Гликогеноз 6 типа

5. Лечение. Большинству больных лечение не требуется. Если у ребенка отмечается гипогликемия утром натощак, рекомендуют прием небольших количеств богатой углеводами пищи непосредственно перед сном. Способы терапии, направленные на устранение ферментных дефектов, пока не разработаны. Предполагают, что для устранения гепатомегалии, снижения уровня триглицеридов и ускорения роста у больных с дефектом фосфорилазы можно использовать декстротироксин (так как он активирует киназу фосфорилазы в печени). Такое лечение назначили нескольким детям с дефектом фосфорилазы. После длительного приема декстротироксина в дозе 0,165 мг/кг/сут у больных исчезла гепатомегалия, снизился уровень триглицеридов и нормализовалась скорость роста. Однако этот метод лечения не получил широкого распространения. Гепатомегалия обычно проходит без лечения в пубертатном периоде.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РАЗДЕЛ 2.ГЛИКОГЕН VI ТИПА

 (болезнь Герса, гепатофосфорилазная недостаточность(*232700, 14q21-q22, ген PYGL, р))

-гликогеноз, вызванный недостаточностью фосфорилазы печени.Фосфорилаза печени катализирует фосфорилирование (расщепление) гликогена с образованием глюкозо-1-фосфата. Нарушение этого механизма приводит к избыточному отложению гликогена в печени.

1.Этиология и патогенез. Согласно Герсу, гликогенозом VI типа является любой гликогеноз, при котором имеется нормальная активность амило-1,6-глюкозидазы и глюкозо-6-фосфатазы. Активность фосфорилаз резко снижена, иногда она нормальна, но никогда не обнаруживают полного ее отсутствия. Это особенно важная группа гликогенозов, так как она составляет - всех случаев глюкогенозов.

Теоретически к этой группе можно отнести 6 подгрупп:

1. отсутствием структурных аномалий фосфорилазы печени;

2.с полным отсутствием или снижением активности I фосфорилазокиназы;

3.с отсутствием протеинкиназы;

4.с отсутствием АМФ (аденозинмонофосфата);

5.с недостаточной активностью печеночной аденилциклаэы;

6.с отсутствием глюкагона.

Заболевание иногда имеет  семейный характер; одинаково болеют мальчики и девочки. Впервые заболевание  описал в 1959 г. Hers.

2.Клиническая картина напоминает гликогеноз I типа, но выражена не столь резко. Ведущий симптом — гепатомегалия в результате гликогенной инфильтрации гепатоцитов,. Селезенка не прощупывается. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Иногда наблюдается стертый геморрагический синдром и незначительная гипотония мышц. Приступы гипогликемии выявляются редко. 

Налицо гипогликемия при  нормальной лактацидемии. Нагрузка адреналином или глюкагоном приводит к небольшому повышению сахара крови, а галактоза и фруктоза вызывают незначительную гипергликемию. Эти пробы не имеют диагностического значения. Содержание липидов и холестерола в сыворотке повышено. Иногда флоккуляционные пробы положительны и активность трансаминаз повышена.

Характерно:  задержка роста, кукольное лицо, повышенное содержание гликогена в эритроцитах. Наследование аутосомно-рецессивное.

Течение. Течение гликогенозов, обусловленных дефицитом в фосфорилазной системе, всегда благоприятное. В подростковом возрасте гепатомегалия и задержка роста постепенно исчезают. 

Патологическая  анатомия. В биоптате печени выявляются гепатоциты со скоплением в них гликогена и смещением ядра к периферии клетки. В портальных пространствах — соединительная ткань и инфильтрация гистиоцитами; эозинофильными и полинуклеарными лейкоцитами.

3.Лабораторная диагностика. Гипогликемия нехарактерна, уровни лактата и мочевой кислоты в плазме нормальные. Иногда отмечаются умеренная гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия и повышение активности АлАТ и АсАТ. При голодании отмечается кетоацидоз. Введение глюкагона после ночного голодания повышает уровень глюкозы, а уровень лактата не изменяется. Дефект киназы фосфорилазы нельзя отличить от дефекта фосфорилазы по выраженности реакции на глюкагон, поэтому для дифференциальной диагностики гликогенозов типа VI нужно измерить активность киназы фосфорилазы в эритроцитах или лейкоцитах

Диагноз ставится в половине в возрасте моложе 1 года, иногда в  более старшем возрасте, при картине прогрессирующего увеличения живота за счет большой мягкой печени, а также при задержке роста или двигательной активности.  
Диагноз выясняется лишь после выявления в биоптате печени или в лейкоцитах печеночной фосфорилазной активности.

Для подтверждения диагноза гликогенозы и установления его типа в стационаре проводят биопсию печени, мышц (иногда кожи) с последующим гистохимическим исследованием; при этом определяют содержание гликогена в тканях и активность ферментов, участвующих в его обмене.

Дифференциальный диагноз  у новорожденных проводится с  сифилисом, токсоплазмозом, цитомегаловирусной инфекцией, заболеваниями печени, в более старшем возрасте - с болезнями Гоше, Ниманна - Пика, миатониями, ксантоматозом. Нервно-мышечные нарушения могут имитировать дистрофии мышечные прогрессирующие, амиотрофии - невральную амиотрофию Шарко - Мари - Тута и спинальную амиотрофию Верднига - Гоффманна (при генерализованной форме гликогеноза II типа); решающее значение в диагностике имеют соответствующие биохимические, электрофизиологические и морфологические исследования мышц.

4.Лечение направлено на борьбу с обменными нарушениями, в т.ч. с ацидозом. В некоторых случаях эффективно применение глюкагона, анаболических гормонов и глюкокортикоидов. Частые приемы пищи с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов необходимы при гипогликемии. При мышечных формах гликогенозы улучшение отмечается при соблюдении диеты с высоким содержанием белка, назначении фруктозы (внутрь по 50-100 г в день), поливитаминов, АТФ. Предпринимаются попытки введения больным недостающих ферментов.

Диета. Основой лечения является диета, заключающаяся в адаптации ритма приемов пищи к степени толерантности голодания. Вместе с родителями устанавливают ритм приемов пищи, рассчитанный на основе изучения гликемического цикла. Каждый прием пищи должен быть уравновешен по количеству калорий, углеводов, жиров и белков, которые должны быть равномерно распределены в течение суток. Трудность такого режима питания связана с необходимостью в тяжелых формах кормить ребенка 1-2 раза в течение ночи, что значительно нарушает семейную жизнь. Другой риск представляет частое возникновение анорексии, иногда чрезвычайно упорной. Иногда оказывается необходимым добавлять к пище дополнительно углеводы в виде глюкозы или декстринмальтозы, предпочтительно фруктозы, которая, однако, способна увеличивать лактацидемию. При увеличении последней может быть необходимым дополнительное назначение бикарбоната натрия. Углеводы особенно полезны при интеркуррентных инфекциях, хирургических вмешательствах и других обстоятельствах, которые могут вызвать временное голодание. В некоторых случаях может быть показана госпитализация ребенка для проведения в течение нескольких дней или постоянного энтерального или внутривенного питания. 

Профилактика не разработана. Для предотвращения рождения ребенка с гликогенозой в семьях, где имелись аналогичные больные, проводится медико-генетическое консультирование.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Северина Е.С.Биохимические основы патологических процессов. Медицина, 2000 г.

2. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф.  Биологическая химия.1998г.

3. Мусил. Я.Основы биохимии патологических процессов. Медицина, 1985 г.

4. Строев Е.А. Биологическая  химия. - М.: Высшая школа, 1986.

5. Уайт А., Хендлер Ф., Смит Э. и др. Основы биохимии: Пер. с англ.– М.: Мир, 1981.

6. Филиппович Ю.Б. Основы  биохимии.– М.: Высшая школа, 1994.

7.Страйер Л. Биохимия: Пер. с англ.– М.: Мир, 1984.

8. Косьянов К.С. Клиническая биохимия. – М.: Медицина, 1986

9. Кнорре Д.Г., Мызина С.Д.. Биологическая химия.– М.:Высшая школа, 2003.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 37.2. Характеристика гликогенозов, сопровождающихся гипогликемией голодания
Тип	Клинические проявления	Биохимические признаки	Реакция на глюкагон
0	Задержка роста, гепатомегалии нет	Тяжелая гипогликемия и кетоацидоз натощак; гипергликемия и лактацидоз после еды	Во время голодания глюкагон не повышает уровень глюкозы; после еды глюкагон повышает уровень глюкозы и снижает уровень лактата
Ia и Ib	Гепатомегалия, ацидоз, гипервентиляция, увеличение почек, задержка роста, кровоточивость, ксантоматоз, задержка полового развития, подагра, аденома печени и печеночноклеточный рак; у взрослых больных — гломерулосклероз, почечная недостаточность и хроническая железодефицитная анемия; при гликогенозе типа Iб — нейтропения, рецидивирующие инфекции, воспалительные заболевания кишечника	Тяжелая гипогликемия голодания, особенно у грудных детей; лактацидоз, гиперурикемия, выраженная гипертриглицеридемия, умеренная гиперхолестеринемия, небольшое повышение активности печеночных аминотрансфераз, нарушение функции тромбоцитов	Уровень глюкозы не повышается или повышается незначительно; лактацидоз усиливается
III	Гепатомегалия, гипервентиляция, кетоацидоз, иногда спленомегалия, задержка роста и полового развития, миопатия; почки не увеличены; у некоторых больных — кардиомегалия	После длительного голодания — умеренная или тяжелая гипогликемия с кетоацидозом; нормальный уровень лактата и мочевой кислоты натощак, легкая или умеренная гиперлипопротеидемия, повышение активности печеночных аминотрансфераз	Через 2 ч после приема богатой углеводами пищи глюкагон вызывает повышение уровня глюкозы. Если голодание продолжается больше 2 ч, уровень глюкозы после введения глюкагона не повышается или повышается незначительно; уровень лактата не повышается
VI, IXa, IXb	Гепатомегалия; иногда задержка роста и физического развития; с возрастом клинические проявления постепенно исчезают; у подростков размеры печени нормализуются. У взрослых симптомы отсутствуют	Гипогликемия голодания  отсутствует или слабо выражена; нормальные уровни лактата и мочевой кислоты; иногда легкая гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и повышение активности аминотрансфераз	Повышение уровня глюкозы  и снижение уровня лактата

 

 

Таблица 37.2. Характеристика гликогенозов, сопровождающихся гипогликемией голодания
Тип	Клинические проявления	Биохимические признаки	Реакция на глюкагон
0	Задержка роста, гепатомегалии нет	Тяжелая гипогликемия и кетоацидоз натощак; гипергликемия и лактацидоз после еды	Во время голодания глюкагон не повышает уровень глюкозы; после еды глюкагон повышает уровень глюкозы и снижает уровень лактата
Ia и Ib	Гепатомегалия, ацидоз, гипервентиляция, увеличение почек, задержка роста, кровоточивость, ксантоматоз, задержка полового развития, подагра, аденома печени и печеночноклеточный рак; у взрослых больных — гломерулосклероз, почечная недостаточность и хроническая железодефицитная анемия; при гликогенозе типа Iб — нейтропения, рецидивирующие инфекции, воспалительные заболевания кишечника	Тяжелая гипогликемия голодания, особенно у грудных детей; лактацидоз, гиперурикемия, выраженная гипертриглицеридемия, умеренная гиперхолестеринемия, небольшое повышение активности печеночных аминотрансфераз, нарушение функции тромбоцитов	Уровень глюкозы не повышается или повышается незначительно; лактацидоз усиливается
III	Гепатомегалия, гипервентиляция, кетоацидоз, иногда спленомегалия, задержка роста и полового развития, миопатия; почки не увеличены; у некоторых больных — кардиомегалия	После длительного голодания — умеренная или тяжелая гипогликемия с кетоацидозом; нормальный уровень лактата и мочевой кислоты натощак, легкая или умеренная гиперлипопротеидемия, повышение активности печеночных аминотрансфераз	Через 2 ч после приема богатой углеводами пищи глюкагон вызывает повышение уровня глюкозы. Если голодание продолжается больше 2 ч, уровень глюкозы после введения глюкагона не повышается или повышается незначительно; уровень лактата не повышается
VI, IXa, IXb	Гепатомегалия; иногда задержка роста и физического развития; с возрастом клинические проявления постепенно исчезают; у подростков размеры печени нормализуются. У взрослых симптомы отсутствуют	Гипогликемия голодания  отсутствует или слабо выражена; нормальные уровни лактата и мочевой кислоты; иногда легкая гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и повышение активности аминотрансфераз	Повышение уровня глюкозы  и снижение уровня лактата