Гематогенный остеомиелит

 В диагностике хронического  остеомиелита ведущее значение  имеет рентгенография. При этом  выявляются утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы. Важное место в диагностике свищевых форм занимает фистулография, а также томография, сцинтиграфия и особенно компьютерная томография.

 Фазы течения хронического (вторичного) остеомиелита:

 ·         Фаза окончательного перехода  острого процесса в хронический

 ·         Фаза ремиссии (затихания) 

 ·         Фаза рецидива (обострения) воспаления

 При переходе острого  гематогенного остеомиелита в  хронический самочувствие больного улучшается, боли постепенно ослабевают.

 Уменьшаются или вовсе  исчезают признаки интоксикации; температура тела снижается до  нормы или субфебрильных цифр, функции дыхания и сердечно-сосудистой системы нормализуются; уменьшается слабость, улучшается аппетит, сон. Снижается лейкоцитоз, замедляется СОЭ, улучшаются показатели белой и красной крови; в моче уменьшается количество белка и лейкоцитов.

 В области очага  окончательно формируются свищи.  Свищ исходит из одного остеомиелитического  очага или из разных, может  быть одиночным или множественнным, нередко несколько свищей соединяются друг с другом в мягких тканях, образуя сложную сеть инфицированных каналов. Наружное отверстие свища иногда располагается на значительном удалении от остеомиелитического очага. Гноетечение уменьшается.

 В мягких тканях  воспалительная инфильтрация постепенно  уменьшается по мере перехода  в стадию ремиссии.

 Процесс постепенной  секвестрации в ближайшие недели, иногда месяцы, завершается полным  отделением некротизированных участков (секвестров) от здоровой костной ткани и образованием костной полости.

 Величина и форма  секвестров может быть различной.  При всем их многообразии выделяют  следующие виды секвестров.

 Виды секвестров:

 Кортикальный (корковый) - при некротизации тонкой костной пластинки под надкостницей.

 Центральный - при омертвении  эндостальной поверхности кости.

 Проникающий - при некрозе всей толщи компактного слоя на ограниченном по окружности участке кости.

 Тотальный - при некротизации трубчатой кости по всей ее окружности, иногда на протяжении всей кости.

 Циркуляторный (венечный) - при некрозе диафиза по всей окружности, но на небольшом участке по длине (секвестр в виде узкого кольца).

 Губчатый - при омертвении спонгиозной ткани длинных трубчатых или плоских костей.

 Чаще встречаются центральные,  кортикальные и проникающие секвестры. 

 Секвестр может находиться  целиком или частично в костной  полости или вне ее, в мягких тканях.

 Наряду с секвестрацией  вокруг костной полости происходит  образование секвестральной капсулы (коробки), внутри которой обычно находятся секвестры и гной; внутренние стенки капсулы покрыты грануляциями.

 В секвестральной капсуле имеется одно или несколько отверстий, через которые гной из остеомиелитического очага вытекает в свищевые ходы.

 Секвестры, находящиеся  в секвестральной коробке, практически не рассасываются или этот процесс происходит крайне медленно - десятилетиями.

 В фазе ремиссии  большинство больных отмечает  исчезновение болей и улучшение  общего состояния: температура  тела нормализуется. Из свищей  выделяется небольшое количество  гноя, иногда они временно закрываются.  К началу этой фазы полностью  заканчиваются процессы секвестрации  и формирования секвестральной капсулы.

 Длительность ремиссий  может продолжаться от нескольких  недель до многих лет, что  зависит от величины и количества  секвестров, вирулентности микробов, состояния защитных сил организма,  возраста, локализации процесса  и др.

 Фаза рецидива напоминает  начало острого остеомиелита, однако  воспалительные изменения и степень  интоксикации менее выражены.

 Рецидиву чаще предшествует  закрытие гнойного свища, что  приводит сначала к скоплению  гноя в капсуле, а затем к  пропитыванию им окружающих мягких  тканей и развитию параоссальной межмышечной флегмоны.

 При рецидиве отмечается  усиление болей в области очага,  появляется отечность тканей, гиперемия  кожи, местная гипертермия, еще  более нарушается функция конечности.

 Одновременно появляются  признаки гнойной интоксикации: ухудшается аппетит, повышается  температура тела до 38-39 градусов, появляются тахикардия, проливной  пот, увеличивается лейкоцитоз, ускоряется  СОЭ. 

 Если флегмона своевременно  не вскрыта, могут образоваться  новые гнойные затеки и усиливаться  явления интоксикации.

 После вскрытия флегмоны  или прорыва гноя через открывшийся  свищ состояние больного быстро  улучшается, местный воспалительный  процесс стихает, фаза обострения  постепенно вновь переходит в  фазу ремиссии

 Лечение

 Основная цель лечения  при хроническом остемиелите - ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для этого необходимо комплексное воздействие, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной антимикробной терапией, дезинтоксикацией и активацией иммунных сил организма.

 Операция показана  всем больным, страдающим хроническим  остеомиелитом в стадии ремиссии  или обострения, у которых на  рентгенограммах определяется очаг  деструкции кости. 

 При радикальном хирургическом  вмешательстве производится иссечение  всех свищей после предварительного  окрашивания их метиленовой синью.  После этого осуществляется трепанация  кости с раскрытием остеомиелитической  полости на всем протяжении, секвестрэктомия, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, а также внутренних стенок полости до нормальной, неизмененной костной ткани. В область трепанированной кости устанавливают дренажи и ушивают рану. Наилучшим видом дренирования является проточно-промывное.

 При наличии большого  по объему повреждения кости  важным этапом хирургического  лечения является пластика костной  полости. Самым распространенным  методом является пластика мышечным  лоскутом на питающей ножке  из прилегающих мышц. Реже применяется  жировая пластика, костная пластика (консервированной деминерализованной  костью, аутокостью), использование васкуляризированных тканевых лоскутов, металлов с памятью (никелид-титан) и др.

 

 Атипичные формы хронического остеомиелита

 

В некоторых случаях гематогенный остеомиелит сразу протекает  как хронический процесс.

 Выделяют три основные, так называемые атипичные формы первично-хронического остеомиелита.

           Абсцесс Броди

 Возбудитель гематогенно попадает в губчатое вещество кости образуя полость.

 Морфологически гладкостенная  костная полость округлой формы,  размером 1,5-5 см, выстлана фиброзной  капсулой, иногда с пристеночными  грануляциями, содержащая гноевидную  или серозную жидкость. Вокруг  полости развивается склероз  кости, как бы плотная капсула. 

 Клинически абсцесс  почти ничем себя не проявляет.  Иногда больные жалуются на  боли в конечности, усиливающиеся  по ночам. Микробы, находящиеся  в гною, маловирулентны или их даже не обнаруживают.

 Диагностируется только  рентгенологически. 

 Лечение. Трепанация  полости, удаление гноя, биологическая

 тампонада с последующим  зашиванием раны наглухо. 

 Склерозирующий остеомиелит Гарре

 Склерозирующий остеомиелит Гарре (osteomyelitis scleroticans Garre) описан в 1893 г. Начинается подостро и характеризуется болями в конечности, чаще ночными, нарушением ее функции, умеренным повышением температуры, лейкоцитозом и ускорением СОЭ.

 Возбудителем является  слабовирулентный стафилококк. 

 Поражается чаще средняя  треть диафиза кости у мужчин  в возрасте 2О-3О лет. Рентгенологически  обнаруживается веретенообразное  утолщение диафиза на протяжении 8-12 см за счет выраженных плотных  однородных компактных периостальных наслоений.

 На уровне поражения  обнаруживается и эндостальное костеобразование, за счет которого кость уплотняется, костномозговой канал суживается.

 Отмечается наклонность  к чрезмерному склерозированию кости (пропитывается солями извести), несколько напоминает сифилитический остеопериостит.

 Нередко костномозговой  канал облитерируется. Процесс может доходить до гнойного воспаления, локализуется чаще в бедренной или большеберцовой кости. Некроза, образования полостей, свищей не наблюдается. Лечение консервативное (физиотерапия, грязелечение); иногда продольная резекция кости.

 

 Альбуминозный остеомиелит Оллье

 

 Альбуминозный остеомиелит Оллье (osteomyelitis albuminosa Ollier) описан в 1864 г. С самого начала протекает с незначительными локальными изменениями на конечности в виде небольшой инфильтрации мягких тканей и слабой гиперемии кожи. В первичном остеомиелитическом фокусе, между надкостницей и корковым слоем кости, не происходит нагноения, вместо гноя в очаге скапливается серозная богатая белком или муцином жидкость, из которой удается высеять стафилококк и стрептококк.

 Заболевание иногда  осложняется деструкцией кости  с образованием секвестров или  вторичным присоединением гнойной  инфекции.

 Лечение. Разрез, выскабливание острой ложкой. При отсутствии деструкции кости - пункция, отсасывание содержимого, введение слабого раствора йода.

 

 Осложнения хронического остеомиелита:

 Основными осложнениями  хронического остеомиелита являются:

• Деформация длинных трубчатых костей.
• Анкилозы суставов.
• Патологические переломы, ложные суставы, несросшиеся переломы, дефекты костей.
• Малигнизация стенок остеомиелитических свищей.
• Амилоидоз внутренних органов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список используемой литературы

 

1.                Гематогенный остеомиелит / Г.Н.  Акжитов, Я.Б. Юдин – М.: Медицина – 1998.

2.                Острый гематогенный остеомиелит.  Метод. рекомендации/ Е.С. Малышев, Е.Е. Малышев – Н. Новгород: НГМА, 2001.

3.                Способы пластики костных полостей  при хирургическом лечении хронического  остеомиелита: учебное пособие для  врачей и студентов мед. вузов / Е.С. Малышев, Е.Е. Малышев – Н. Новгород: НГМА, 2001.

4.                Гнойно-септические осложнения острых  хирургических заболеваний у  детей / В.Г. Цуман, А.Е. Машков – М.: Медицина, 2005.

5.                Общая хирургия / С.В. Петров. –  М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

 

 

 

КАФЕДРА