Автор: Пользователь скрыл имя, 20 Марта 2012 в 19:06, история болезни
На интенсивные, сжимающие боли в области сердца, возникающие при незначительных физических нагрузках, с иррадиацией в область левой ключицы, левый плечевой сустав, боли купируются в покое через 5 минут после сублингвального приема двух таблеток нитроглицерина; жалуется на одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке, на отеки на ногах, головокружение, повышение артериального давления, мелькание мушек перед глазами, быструю утомляемость.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Состояние белой линии живота нормальное. Симптомы Менделя, Блюмберга-Щёткина отрицательные. Болезненности в точке Мак-Бурнея и др. болевых точках нет. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Нижняя граница желудка – на 2,5 см выше пупка.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2 см. Подвижность её – 4см. Урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 4 см, умеренно упругого и слабо подвижного. Подвижность – 3см. Подвздошная кишка пальпируется в виде гладкого, плотного, умеренно подвижного, безболезненного, урчащего цилиндра. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде плотноватых безболезненных не урчащих цилиндров. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см. При пальпации поперечно- ободочная кишка безболезненна
При перкуссии верхняя граница абсолютной тупости печени по окологрудинной линии – VI межреберье, срединно-ключичной линии – VI межреберье, передней подмышечной линии – VII межреберье. При пальпации нижний край печени ровный, нормальной плотности, гладкий, болезненный при пальпации . Симптом “льдинки” отрицательный. Размеры печени по Курлову – 10-9-8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мюсси-Георгиевского, Ражба, Ортнера, Калька, Кера отрицательные.
При перкуссии верхняя граница селезёнки по средней аксиллярной линии – IX межреберье, нижняя – XI межреберье. Длинник селезенки- 7см., поперечник- 4см. Нижний край селезёнки не пальпируется.
Органы мочеотделения. Покраснения кожи, припухлости, отёчности нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Выявленные синдромы:
1. Синдром артериальной гипертензии: а) объективно повышение АД до 165/110 мм.рт.ст. б) напряженный пульс.
2. Синдром гипертрофии левого желудочка сердца: усиленный, разлитой, резистентный верхушечный толчок, акцент II тона на аорте.
3. Астеноневротический синдром: жалобы на бессонницу, раздражительность, слабость, тревожность. Пониженная способность к запоминанию.
4. Кардиалгический синдром: жалобы на интенсивные боли в области сердца, с иррадиацией в область левой ключицы, левый плечевой сустав.
Предварительный диагноз и его обоснование
Гипертоническая болезнь III степень. ИБС, стенокардия напряжения. СН 2. Диагноз поставлен на основании
жалоб: на интенсивные, сжимающие боли в области сердца, возникающие при незначительных физических нагрузках, с иррадиацией в область левой ключицы, левый плечевой сустав, боли купируются в покое через 5 минут после сублингвального приема двух таблеток нитроглицерина; жалуется на одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузке, на отеки на ногах, головокружение, повышение артериального давления до 220 мм.рт.ст. , мелькание мушек перед глазами, быструю утомляемость;
анамнеза болезни: повышений АД и улучшения самочувствия при приёме гипотензивных препаратов;
объективного обследования: смещение верхушечного толчка влево, увеличенной его площади, смещение левой границы относительной тупости сердца влево, акцент II тона на аорте, систолический шум мягкий, наиболее интенсивно выслушиваемый на верхушке сердца и в «нулевой» точке в положении лежа, повышенное АД.
План обследования
Необходимые исследования | Ожидаемые результаты |
1. ОАК 2. Общий анализ мочи 3. Реакция Вассермана 4. Биохимический анализ крови: - АСТ - АЛТ - холестерин - ЛПНП 5. Флюорография органов грудной клетки. 6. ЭКГ.
7. Офтальмоскопия. 8. Рентгенография сердца с контрастированием пищевода в трёх проекциях. 9. Суточное мониторирование.
10. Эхокардиография
11. Определение невралгического статуса | Без изменений Без изменений Отрицательная
Повышенное содержание Повышенное содержание Повышенное содержание Повышенное содержание Тень сердца смещена влево
Гипертрофии левого желудочка.
Ангиопатия сетчатки. Увеличение левых отделов сердца. Разворот аорты.
Гипертрофии левого желудочка и артериальная гипертензия. Увеличение полости левого желудочка. Нарушение мозгового кровообращения |
Клинический диагноз и его обоснование
Гипертоническая болезнь, III степень, осложнённая гипертрофией левого желудочка, риск 4. ИБС, стенокардия напряжения. СН 2.
План лечения.
1. Режим- стационарное лечение для проведения диагностических и лечебных мероприятий.
2. Диета №10
3. Устранение отрицательных психоэмоциональных факторов.
4. Медикаментозная терапия:
а) нитроглицерины пролонгированного действия: сустак-форте 6,4 мг 2 раза в день, глотать не разжевывая.
б) нитраты- нитросорбид- 0,01 г.
в) антагонисты кальция: верапамил в таблетках по 0,04 г.
г) β-блокаторы: анаприлин в таблетках по 0,01 г. за час до еды.
д) мочегонные средства: фуросемид в табл. по 0,04, 2 раза в неделю.
е) ингибиторы АПФ- эналаприл, каптоприл.
ж) витамины- В6 1%- 1,0 в/м.
5. Физиотерапия: лечебная физкультура.
Список литературы:
1. Справочник практического врача. Москва, «Медицина», 1995
2. Пропедевтика внутренних болезней. А.Л. Гребенев, Москва, «Медицина», 1995
3. Практикум «Пропедевтика внутренних болезней». В.Т. Ивашкин, Санкт-Петербург, «Питер», 2000.