После выписки из стационара первое контрольное исследование на грибы проводится через 10 дней, а  затем 1 раз в месяц. Диспансерное наблюдение при  поражении волосистой части  головы и гладкой кожи с  вовлечением в  процесс пушковых волос – 3 месяца, гладкой кожи – 1 месяц.

 

 

Рекомендуемая литература

 

1. Тищенко Л.Д., Гагаев Г.К., Метельский А.Б., Алита О.В. Практикум по дерматовенерологии. - Москва. Изд-во Университета дружбы народов, 1990.- 123 с.
2. Самцов АВ. Основы дерматовенерологии в вопросах и ответах. – Санкт-Петербург. СпецЛит, 200 – 391 с.
3. Сосновский А.Т., Яговдик Н.З., Белугина И.Н.. Дерматологический справочник. 2-е издание. – Минск «Вышэйшая школа», 2002. – 734 с.
4. Скрипкин Ю.К., Зверькова Ф.А., Шарапова Г.Я., Студницин А.А. Руководство по детской дерматовенерологии. – Ленинград «Медицина», 1983. – 476 с.
5. Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические  болезни. –Москва. «Медицина», 1987. – 318 с.
6. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические   болезни. - Москва. «Медицина», 1980. – 548 с.
7. Шапошников О.К., Браиловский А.Я., Разнатовский И.М., Самцов В.И. Ошибки в дерматологии. – Ленинград. «Медицина», 1987. – 204 с.
8. Иванова О.Л. Кожные и венерические болезни. Руководство. –Москва «Медицина», 1997. – 350 с.
9. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. II издание. –Москва «Медицина», 1997. – 462 с.
10. . Сосновский А.Т., Корсун В.Ф. Дерматологический справочник. – Минск «Вышэйшая школа», 1986. – 238    с.
11. Довжанский С.И., Оржешковский В.В. Физиотерапия кожных заболеваний. Изд-во Саратовского ун-та, 1986 – 198 с.
12. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Триада – фарм», Москва 2001 – с.656.
13. Павлов С.Т., Шапошников О.К., Самцов В.И., Ильин И.И. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Медицина», Москва. 1985. –368 с.
14. Павлова Л.Т., Петрова Г.А. Лечение дерматозов. Учебно-методическое пособие. Изд-во «ГМИ» Горький 1990-72 с.
15. Дикова О.В. Микозы стоп. Метод. указания. Саранск. Изд-во Мордовского ун-та, 2001, - 36 с.
16. Дикова О.В. Эпидемиология, клинка, диагностика, лечение и профилактика микроспории, трихофитии и чесотки. Саранск. . Изд-во Мордовского ун-та, 1998. - 25 с.
17. Орлов Е.В., Аронов Б.М., Меркулова Т.Б. Лечение кожных и венерических болезней. Учебно-методическое пособие. Самара 2001. Изд-во Сам UVE? – 65 c.
18. Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов. Пособие для врачей. Москва.2000. – 28 с.
19. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи. Москва 2001, ГУУНИКВИ МЗ РФ - 127. C