Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

3. Антисекреторные препараты.    

 Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальномрефлюксе. Наиболее широкое применение при рефлюкс-эзофагите нашли блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Многочисленные клинические испытания блокаторов Н₂-рецепторов показали, что после 8-недельного лечения заживление дефектов слизистой пищевода происходит у 65 - 75% больных. 
Мы использовали квамател (фамотидин), выпускаемый фирмой "Гедеон Рихтер" (Венгрия), у 27 больных рефлюкс-эзофагитом I-II степени, ассоциированным с язвеннойболезнью двенадцатиперстной кишки, во всех случаях получили хороший результат при 4 - 6-недельном лечении. 
В последние годы появились принципиально новые антисекреторные препараты - блокаторы Н⁺, К⁺ - АТФазы (омепразол, лансопразол, пантопразол). Ингибируя протонную помпу, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Ингибиторы протонной помпы особенно эффективны при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 4-5 нед лечения рубцевание пораженных участков в 90 96% случаев. Однако антисекреторные препараты, способствуя заживлению эрозивно-язвенного поражения пищевода, не устраняют рефлюкс как таковой.

4. Прокинетики.   

 Антирефлюксное действие оказывают прокинетики. Одним из первых препаратов этой группы был блокатор центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамид (церукал, реглан). Метоклопрамид усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте (стимулирует моторику желудка, тонкой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые рецепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования желудочно-кишечной моторики). Метоклопрамид повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс. 
    К недостаткам метоклопрамида следует отнести его нежелательное центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств). 
    В последнее время вместо метоклопрамида при рефлюкс-эзофагите с успехом используется мотилиум (домперидон), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность мотилиума как прокинетического агента не превышает таковую метоклопрамида, но препарат не проходит через гематоэнцефалический барьер и практически не оказывает побочных действий. Мотилиум выпускается фирмой "Янссен", его назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 15 - 20 мин до еды, Нами получен положительный результат монотерапии мотилиумом у больных с 1 - II степенью эзофагита. При рефлюкс-эзофагите III степени возникает необходимость в назначении антисекреторных препаратов (фамотидин, омепразол). 
    Перспективным препаратом для лечения рефлюкс-эзофагита является препульсид (цизаприд) - гастроинтестинальный прокинетик. Он лишен антидопаминергических свойств, в основе его действия лежит непрямое холинергическое воздействие на нейромышечный аппарат желудочно кишечного тракта. Препульсид повышает тонус НПС, увеличивает амплитуду сокращений пищевода и ускоряет эвакуацию содержимого желудка. В то же время препарат не влияет на желудочную секрецию, поэтому препульсид при рефлюкс-эзофагите лучше комбинировать с антисекреторными препаратами. 
    При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксической урсодезоксихолиевой желчной кислоты (урсофальк), которую в этом случае целесообразно комбинировать с препульсидом.

Хирургическое лечение   

 Целью операций, направленных  на устранение рефлюкса, является  восстановление нормальной функции  кардии. 
    Показания к оперативному лечению: 1) безуспешность консервативного лечения; 2) осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения); 3) частые аспирационные пневмонии; 4) пищевод Баррета (из-за опасности малигнезации). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. 
   Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену. В настоящее время разрабатываются и внедряются методы лапароскопической фундопликации.

Выбор метода лечения   

 Выбор метода лечения связан  с особенностью течения и причиной  ГЭРБ. G. Tytgat, проводя дискуссии за круглым столом "Гастродуоденальная рефлюксная болезнь" на I Объединенной гастроэнтерологической неделе в Афинах (1992 г.), рекомендовал придерживаться следующих правил:

• слабо выраженное заболевание (рефлюкс-эзофагит 0 - 1 степени) требует особого жизненного режима и, при необходимости, приема антацидов или блокаторов H₂-рецепторов;
• при средней степени выраженности (рефлюкс-эзофагит II степени) наряду с постоянным соблюдением особого режима жизни и диеты необходим длительный прием блокаторов H₂-рецепторов в сочетании с прокинетиками или ингибиторов протонной помпы;
• при тяжелом заболевании (рефлюкс-эзофагит III степени) назначают комбинацию блокаторов H₂-рецепторов и ингибиторов протонной помпы или высокие дозы блокаторов H₂-рецепторов и прокинетиков;
• отсутствие эффекта консервативного лечения или осложненные формы рефлюкс-эзофагита являются показанием к хирургическому лечению.