Гостра та хронічна ниркова недостатність. Лікування і діагностика

План

Вступ

1. Гостра хронічна недостатність.  Принципи діагностики, лікування.

2. Хронічна ниркова недостатність. Принципи діагностики, лікування.

Список використаної літератури

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вступ

Нирки — дуже важливі  органи сечостатевої системи. З їх допомогою підтримується постійна концентрація солей і рідини в організмі і здійснюється виділення надлишків цих речовин. Також нирки виводять токсичні речовини, беруть участь у синтезі гормонів і відіграють важливу роль у підтримці кров’яного тиску. Тому порушення в їх роботі позначаються на роботі всього організму і призводять до появи безлічі проблем зі здоров’ям. Коли ці парні органи не можуть нормально виконувати свої функції, говорять про ниркову недостатність.

При цьому захворюванні тканина нирок поступово відмирає і нирки вже не можуть виконувати свої функції.

 

1. Гостра хронічна недостатність. Принципи діагностики, лікування.

 

Гостра ниркова недостатність (ГНН) — складний поліетіологічний, клініко-біохімічний синдром, який характеризується швидким порушенням функції нирок, насамперед екскреторної, унаслідок різкого зниження швидкості клубочкової фільтрації і збільшенням умісту в крові токсичних азотистих метаболітів, порушенням водно-електролітного балансу та кислотно-основного стану.

Частота ГНН становить 30—50 випадків на 1 млн населення в рік, причому в одному із них для лікування необхідним є застосування гемодіалізу. Варіабельність частоти ГНН визначається соціальними умовами, характером харчування, імовірністю виникнення в даній місцевості катастроф. У структурі нефрологічних захворювань ГНН становить 10%. Вона може супроводжуватися різними ускладненнями, інколи є причиною смерті, але це один із небагатьох синдромів, за якого можна досягти повного відновлення функцій органа. Смертність хворих із ГНН становить від 0,2 до 2%.

Діагностика ГНН нескладна. Ретельно зібраний анамнез допомагає виявити причини, що призвели до захворювання. До них належать: травма, опіки, сепсис, отруєння, хірургічні втручання, переливання крові, сечокам’яна хвороба.

Для визначення форми ГНН (преренальна, ренальна або постренальна) доцільно виконати радіонуклідну ренографію, оскільки для кожної форми ГНН характерний певний тип кривої. Також застосовують ультразвукове дослідження нирок. При постренальній формі ГНН виникає потреба у виконанні рентгенологічного дослідження. Діагностика має бути спрямована на виявлення можливої оклюзії сечових шляхів конкрементами, уросепсису (бактеріємічного шоку) та ін.; у гінекологічній практиці - перев’язка або ушкодження сечоводів. Для визначення стану верхніх сечових шляхів використовують катетеризацію сечоводів з метою ретроградної уретеропієлографії.

Біохімічні розлади в  організмі хворого на ГНН, незалежно від їхніх причин, як правило, однотипні.

Вивчення концентрації «середніх  молекул» плазми крові є досить інформативним  тестом раннього виявлення порушення  функції нирок та оцінки динамки  патологічного процесу у хворих.

Дуже важливо відрізнити ГНН від хронічної ниркової недостатності:

1. При ХНН діурез збережений, нерідко відзначається поліурія, в сечі - мінімальні зміни, а при ГНН олігурія, в осаді сечі багато білка, циліндрурія.
2. Артеріальна гіпертензія, гіпертрофія лівого шлуночка, зміни очного дна характерні для ХНН.
3. Набряки більш характерні для ГНН.
4. Розміри нирок зменшені при ХНН, а при ГНН нормальні або збільшені.
5. Темп наростання азотемії при ГНН вищий.
6. Допомагає в диференційній діагностиці анамнез.

Лікування хворих на ГНН залежить від стадії захворювання та його етіології. На початковій стадії ішемічної форми ГНН показана терапія, спрямована на боротьбу з шоком і артеріальною гіпотензією. Вона полягає в призначенні препаратів, що відновлюють об’єм циркулюючої крові, засобів, які підвищують тонус судин (дофамін, норадреналін). За показаннями вводять препарати крові та її замінники, а також антикоагулянти (гепарин, фрагмін, фраксипарин) та ін. Якщо порушення ниркового кровотоку зумовлене дегідратацією та гіповолемією (блювання, пронос), варто поповнювати втрати води й електролтв.

На ранній стадії ГНН доцільне введення манітолу. Разом з ним чи замість нього призначають фуросемід (200-1200 мг внутрішньовенно). Рекомендують комбінувати фуросемід (30-50 мкг/(кг•хв)) з допаміном (3 мкг/(кг•хв)) протягом 6-24 год, що зменшує ниркову вазоконстрикцію.

Для поповнення об’єму циркулюючої  крові використовують плазму, білкові  розчини, поліглюкін, реополіглюкін, які  потрібно вводити під контролем центрального венозного тиску (підвищення тиску до 10 см вод. ст. загрожує небезпекою розвитку набряку легень).

На початковій стадії ГНН  токсичного походження рекомендуєтся якомога раніше провести антидотну та дезінтоксикаційну терапію.

За наявності симптомів  периферичного спазму (високий систолічний  і малий пульсовий тиск) рекомендується введення пентаміну, еуфіліну, анальгіну, нітратів.

В олігоануричній стадії особливу увагу звертають на дотримання водного режиму. Добове введення рідини має поповнювати усі втрати із сечею, блювотними масами, діареєю плюс 400 мл рідини внутрішньовенно або перорально. Водний баланс контролюється щоденним зважуванням хворих. Одночасно варто визначати концентрацію натрію в крові. Її зниження - ознака гіпергідратації, що потребує більш суворого обмеження рідини.

Дисбаланс електролітів регулюють  відповідно до біохімічних показників і клінічних проявів. При гіперкаліємії вводять глюкозу з інсуліном і глюконат кальцію, обмежують надходження калію з їжею. Для відновлення кислотно-лужної рівноваги вводять 3-5%-й розчин натрію гідрокарбонату. Якщо хворий може пити, йому рекомендують мінеральну воду: боржомі, єсентуки № 14, 17, «Поляну квасову», лужанську та ін.

При ГНН значна частина  азотистих шлаків виділяється шлунково-кишковим трактом. Тому часте промивання шлунка й очисні клізми допомагають вивести  азотисті речовини з організму. Крім того, при цьому зменшуються нудота і блювання.

Зниженню білкового катаболізму  сприяє призначення анаболічних  гормонів (ретаболіл дозою 1 мл 1 раз  на три доби внутрішньом’язово або  тестостеронпропіонат - по 100 мг/добу, метандростенолон - 0,05 г тричі на добу).

Дієта має бути безбілковою, але забезпечувати не менше 1500-2000 ккал/добу. Якщо хворий не може приймати їжу, призначають внутрішньовенне  введення глюкози, суміші амінокислот, інтраліпіду.

Гостра ниркова недостатність  завжди супроводжується зниженням  резистентності організму до інфекції, тому при всіх стадіях захворювання показана антибактеріальна терапія. Менш токсичними є препарати групи  пеніциліну, особливо напівсинтетичні, еритроміцин, а також синтоміцин, левоміцетин, цефазолін. Протипоказані  нефро- й ототоксичні антибіотики: стрептоміцин, неоміцин, мономіцин, канаміцин, гентаміцин), сульфаніламіди, нітрофуранові препарати.

У стадії відновлення діурезу, особливо в перші дні, продовжують  лікування, почате ще в стадії олігоанурії, оскільки все ще виявляються (іноді  навіть підсилюються) гіперкаліємія і гіперазотемія.

Більшість хворих на ГНН вмирають саме в цій стадії через водно-електролітні порушення та інфекційні ускладнення. У стадії відновлення діурезу часто розвивається бронхопневмонія, розвивається або загострюється пієлонефрит. Внаслідок неадекватного лікування процес може набути зворотного перебігу: знову розвивається стадія олігоанурії з відповідними змінами в органах і системах.

З часом стихає патологічний процес, відбувається регенерація епітелію канальців нефронів, поступово відновлюється функція нирок, нормалізуються водно-електролітний баланс і вміст азотистих шлаків та інші показники гомеостазу.

Якщо консервативна терапія  не дає бажаних результатв і зберігається анурія, вдаються до методів екстракорпоральної детоксикації.

Найбільш розповсюджений метод екстракорпорального гемодіалізу  за допомогою апарата «штучна  нирка». Показанням до нього служать  виражені порушення водно-електролітного балансу (гіперкаліємія понад 7 ммоль/л) і кислотно-лужної рівноваги, гіперазотемія (сечовина понад 30 ммоль/л, креатинін -700 мкмоль/л), поява симптомів уремії.

Залежно від стану хворого гемодіаліз проводять щодня або через день. Нині при лікуванні ГНН все частіше застосовують ранній і навіть профілактичний гемодіаліз, що запобігає розвитку тяжких метаболічних порушень. Хворим із нестабільною гемодинамікою рекомендують проводити гемодіалізи з бікарбонатним діалізуючим розчином.

Діалізуючий розчин підбирають індивідуально. Його склад залежить від рівня вмісту електролтв у плазмі крові хворого. В гемодіалізаторі відбувається процес дифузії з крові в діалізуючий розчин різних речовин.

Альтернативою гемодіалізу  є перитонеальний діаліз, що не потребує введення гепарину, застосування якого  небажано в хворих з післятравматичною і післяопераційною ГНН.

Останнім часом для  лікування гіпергідратації у  хворих на ГНН з успіхом використовують гемофільтрацію, при проведенні якої разом з надлишком рідини виділяється сечовина зі швидкістю її утворення в організмі. Внаслідок цього рівень сечовини в крові залишається стабільним.

Перитонеальний діаліз буває  двох видів - безупинний і фракційний. Для проведення безупинного діалізу  потрібні дві трубочки: через одну діалізуючий розчин надходить у  черевну порожнину, а через другу  виливається назовні. При фракційному  діалізі використовують одну трубочку, через яку вводять розчин (1-2 л), після чого трубочку закривають на 15-20 хв, а потім випускають розчин. Процедуру повторюють 4-6 разів, а іноді і більше.

Позитивне значення перитонеального  діалізу в тому, що хворі його добре переносять, а негативне - потреба в лапаротомії і можливість інфекційного ураження черевної порожнини.

В окремих випадках гемодіаліз доповнюють проведенням гемосорбції.

Цей метод грунтується  на принципі видалення із крові токсичних  речовин при проходженні її через  активоване вугілля. Гемосорбція менш ефективна, ніж гемодіаліз.

 

2. Хронічна ниркова недостатність. Принципи діагностики, лікування.

 

Хронічна ниркова недостатність - симптомокомплекс, який розвивається внаслідок прогресуючого зменшення  кількості функціонуючих нефронів, що призводить до виражених порушень гомеостазу: азотемії, дизелектролітемії, метаболічного ацидозу, анемії. Хронічна ниркова недостатність може бути парціальною, якщо порушуються окремі, та глобальною, якщо страждають усі функції нирок.

Захворювання розвивається при  різній патології нирок. Переважно причиною є хронічний гломерулонефрит, гломерулосклероз, полікістоз нирок, гломерулосклероз на фоні цукрового діабету та інших системних захворювань, природжені та набуті порушення функції канальців, двобічні аномалії тощо.

Особливу групу складають  урологічні захворювання, що супроводжуються  обструкцією сечовидільних шляхів, у разі приєднання хронічного пієлонефриту.

Незважаючи на різноманітність  етіологічних факторів при розвитку ХНН в нирках виявляються більш-менш стереотипні зміни, за яких втрачається  морфологічна своєрідність і переважають  склеротичні процеси, що призводять до зменшення кількості діючих нефронів. При зниженні їхньої кількості до 30 % розвивається клінічно виражена картина  ХНН, до 10 % і менше - термінальна стадія, але збережені нефрони неповноцінні в структурному і функціональному  відношенні.

Під час ХНН у початковій стадії розвивається поліурія, що згодом змінюється на олігурію, а потім  анурію. Наслідком поліурії є гіпокаліємія, гіпонатріємія і ацидоз. Надалі приєднуються гіпокальціємія і зниження фосфатів. Поступово з’являються ознаки порушення функції всіх органів і систем (анемія, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність тощо).

У перебігу ХНН виділяють 4 стадії :

Латентна ХНН характеризується незначними суб’єктивними й об’єктивними симптомами. Її виявляють лише під час поглибленого обстеження хворого. Клубочкова фільтрація знижена до 50-60 мл/хв, відзначаються підвищення екскреції цукрів, періодично - протеїнурія. На ізотопній ренограмі - зниження секреторної функції. Спостерігаються дизамінурія, періодична протеїнурія.

Компенсована ХНН настає при значному зниженні функції нирок, проте підвищення рівня сечовини і креатиніну в крові не спостерігається. Добовий діурез досягає 2-2,5 л внаслідок зниження канальцевої реабсорбції. Клубочкова фільтрація знижена до 30-40 мл/хв. Осмолярність сечі низька. Періодично виявляється дизелектролітемія. Сечовина і креатинін нормальні.

Інтермітуюча ХНН характеризується подальшим зниженням клубочкової  фільтрації до 15-25 мл/хв і канальцевої  реабсорбції. Періодично з’являється гіперазотемія (сечовина 8,0-20,0 ммоль/л, креатинін - 350-400 мкмоль/л). Характерна зміна періодів поліпшення і погіршення стану. Погіршення стану пов’язано з рецидивами основного захворювання. Якщо хворого не лікувати, захворювання переходить у тяжку стадію.

Термінальна ХНН - зниження клубочкової фільтрації до 10 мл/хв і  більше, постійно висока азотемія. На ізотопній  ренограмі - прямі лінії. Ця стадія необоротна, якщо не застосовувати лікування (гемодіаліз та пересадження нирки).

 

Діагностика ХНН на початкових стадіях нерідко утруднена через нечіткість симптоматики. Часто важко визначити етіологію ХНН у зв’язку з нівелюванням картини основного захворювання. Загалом клінічні прояви в усіх хворих на ХНН однотипні. Діагностиці допомагають анамнез, дослідження сечі, біохімічні показники крові. Діагноз ХНН підтверджується результатами рентгенологічного, ультразвукового та радіонуклідного методів обстеження, а також ехографією й ангіографією.