" Физическая реабилитация  после операций  на желудке" 
 
 

Содержание:

1. Введение.

     После операции у хирургических больных  возникают расстройства, обусловленные  как самим заболеванием, так и  нарушениями в организме, связанными с оперативным вмешательством, наркозом и гипокинезией. Операция оказывает серьезное воздействие на организм больного. Нарушение целостности тканей, неизбежное при хирургическом вмешательстве, всегда сопровождается болями. Самое совершенное комбинированное обезболивание полностью не снимает шокогенного влияния хирургического вмешательства. Развитие различной выраженности охранительного торможения является основным проявлением этого воздействия. При абдоминальных операциях перемещение внутренних органов и частичное выведение их из брюшной полости, сопровождающееся охлаждением, «обсыханием» и значительным натяжением брыжейки, вызывают перераздражение блуждающего нерва, вследствие чего могут развиваться явления операционного шока: больной бледнеет, пульс замедляется, потом учащается, АД снижается.

     В ЦНС наблюдается преобладание тормозных процессов и нарушение равновесия между процессами возбуждения и торможения. Изменяется деятельность органов кровообращения: снижается ударный и минутный объем сердца, замедляется скорость кровотока, несмотря на развивающуюся умеренную тахикардию, уменьшается масса циркулирующей крови, повышается ее вязкость, свертываемость.

     После операции боли по уходу операционного  разреза на брюшной стенке затрудняют дыхание. Основная дыхательная мышца - диафрагмальная - частично, а иногда и полностью выключается из акта дыхания, особенно на стороне операции. Резко снижается глубина дыхания, уменьшается жизненная емкость легких, нарушается легочная вентиляция, особенно в нижних долях легких. Боли и токсическое действие наркотических веществ могут вызвать спазм мелких и средних бронхов. Снижаются перистальтика и функция реснитчатого эпителия мелких и средних бронхов, что может нарушить рефлекс их самоочищения, т.е. дренажную функцию, привести к скоплению мокроты, закупорке ею бронхов и развитию ателектазов и пневмонии. При этом значительно ухудшается газообмен между легкими и кровью.

     После операции на органах брюшной полости  нарушается деятельность ЖКТ, что связано  как с оперативным вмешательством, так и с гипокинезией, так как  больной длительное время находится в горизонтальном положении. Снижается секреторная и моторная функция ЖКТ. Эвакуация из желудка в первые сутки после операции резко заторможена. Может развиться атония, а иногда и парез кишечника. В связи с этим увеличивается метеоризм, задерживается стул, усиливая болезненность в операционной ране. (Следует отметить, что эти нарушения наблюдаются и в тех случаях, когда в ходе операции ЖКТ не подвергался травматизации, например, после ушивания грыжевого отверстия). Боли, а также непривычное положение тела затрудняют мочеиспускание, что приводит к снижению диуреза и застою мочи в мочевом пузыре.

     Характерна  недостаточность снабжения тканей кислородом - гипоксия. Она сказывается  на деятельности всех органов и тканей, но раньше всего на ЦНС, особенно чувствительной к кислородному голоданию. К наиболее ярким проявлением относится одышка, небольшой цианоз кожных покровов, особенно заметный на губах, кончике носа и конечностях. Все эти нарушения могут иметь место при общем удовлетворительном состоянии больного.

     В ряде случаев в послеоперационном  периоде поступающий с пищей  белок плохо усваивается организмом, что связывают с расстройством  функции печени. Вследствие гипокинезии  наблюдается пониженная усвояемость  витаминов. Следствием этих нарушений  является ухудшение процессов регенерации тканей, иммунобиологических свойств организма. Наблюдаемые изменения приводят к снижению сопротивляемости организма, делают больных более восприимчивыми к инфекции - гриппу, ОРЗ, ангине. Развитие общего заболевания может привести к нагноительным процессам в области послеоперационной раны как снаружи, так и внутри брюшной полости, вызвать расхождение швов, перитонит и другие осложнения.

     Кроме того, характерным для больных, перенесшим операцию на органах брюшной полости, является нарушение осанки. Обычно эти больные имеют типичный вид: туловище слегка наклонено вперед, голова и плечи опущены, живот поддерживают руками, чтобы уменьшить болезненность в операционной области во время движений. Такая осанка затрудняет деятельность дыхательной и сердечнососудистой системы.

2. Периоды ЛФК после  операций на желудке.

     После оперативного вмешательства методика ЛФК делится на три послеоперационных  периода: ранний — продолжается до снятия швов (7 — 8 дней); поздний —  до выписки больного из стационара (2 — 3 недели); отдаленный — до восстановления трудоспособности (3—4 недели).

3. Задачи и методика  ЛФК для каждого  периода после  операции на желудке.

     Задачи ЛФК раннем послеоперационном периоде.

• профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз атония кишечника, тромбозы, эмболии и т.д.);
• улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• улучшение психоэмоционального состояния больного;
• профилактика спаечного процесса;
• формирование эластичного, подвижного рубца.

       Противопоказания к занятиям ЛФК: тяжелое состояние больного; перитонит; острая сердечно-сосудистая недостаточность; резкая боль в операционной ране и других областях тела; высокая температура. 
       Двигательные режимы: строго постельный и постельный. При отсутствии противопоказаний к занятиям лечебной гимнастики приступают сразу же после окончания действия наркоза. Упражнения выполняются в и. п. лежа, полусидя и сидя. Начинают занятия с выполнения дыхательных упражнений, с последующим «безболезненным» откашливанием. Больной делает вдох максимальной глубины через нос и затем, придерживая послеоперационную рану руками, — выдох в виде кашлевых толчков. Продолжительность выполнения дыхательных упражнений — 3 — 5 мин (5 — 8 раз в день). Используются также упражнения для мелких и средних суставов — самостоятельно и в сочетании с дыхательными упражнениями. Рекомендуются массаж грудной клетки (особенно в первые дни), повороты в постели, тренировка диафрагмального дыхания (на 2 —3-й день), упражнения для предупреждения застойных явлений в области малого таза и для мышц промежности. Продолжительность занятия 5 — 7 мин (3—4 раза в день). На занятиях используется индивидуальный метод.

     Задачи ЛФК позднем послеоперационном периоде:

• улучшение функции систем кровообращения, дыхания, пищеварения;
• стимуляция процессов регенерации в области оперативного вмешательства (образование эластичного, подвижного рубца, профилактика спаечного процесса);
• укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж);
• адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке;
• профилактика нарушений осанки.

  Двигательный  режим — вначале палатный. На занятиях используются статические  и динамические дыхательные упражнения, активные движения для всех суставов и мышечных групп (в том числе для мышц брюшного пресса), которые выполняются в и.п. лежа и сидя. До 50 % времени больной проводит в положении сидя; также ему разрешается ходьба в пределах палаты и отделения. Продолжительность занятия 7 —12 мин (2—3 раза в день); метод проведения занятий — индивидуальный или малогрупповой. 
       По мере улучшения состояния больного переводят на свободный двигательный режим. Занятия проводят в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом (в течение 15 — 20 мин. Используются упражнения статического и динамического xapaктеpa для всех групп мышц и суставов, с предметами и без них, отягощениями. Кроме того, рекомендуются малоподвижные игры, ходьба по лестнице в среднем темпе (2—3 этажа).

     Задачи  ЛГ в отдаленном послеоперационном  периоде.

• тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам;
• восстановление трудоспособности больного.

     После выписки из стационара больному следует, продолжать занятия в поликлинике или санатории. На занятиях используются упражнения, направленные на тренировку сердечно - сосудистой и дыхательной систем, на укрепление мышц брюшного пресса (для профилактики послеоперационной грыжи) и мы туловища (для выработки правильной осанки). Наряду с ЛФК, npименяются дозированная ходьба, терренкур, элементы спортивных игр, ходьба на лыжах.

4. Специальные упражнения после операции на желудке.

     ЛФК после операции на желудке может быть начата через 6-12 часов после пробуждения больного. При ее проведении (особенно первом) необходимо учитывать, что углубленное дыхание с участием диафрагмы резко усиливает боль в области послеоперационной раны. В связи с этим дыхание в 1-й день после операции должно быть преимущественно грудным. Поэтому первое занятие ЛФК после операции на органах брюшной полости обязательно должно начинаться с освоения грудного дыхания. Кроме того, в начальном комплексе лечебной физкультуры больной с помощью инструктора выполняет упражнения для дистальных отделов нижних и верхних конечностей, осуществляет ротационные движения в тазобедренном суставе, повторяя каждое упражнение по 3-4 раза с паузами для отдыха (при необходимости). Каждые 20-40 минут больной делает 3-4 дыхательных упражнения (дыхание по грудному типу).

     Обратите внимание! Дренажи (которые после операции на органах брюшной полости удаляют обычно на 3-5-й день) на время выполнения комплекса ЛФК после операции на желудке перекрывают и подворачивают под поддерживающую повязку.

     На 2-3-й день после операции на желудке больной, придерживая послеоперационную рану, выполняет комплекс лечебной физкультуры самостоятельно и чаще. Кроме того, рекомендуется массаж грудной клетки с элементами поглаживания, растирания, легкой вибрации.

     ЛФК после операции на желудке на 3-4-й день включает общетонизирующие и специальные упражнения (например, подготовка больного к подведению судна). Больной должен как можно чаще поворачиваться на бок. В этом положении ему 1-2 раза в день делают массаж спины. Также с помощью персонала больному придают возвышенное положение в постели, подложив под спину подушку или приподняв головной конец функциональной кровати. Ноги согнуты в коленных суставах, под них подложен валик. Начиная с 3-го дня послеоперационного периода, больной сидит, не опуская ног с кровати, по 5-10 минут (3-5 раз в день). В этом положении он выполняет статические и динамические дыхательные упражнения комплекса ЛФК после операции. Из исходного положения «лежа» больной совершает «ходьбу» лежа, скользя стопами по матрацу с небольшой амплитудой движений в коленных суставах.

     ЛФК после операции на желудке, комплекс которой назначается сразу же после хирургического вмешательства, включает общетонизирующие и специальные упражнения и выполняется 3-5 раз в день, оптимальным образом подготавливает больного к выполнению лечебной физкультуры из исходного положения, сидя со спущенными с кровати ногами.

     Сидеть  со спущенными с кровати ногами при  гладком течении послеоперационного периода больному разрешается на 4-5-й день. При достаточной адаптации больного к положению «сидя», в комплекс лечебной физкультуры после операции на желудке включают упражнения для верхних и нижних конечностей, наклоны головы и вращательные движения ею, упражнения для туловища (наклоны туловища вперед следует выполнять с большой осторожностью). Затем разрешается вставать, опираясь вначале руками о спинку стула. После резекции желудка при хорошей переносимости предыдущей нагрузки вставать рекомендуется на 6-9 день.

     ЛФК после операции на желудке с пациентами отделений абдоминальной хирургии вначале проводят в палате, в исходном положении сидя на стуле. Помимо общеукрепляющих, в комплекс занятий включают дыхательные упражнения, упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, для формирования подвижного послеоперационного рубца, правильной осанки, нормализации функции кишечника (профилактика спаечной болезни).

     ЛФК после операции на желудке с 9-10-го дня постоперационного периода проводят в зале лечебной физкультуры. Основное внимание уделяется восстановлению диафрагмального дыхания, поэтому в комплекс ЛФК включают упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, коррекции дефектов осанки, используют упражнения со снарядами. Продолжительность занятий ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке составляет 20-25 минут.

     В комплекс упражнений для самостоятельных  занятий лечебной физкультурой после  операции на органах брюшной полости  включают ходьбу по коридору и лестнице (подъем по лестнице делают на выдохе).

     ЛФК после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке больным рекомендуется выполнять и после выписки из стационара. Нагрузку можно увеличивать под контролем врачей поликлиники. Спортивные упражнения (ходьба на лыжах, катание на коньках, плавание, гребля) можно включать в занятия через 6-12 месяцев после операции.

5. Методика ЛФК по  частям занятия.

     В вводной части подготовка организма к предстоящей нагрузке. Проводятся статические и динамические дыхательные упражнения. ОРУ на мелкие и средние мышцы шеи, мышц плеча, предплечья, стопы, кисти. В среднем темпе при небольшой амплитуде. Количество повторений 4 – 6 раз. И.П. сидя, лежа.