Гепатит С

УДК 616.36:616-08.15

Чрескожная  трепанбиопсия печени под ультразвуковым контролем в диагностике вирусного гепатита С.

А.Д. Зубов

Донецкое  областное клиническое территориальное  медицинское объединение

 

Черезшкірна  трепанбіопсія печінки під ультразвуковим контролем у діагностиці вірусного гепатиту С. З метою визначення оптимальної методики пункції, заходів профілактики і усунення ускладнень узагальнено досвід 124 черезшкірних біопсій печінки (ЧБП) у хворих на хронічний гепатит С (ХГС). ЧБП виконували під УЗ-контролем з допплерографією у 105 пацієнтів з ХГС. Пункції підлягала права частина печінки. Застосовували голки для трепанбіопсії 14-16 G. ЧБП виконували під місцевою анестезією, при необхідності прибігали до НЛА. Для профілактики кровотечі обирали безпечне акустичне вікно з обліком даних допплерографії, здійснювали в/в введення діцінону і Nd-YAG лазерну фотокоагуляцію пункційного каналу. Дотримання зазначених заходів дозволило виконати ЧБП пацієнтам з гіпокоагуляцією, зокрема, тим, що знаходились на програмном гемодіалізі. При виявленні геморагії в черевну порожнину гемостаз здійснено шляхом лазерної фотокоагуляції під УЗ-контролем. Аналіз гистологічних порушень у в различных зонах печени (V, VII сегменты). Установлено, що активність запалення і ступінь фіброзу в біоптатах з різних ділянок розрізняється в 47,4% випадків, у зв'язку з чим висловлене думка про необхідність віялової біопсії (2-3 ділянки печінки). Зроблено висновки про необхідність виконання чрескожной біопсії печінки під УЗ-контролем при ХГС, визначені підходи до вибору голок, ділянки для пункції,  способи профілактики і усунення ускладнень.

Ключові слова: вірусний гепатит С, черезшкірна біопсія печінки, УЗ-контроль.

 

Чрескожная  трепанбиопсия печени под ультразвуковым контролем в диагностике вирусного гепатита С. С целью определения оптимальной методики пункции, мер профилактики и купирования осложнений обобщен опыт проведения 124 чрескожных биопсий печени у пациентов с хроническим гепатитом С. Выполнено ЧБП под контролем УЗИ с допплерографией 105 пациентам  с ВГС. Пунктировали правую долю печени иглами для трепанбиопсии 14-16 G. ЧБП выполняли под местной анестезией с применением, при необходимости, НЛА. Для профилактики кровотечения избирали безопасное акустическое окно с учетом данных допплерографии, осуществляли в/в введение дицинона и Nd-YAG лазерную фотокоагуляцию пункционного канала. Соблюдение указанных мер позволило выполнить ЧБП пациентам с гипокоагуляцией, в частности, пациентам программного гемодиализа. При выявлении геморрагии в брюшную полость случаях гемостаз осуществлен путем лазерной фотокоагуляции под УЗ-контролем. Проведен анализ гистологических изменений в различных зонах печени (V, VII сегменты). Установлено, что активность воспаления и степень фиброза в биоптатах из разных участков различается в 47,4% случаев, в связи с чем высказано мнение о необходимости веерной биопсии (2-3 участка печени).

Сделаны выводы о необходимости выполнения чрескожной биопсии печени под УЗ-контролем  при ХГС, определены подходы к  выбору игл, участка для пункции,  способы профилактики и купирования осложнений.

Ключевые  слова: вирусный гепатит С, чрескожная биопсия печени, УЗ-контроль.

 

 

В связи с  ростом заболеваемости вирусным гепатитом С (ВГС) особую актуальность приобретает вопрос определения степени активности воспаления и уровня повреждения паренхимы как непременного условия выбора оптимального алгоритма терапии. Поскольку в большинстве случаев значительные морфологические изменения в печени имеют слабо выраженные клинические, лабораторные и эхографические проявления [5, 6], представляется целесообразным расширение показаний к биопсии, в частности, обязательное ее проведение при ВГС, отличающемся высоким уровнем исходов в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному [4, 5, 6]. Однако мнения разных авторов относительно целесообразности биопсии не являются однозначными, и варьируют от рекомендации выполнять биопсию всем пациентам до использования ее только в самых крайних случаях [6].

В литературе, посвященной вопросам диагностики и лечения гепатитов, нередки указания на морфологическое исследование биоптатов из печени, однако практически отсутствуют работы, посвященные методике ЧБП при гепатитах, показаниям, противопоказаниям к ней, возможным осложнениям и мерам их профилактики. В ряде современных научных статей встречаются устаревшие ссылки на технику выполнения пункций, а также на используемый при этом инструментарий (к примеру, указывается на использование для ЧБП иглы Менгини, приводятся не соответствующие используемому в настоящее время инструментарию сведения о размерах полученного материала).

Целью настоящей работы явилось  обобщение 10-летнего опыта выполнения ЧБП при гепатитах, определение оптимальной методики пункции, мер профилактики и купирования осложнений.

 

Материал  и методы

Выполнено  ЧБП под контролем УЗИ 105 пациентам с ВГС возрастом от 18 до 74 лет. 19 (18,1%) больным единовременно были выполнены 2 биопсии из различных зон печени (V, VII сегменты). Общее количество выполненных ЧБП составило 124.

В 6 (5,7%) случаях  ЧБП выполнялась пациентам, находящимся на программном гемодиализе с применением антикоагулянтов, для решения вопроса о возможности трансплантации почки на фоне ХГС.

Для ультразвукового  контроля пункции использовался УЗ-сканер с допплерографической системой с конвексным датчиком 3.5 и 5 МГц. При УЗ-осмотре перед пункцией печени избирали безопасное акустическое окно, определяли зоны повышенной эхогенности, биопсия которых, по нашему мнению, наиболее информативна. Диагностические пункции выполнялись иглами для трепанбиопсии 14-16 G.

В целях профилактики у  пациентов с гипокоагуляцией (14 (9,4%) случаев) либо купирования возникшего в ходе ЧБП кровотечения по ходу пункционного канала (12 (8,1%) ЧБП) осуществляли фотокоагуляцию пункционного канала с использованием высокоэнергетического хирургического Nd-YAG лазера с кварцевым световодом с торцевым отражением, проводимым через просвет иглы под ультразвуковым контролем [2].

Во всех случаях использовалась местная анестезия (лидокаин), по показаниям в 79 (16,2%) случаях - нейролептанальгезия. Необходимости в общем наркозе не возникало.

Биоптаты проводились  через парафин, срезы окрашивались гематоксилином и эозином, ставили PAS-реакцию. Оценка степени активности и фиброза проводилась полуколичественно [4].

 

Результаты  и их обсуждение

Во всех случаях был получен материал, пригодный для анализа. Высокий уровень информативности пункции обусловлен четким соблюдением методики вмешательства, использованием для контроля биопсии ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени, применением допплерографии для визуализации кровеносных сосудов мелкого и среднего калибра, что позволяет избежать попадания иглы в кровеносный сосуд. Следует отметить, что в период, когда методика ЧБП находилась на стадии внедрения, имели место нерезультативные пункции (до 8%) вследствие применения игл предыдущих поколений (Вим-Сильвермана).

Оптимальной для  ЧБП мы считаем правую долю печени по следующим причинам:

1. ограниченная серповидной связкой подвижность правой доли сводит к минимуму смещение печени при прокалывании ее капсулы иглой;
2. бо^’льшая толщина правой доли обеспечивает бо^’льшую вероятность получения полноценного столбика ткани из интересующей зоны;
3. анатомически обусловленная более безопасная траектория пункционного канала.

Для достоверности  гистологического заключения при хроническом гепатите в биоптате из печени необходимо наличие, как минимум, 4 долек и 3 портальных трактов. При ЧБП иглой для трепанбиопсии 16 G (которую мы считаем оптимальной) биопсийный материал из печени  представляет собой столбик ткани диаметром 1,6 мм, длиной 9 мм, в котором, как правило, присутствует необходимое для анализа количество долек и портальных трактов. Однако для избежания случаев недостаточной информативности материала мы считаем целесообразным взятие 2-3 столбиков ткани из различных участков печени.

В 19 случаях ЧБП выполняли единовременно из 2 зон печени. Результаты сопоставления гистологических заключений были следующими. Уровень активности по результатам оценки биоптатов из V  и VII сегментов был близким в 12 (63,1%) случаях. Степень фиброза была одинаковой в 13 (68,4%) случаях. Всего однозначная гистологическая картина биоптатов из 2-х зон печени наблюдалась в 10 (52,6%) случаях, кардинальные отличия  имели место у 5 (26,3%) пациентов.

В изученной  литературе не найдено сообщений о сравнительной характеристике гистологической картины биоптатов из различных зон печени при вирусных гепатитах. Однако исследование печени при аутопсии, проведенные Комаровой Д.В., Цинзерлинг В.А. [4], позволили выделить зоны печени, связанные с путями распространения патологического процесса, в зависимости от течения заболевания и особенностей восстановительного процесса на основе разных соотношений альтеративно-эксудативных и пролиферативных реакций. Таким образом, при вирусном гепатите С существуют отличия между различными зонами печени в активности воспалительного процесса и степени фибротических изменений. В связи с этим остается открытым вопрос о выборе наиболее информативной зоне для ЧБП при ХГС. Имеющиеся сведения об особенностях распространения патологического процесса в печени при различных вариантах течения хронического гепатита [4] указывают на необходимость взятия материала из нескольких зон печени. Мы придерживаемся мнения о необходимости веерной (из 2-3 зон) биопсии, по результатам которой выявляется максимальная активность и максимальный фиброз, которые учитываются при назначении специфической терапии.

Наиболее вероятным  и опасным осложнением при  ЧПБ является кровотечение в месте  пункции и/или по ходу пункционного канала [1]. Мерами профилактики этого осложнения мы считаем:

1. выбор безопасного акустического окна с использованием допплерографии;
2. правильный выбор инструментария;
3. введение непосредственно перед пункцией этамзилата натрия (дицинон) 8-10 мг/кг внутривенно, улучшающего репаративные свойства печеночной ткани и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз;
4. термическая (высокоэнергетический лазер) коагуляция по ходу биопсионного канала по показаниям.

В связи с  соблюдением данных мер профилактики в настоящем исследовании геморрагия в брюшную полость была выявлена только у 11 (2,2%) пациентов, в этих случаях гемостаз осуществлен путем лазерной фотокоагуляции под УЗ-контролем. В 12 ((2,4%)2случаях имела место субкапсулярная гематома, купированная консервативно.

В 6 случаях ЧБП  по поводу хронического вирусного гепатита С была выполнена пациентам программного гемодиализа, у которых свертываемость крови была искусственно снижена путем применения антикоагулянтов. При классическом подходе гипокоагуляция является противопоказанием к малоинвазивным вмешательствам [1], в частности, к ЧБП. Однако данной категории больных гистологическая оценка активности гепатита и фиброза была необходима для решения вопроса о возможности трансплантации почки. В целях профилактики геморрагии в месте пункции и по ходу пункционного канала была осуществлена лазерная фотокоагуляция высокоэнергетическим хирургическим Nd-YAG лазером по собственной методике [2]. Эта мера может быть использована и у других пациентов при ЧПБ для профилактики кровотечения и для достижения гемостаза при допплерографически выявляемой геморрагии.

 

Выводы.

1. Чрескожная биопсия печени под контролем УЗИ с допплерографией при хроническом гепатите С является обязательной диагностической манипуляцией.
2. Оптимальное соотношение эффективность/безопасность при ХГС достигается путем ЧБП правой доли печени иглами для трепанбиопсии 14-16 G.
3. Для адекватной оценки активности воспалительного процесса и степени фиброза при хроническом гепатите С целесообразна биопсия из 2-3 зон.
4. Мерами профилактики осложнений при ЧПБ являются: правильный подбор инструментария, выбор безопасного акустического окна, введение перед пункцией препаратов, улучшающих сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и репаративные свойства печеночной ткани, лазерная фотокоагуляция пункционного канала.

 

Литература

1. Дусмуратов А.М, Юлдашева Н.Ш., Хапизов Х.А. Пункция под контролем эхографии - профилактика осложнений и повышение эффективности // Ультразвуковая диагностика.- 1998.- № 4.- С. 14-19
2. Зубов А.Д. Деменкова И.И. Биопсия печени под УЗИ-контролем у больных вирусным гепатитом при хронической почечной недостаточности // Променева діагностика, променева терапія.  Зб. наук. робіт АРУ.- 2002.- Вип.. 13.- С. 60-64
3. Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А. Морфологическая диагностика инфекционных поражений печени.- Санкт-Петербург: Сотис, 1999.- 245 с.
4. Серов В.В. Морфологическая верификация хронических вирусных и алкогольного гепатитов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1998.- т. 8.- № 5.- С. 26-29.
5. Хронический гепатит: классификация, диагностика, определение степени тяжести и стадии течения. Рекомендации Всемирного конгресса гастргоэнтерологов// Доктор.- 2001.- № 2 (6).- С. 13-14.
6. Marcellin P., Levy S., Erlinger S. Therapy of Hepatitis C: Patients with Normal Aminitransferase Levels// Hepatology.- 1997.- V.26.- #3 .- P. 1335-1339.

 

 

amipt@mail.ru       Украина Донецк пр.Ильича 14 ДС ДОКТМО 307