Дисфункция эндотелия и артериальная гипертония: терапевтические возможности

Дисфункция  эндотелия и артериальная гипертония: терапевтические  возможности

МГМСУ им. Н. А. Семашко 
Решающая роль эндотелия в регуляции сократимости гладкомышечных клеток сосудов была в полной мере осознана лишь после открытия Fuchgott и Zawadski. Они продемонстрировали, что сосуд, находившийся в состоянии сократимости после введения норадреналина, отвечает релаксацией на увеличение дозы ацетилхолина только при наличии эндотелия. Напротив, при отсутствии эндотелиальных клеток в ответ на ацетилхолин наблюдались вазоконстрикция либо отсутствие релаксации. Это привело к открытию вазодилатирующей субстанции, освобождаемой эндотелиальными клетками. Авторы не установили природу этого вещества и обозначили его, как эндотелий–релаксирующий фактор. Позднее оно было идентифицировано, как оксид азота [1, 2, 3, 4].  
 
В настоящее время известно, что эндотелий контролирует сосудистый тонус, рост гладкомышечных клеток, тромбообразование, фибринолиз и многие другие процессы. Установлено, что эндотелий регулирует сосудистый тонус через освобождение сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов и модулирует сократительную активность гладкомышечных клеток [5–12]. К эндотелиальным факторам дилатации относятся: фактор гиперполяризации эндотелия, простациклин I2 (PGI2), монооксид азота (NO), натрий–уретический пептид С типа, адреномедулин. К факторам констрикции – эндотелин, тромбоксан А2, простагландин F2a, эндопероксиды и другие [9, 10, 12].  
 
NO является основным вазодилататором, препятствующим тоническому сокращению сосудов нейронального, эндокринного или локального происхождения (табл. 1) [9, 10, 14, 15, 16, 17].  
 
В физиологических условиях преобладает освобождение релаксирующих факторов. В нормально функционирующем эндотелии низкие уровни NO постоянно высвобождаются для поддержания кровеносных сосудов в состоянии дилатации. Однако в определенных кровеносных сосудах (периферические вены и крупные церебральные артерии) нормальный эндотелий предрасположен к высвобождению сосудосуживающих веществ (супероксид анион, тромбоксан А2). При различных сосудистых заболеваниях способность эндотелиальных клеток освобождать релаксирующие факторы уменьшается, тогда как образование сосудосуживающих факторов сохраняется или увеличивается, т. е. формируется состояние, определяемое как дисфункция эндотелия [9, 10, 18].  
 
Оксид азота является старой молекулой, которая присутствует в природе уже около ста миллионов лет и отлично сохранилась за весь период эволюции биологических видов. Это очень лабильная молекула, время полужизни которой составляет всего несколько секунд. NO является эссенциальным агентом для связи между различными типами клеток, составляющими сердечно–сосудистую систему, регулирует почечный и кардиоваскулярный гомеостаз [10, 19, 20, 21, 22].  
 
В физиологических условиях NO постоянно вовлечен в адаптацию сосудистой системы к повышенным метаболическим потребностям, физическим нагрузкам [6]. При заболеваниях избыток NO отвечает за увеличение периферической вазодилатации при вазоплегическом шоке, а недостаток NO может приводить к тяжелым заболеваниям, включая артериальную гипертонию, ишемическую болезнь сердца и атеросклероз [9, 10, 23, 24, 25].  
 
NO предотвращает адгезию и агрегацию тромбоцитов, адгезию моноцитов, влияет на структуру сосуда, что защищает сосудистую стенку и предотвращает ремоделирование сосудов при различных патологических состояниях [9, 26, 27, 28].  
 
Оксид азота образуется под действием фермента NO–синтазы (NOS) путем окисления терминального атома азота гуанидина в L–аргинине под каталитическим влиянием Са/кальмодулина–зависимой изоформы фермента NO–синтазы [29]. NO–синтаза существует в виде трех основных изоформ, которые получили свое название по типу клеток, в которых они были впервые обнаружены. Эти изоформы очищены, клонированы и охарактеризованы на молекулярном уровне: нейрональная NO–синтаза (nNOS или NOS I), эндотелиальная NO–синтаза (eNOS или NOS III) и NO–синтаза макрофагов или индуцибельная NO–синтаза (iNOS или NOSII) [30]. Нейрональная и эндотелиальная NO синтазы являются ферментами со стабильной активностью (т. е. стационарными, конститутивными), в то время как активность макрофагальной или индуцибельной NO–синтазы в большей степени регулируется цитокинами. Эндотелиальная NO–синтаза стабильно экспрессируется в эндотелиальных клетках, помимо этого, она была обнаружена в клетках эпителия почечных канальцев, в пирамидных клетках гиппокампа и в других клетках [31, 32, 33].  
 
Основная мишень NO в сосудистой системе – гем растворимой гуанилатциклазы. Активируя гуанилатциклазу, NO увеличивает образование цГМФ в гладкомышечных клетках, тромбоцитах. цГМФ является главным внутриклеточным мессенджером в сердечно–сосудистой системе и обусловливает расслабление сосудов, торможение активности тромбоцитов и макрофагов [34, 35].  
 
 
Эндотелиальная дисфункция и артериальная гипертония 
 
При артериальной гипертонии у человека была доказана эндотелиальная дисфункция для периферической, коронарной микро– и макроциркуляции и почечного кровотока [51, 52, 53, 54, 55]. Хроническое ингибирование NO синтазы в эксперименте быстро приводит ко всем органическим последствиям тяжелой и продолжительной артериальной гипертензии, включая атеросклероз и сосудистые органные поражения [37]. Эти экспериментальные данные подтверждают вовлечение NO в регуляцию АД, следовательно его недостаток может приводить к гипертензии.  
 
Специфическая инактивация гена эндотелиальной NO–синтазы сопровождается увеличением среднего АД примерно на 15–20 мм рт. ст. [38]. Доказано, что пациенты, страдающие гипертонией, имеют меньший вазодилатирующий ответ на интраартериальное введение ацетилхолина по сравнению с контрольной нормотензивной группой [39]. Установлено наличие поражения эндотелий–зависимой вазодилатации при эссенциальной гипертонии, которая, по–видимому, обусловлена нарушением синтеза и освобождением NO [40].  
 
Есть данные о связи повреждений системы L–аргинин–NO с увеличением вазоконстрикторных простагландинов. Доказано, что увеличение вазоконстрикторных простагландинов и свободных радикалов вызывает уменьшение активности NO. Однако еще остается множество вопросов о роли NO, механизмах его влияния на формирование и течение артериальной гипертонии [9, 10, 44, 71].  
 
 
 
Экспериментальные данные: 
 
• при спонтанной АГ крыс (модель, наиболее близкая к эссенциальной АГ человека) продукция NO повышается, но недостаточно, возможно, из–за усиления его инактивации, повышенного освобождения вазоконстрикторных простагландинов или благодаря таким анатомическим изменениям, как утолщение интимы, которое ингибирует действие NO на сосудистую стенку [9, 10, 37, 41, 42, 43].  
 
• на модели АГ у сольчувствительных крыс, получающих высокосолевой корм, не выявлено повышения вазоконстрикторных простаноидов, что доказывает уменьшение продукции NO [9, 10, 71].  
 
 
 
Клинические данные: 
 
• при эссенциальной АГ эндотелиальная дисфункция вызвана одновременным повреждением в системе L–аргинин–NO и продукцией констрикторных простагландинов, причем нарушение продукции NO первично, а увеличение вазоконстрикторов связано с возрастом [9, 10].  
 
• главным механизмом, приводящим к эндотелиальной дисфункции при АГ, является продукция циклогеназозависимых простагландинов и свободных радикалов кислорода, которые вызывают снижение активности NO [9, 10, 44].  
 
Однако изменения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у больных артериальной гипертонией далеко не однозначны. Существуют различные точки зрения на вопрос первичности эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертонии [45, 46].  
 
По данным некоторых авторов, наблюдаемая при АГ дисфункция эндотелия является, скорее, следствием заболевания, чем его причиной, представляя преждевременное старение кровеносных сосудов из–за хронического воздействия высокого АД [37, 41, 43, 47].  
 
Другие исследователи считают, что нарушение эндотелий–зависимой вазодилатации при АГ является первичным феноменом, так как, во–первых, обнаруживается у потомков пациентов с эссенциальной гипертонией без повышенного артериального давления, во–вторых, отсутствует четкая корреляция с величиной АД, в третьих, не нормализуется при снижении [48, 49, 50].  
 
 
 
NO и сосудистое ремоделирование 
 
Эндотелий освобождает вещества, которые поддерживают баланс между ингибированием и стимуляцией факторов роста. NO относится к факторам, ингибирующим рост. Дисфункция эндотелия с дефицитом NO, повышением экспрессии факторов роста, локальных вазоактивных веществ, протеинов и протеиназ матрикса может привести к сосудистому ремоделированию, повреждению структуры сосуда [9, 10].  
 
Гипертензивные сосуды имеют утолщение средней оболочки, уменьшение просвета и увеличение внеклеточного матрикса. Увеличение массы гладкомышечных клеток повышает степень вазоконстрикции в ответ на нейрогормоны, приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления и таким образом способствует стабилизации и усугублению артериальной гипертонии [56]. В крупных артериях гипертрофия клеток и изменение внеклеточного матрикса уменьшают податливость и эластичность сосудистой стенки. Утолщение сосудистой стенки, лейкоцитарное пропитывание предрасполагает сосуды к развитию и прогрессированию атеросклероза [56].  
 
Изменение структуры сосудов с нарушением функции ведет к таким осложнениям, как ишемия миокарда, инсульт, почечная недостаточность и т. д. [56, 57].  
 
 
 
Эндотелиальная дисфункция и инсулинорезистентность 
 
Наличие тесной взаимосвязи между метаболическими нарушениями и кардиоваскулярными заболеваниями не вызывает сомнения. Существует множество исследований, рассматривающих тонкие механизмы влияния инсулинорезистенности и гиперинсулинемии на уровень АД [58, 59, 60]. Установлено, что симпатическая нервная система и путь L–аргинина–NO играют главную роль в посредничестве действия инсулина на сердечно–сосудистую систему [59].  
 
В настоящее время установлен и тот факт, что инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция, в том числе продукция NO, являются тесно ассоциированными состояниями. Однако четко проследить причинно–следственные связи этих процессов пока не удается.  
 
Инсулин обладает сосудистым протективным эффектом за счет активации фосфатидил–инозитол–3–киназы в эндотелиальных клетках и микрососудах, что приводит к экспрессии гена эндотелиальной NO–синтазы и высвобождению NO эндотелиальными клетками и инсулин–обусловленной вазодилатации. Инсулин также содействует повреждающим сосудистым эффектам через митоген–активированную протеинкиназу за счет стимуляции различных факторов роста, что ведет к пролиферации и миграции гладкомышечных клеток, продукции ими активатора плазминогена–1 и усилению процессов сосудистого ремоделирования и атеросклероза [60, 61, 62, 63, 64].  
 
При инсулинорезистентности показано уменьшение инсулин–опосредованной и поражение эндотелий–зависимой вазодилатации. Представленные данные дают основание полагать, что эндотелиальная дисфункция является интегральным аспектом синдрома инсулинорезистентности и способствует ее усугублению, увеличению реактивности сосудов, что ведет к кардиоваскулярным осложнениям [58, 60].  
 
Дискутируется вопрос о причинно–следственных взаимосвязях синдрома инсулинорезистентности и эндотелиальной дисфункции. Несомненно, инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция, в том числе продукция NO, тесно связаны друг с другом и формируют порочный круг, приводящий к метаболическим и кардиоваскулярным заболеваниям.  
 
Таким образом, эндотелий является новой терапевтический мишенью при лечении сердечно–сосудистых заболеваний. И одним из путей коррекции эндотелиальной дисфункции является фармакологическая стимуляция эндотелий–зависимого высвобождения монооксида азота [65–68].  
 
 
 
Вмешательства, корригирующие эндотелиальную дисфункцию при артериальной гипертонии 
 
Немедикаментозные методы воздействия  
 
Нефармакологические вмешательства (диета, физические нагрузки, отказ от курения), направленные на коррекцию эндотелиальной дисфункции, рекомендованы для пациентов АГ [69].  
 
В экспериментальных исследованиях было выявлено, что диета с высоким содержанием жира приводит к развитию гипертонии за счет повышенного образования свободных радикалов кислорода (супероксид анионов), инактивирующих NO [70].  
 
Установлено, что благоприятный эффект на функцию сосудистого эндотелия оказывают полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксидантые витамины (особенно токоферол и аскорбиновая кислота), фолиевая кислота, а также L–аргинин. Они улучшают эндотелий–зависимую вазодилатацию как у пациентов с высоким риском кардиоваскулярных заболеваний, так и у здоровых без факторов риска [9, 10, 69]. Высокое потребление соли подавляет действие NO в периферических резистивных сосудах на моделях АГ у животных [71]. В клинических исследованиях у пациентов с сольчувствительной АГ показано снижение продукции NO [72].  
 
Физические упражнения вызывают увеличение NO, как у нормотоников, так и у пациентов с АГ [73, 74]. В экспериментальных исследованиях на животных выявлено, что после физических нагрузок происходит повышение эндотелиальной NO–синтазы, увеличение продукции NO. Также на фоне физических нагрузок было выявлено существование обратной связи: увеличение эндотелиального NO стимулировало экспрессию супероксиддисмутазы, которая защищает NO от разрушения свободными радикалами кислорода [75].  
 
Курение является одним из факторов риска кардиоваскулярных заболеваний и вызывает повреждение эндотелиальной функции [9, 76]. Доказано нарушение вазомоторной активности эндотелия коронарных артерий у курильщиков с длительным стажем курения. Эндотелиальная дисфукнция коронарных артерий курильщиков восстанавливалась при назначении L–аргинина, являющегося субстратом синтеза NO [77]. При гиперхолестеринемии длительное курение усиливает эндотелиальную дисфункцию за счет увеличения окисления ЛПНП [78]. Нарушение эндотелий–зависимой вазодилатации, вызванное курением, может быть обратимым у начинающих курильщиков [79]. Пассивное курение также повышает кардиоваскулярный риск [9, 80]. В эксперименте показано, что эндотелиальная дисфункция, вызванная пасcивным курением, уменьшалась при применении L–аргинина [80].  
 
 
 
Ингибиторы АПФ 
 
Обсуждаются, по крайней мере, два основных механизма влияния ингибиторов АПФ (иАПФ) на эндотелиальную функцию [9, 10, 81, 82]. Известно, что иАПФ приводят к увеличению тканевого брадикинина. Вазопротективные, антипролиферативные и антисклеротические свойства и, кроме того, острые вазодилататорные эффекты иАПФ можно объяснить эндотелий–зависимыми реакциями, связанными со свойствами иАПФ предотвращать расщепление брадикинина.  
 
Брадикинин является мощным стимулятором высвобождения эндотелий–зависимых расслабляющих факторов, таких как оксид азота, эндотелий–зависимый фактор гиперполяризации и простациклин (PGI2). Эндотелиальный фактор гиперполяризации представляет собой нестойкий метаболит арахидоновой кислоты, его высвобождение зависит от концентрации внутриклеточного кальция и кальциймодуллина, и его влияние на эндотелий–зависимое расслабление связано с размером сосудов и наиболее значительно в небольших артериях. Простациклин, образуясь в эндотелиальных клетках. , активирует аденилатциклазу гладкомышечных клеток, увеличивая образование цАМФ, расслабляющий эффект которого усиливает вазодилатацию, вызываемую NO [81–85].  
 
Усиление эндотелий–зависимой релаксации в ответ на повышение локального брадикинина объясняет острые вазодилатирующие эффекты иАПФ у больных с гипорениновой АГ [9, 10, 86].  
 
Другим механизмом воздействия иАПФ на эндотелиальную функцию является блокада образования ангиотензина II (АТ II), который рассматривается как индуктор окcидантного стресса. Экспериментально продемонстрировано увеличение образования активных форм кислорода (супероксид анион) под действием АT II.  
 
Механизмы действия АT II на продукцию супероксид аниона связаны со стимуляцией НАДФН/НАДН оксидаз [87]. Таким образом, снижение АТ II приводит к уменьшению оксидантного стресса, продукты которого снижают активность NO. Ангиотензин II во многом обладает противоположным действием по отношению к NO и в настоящее время признается практически его антагонистом. Ингибирование ангиотензинпревращающего фермента может восстанавливать баланс между двумя вазоактивнами системами – ангиотензина II и оксида азота.  
 
На моделях гипертензии у животных и при эссенциальной гипертонии у человека доказано, что иАПФ улучшают ацетилхолин–опосредованную и брадикинин–обусловленную дилатацию артерий различной локализации (эпикардиальные артерии и микрососуды у пациентов с ИБС и АГ, плечевая артерия, сосуды почек) [88–94].  
 
Способность иАПФ улучшать эндотелиальную функцию и тормозить процессы атерогенеза впервые продемонстрирована в исследовании TREND [93]. Это первое клиническое исследование, подтвердившее данные многочисленных экспериментальных работ о наличии у иАПФ эндотелий–модулирующих и антиатеросклеротических свойств. В 6–ти месячном рандомизированном исследовании у 129 больных с ИБС изучали способность квинаприла восстанавливать нарушенную функцию коронарных артерий, которую оценивали с помощью пробы с внутрикоронарным введением ацетилхолина при коронарографии. Выявлено уменьшение на 10–20% степени выраженности вазоконстрикторных реакций после 6–ти месячной терапии [95].  
 
 
 
Блокаторы рецепторов ангиотензина II 
 
Основным механизмом действия на систему NO блокаторов ангиотензиновых рецепторов у больных АГ является, по–видимому, блокада АТ1–рецепторов, приводящая к снижению продукции супероксидных радикалов, уменьшению связывания NO и его накоплению. Так как стимуляция АТ1–рецепторов способствует образованию супероксидов, инактивирующих NO, а стимуляция АТ2–рецепторов приводит к вазодилатации и натрийурезу за счет активации системы брадикинина, NO, цГМФ, то направленность эффекта ангиотензина ІІ (усиление синтеза или инактивация NO) зависит от того, на какие рецепторы преимущественно он действует. Поэтому очевидно, что на фоне блокады АТ1–рецепторов создаются условия для повышенного функционирования незаблокированных АТ2–рецепторов, что приводит к накоплению NO [96–104].  
 
Данные экспериментальных исследований о влиянии блокаторов ангиотензиновых рецепторов на NO разноречивы. Так, на фоне назначения лозартана у крыс со спонтанной гипертензией J. Cachoeiro и соавт. (1995) не обнаружили усиления синтеза NO (об интенсивности образования NO судили по содержанию его клеточного медиатора цГМФ в аорте).  
 
Другие исследователи наблюдали увеличение уровня цГМФ в аорте крыс со спонтанной АГ под влиянием лозартана, из чего сделан вывод об усилении синтеза NO [105]. На такой же модели АГ предварительное введение лозартана полностью предотвращало влияние ангиотензина II на образование супероксид аниона [106].  
 
Установлено, что у крыс со спонтанной АГ повреждение синтеза NO в надпочечниках способствовало возникновению и поддержанию гипертензии. Доказано, что лозартан регулировал увеличение нейрональной NO–синтазы в надпочечниках у крыс, восстанавливая таким образом синтез NO [107].  
 
Клинические исследования пациентов с эссенциальной АГ показали улучшение эндотелиальной функции резистивных артерий на фоне терапии лозартаном за счет увеличения NO [108]. Имеются данные, что на фоне применения ирбесартана у пациентов с АГ происходит повышение активности NO–синтазы в плазме и эритроцитах и увеличение концентрации стабильных метаболитов NO [109, 110]. Доказано, что кандесартан у пациентов с эссенциальной АГ вызывал улучшение эндотелий–зависимой релаксации плечевой артерии за счет усиления тонического выделения NO [111]. Назначение валсартана приводило к улучшению эндотелиальной функции, нормализации активности почечной ксантил–оксидоредуктазы, увеличению продукции брадикинин–опосредованного NO в почках [112]. Экспериментальные исследования на крысах установили, что в ответ на уменьшение натрия и инфузию валсартана происходит увеличение ангиотензина II, который стимулирует АТ2–рецепторы, что запускает каскад брадикинина и NO [113].  
 
 
 
Антагонисты кальция 
 
Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (АК) в эксперименте и в клинических исследованиях улучшают эндотелий–зависимую вазодилатацию за счет увеличения NO (нифедипин, амлодипин, лацидипин, пранидипин, фелодипин) [114–129]. Установлено, что уменьшение Ca2+ в цитозоле и вазодилатация на фоне АК обусловлены не только снижением трансмембранного поступления ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов, но также и NO–цГМФ–опосредованным механизмом в эндотелиальных клетках [121].  
 
Выявлено несколько механизмов увеличения NO на фоне антагонистов кальция. Прандипин достоверно увеличивал цГМФ в гладомышечных клетках, культивированных одновременно с эндотелиальными клетками и не влиял на базальную экспрессию эндотелиальной NO– синтазы в эндотелиальных клетках; не оказывал эффекта при наличии ингибитора NO синтазы (NG–monomethyl–L–arginine).  
 
Однако прандипин регулировал активность супероксид дисмутазы в эндотелиальных клетках, уменьшая разрушение NO в стенке сосуда [128]. Очевидно, что основным механизмом увеличения NO является антиоксидантное действие АК, увеличение активности супероксиддисмутазы, уменьшение разрушения NO [125, 128]. В эксперименте установлено, что лацидипин регулировал экспрессию генов эндотелиальной NOS и увеличивал уровень эндотелиальной NO–синтазы в ткани аорты [122, 123, 127]. Такие свойства АК дигидропиридинового ряда, как антиатеросклеротические (усиление гидролиза холестерина, снижение внутриклеточной аккумуляции липидов), антипролиферативные (подавление миграции и пролиферации гладкомышечных клеток и макрофагов), в определенной мере антиагрегационные и обусловлены NO эффектом.  
 
В настоящее время продолжается исследование ENCORE II (Endothelial dysfunction as a therapeutic target), которое продемонстрирует влияние антагонистов кальция и статинов на функцию эндотелия, а также позволит оценить связь дисфункции эндотелия и ее фармакологического восстановления с течением заболеваний коронарных артерий [128].  
 
 
 
Другие гипотензивные препараты 
 
Тиазидные диуретики приводили к повышению нейрональной NO–синтазы в maculae densa и эндотелиальной NO–синтазы в почечных сосудах в экспериментальной модели DOCA–солевой АГ у крыс, вызванной введением дезоксикортикостерона и хлорида натрия [139]. Индапамид, помимо диуретического действия оказывает прямое вазодилатирующее действие за счет своих антиоксидантных свойств, повышая биодоступность NO, уменьшая его разрушение. Комбинированное лечение небольшими дозами иАПФ (периндоприла) и индапамида сопровождалось увеличением базального освобождения NO [140, 141, 142]. Доксазозин в экспериментальных исследованиях вызывал эндотелий–зависимую вазодилатацию, увеличивая NO через антиоксидантный эффект [143, 144].  
 
 
 
Гормонозамещающая терапия у женщин в постменопаузе 
 
В постменопаузе повышается риск возникновения артериальной гипертензии. У женщин 45–54 лет, страдающих климактерическим синдромом, увеличивается частота АГ до 52, 4% [145–150]. Предполагают, что женские половые гормоны играют важную роль в защите эндотелия [146–158]. В экспериментах на животных и в клинических исследованиях подтверждено, что уменьшение эстрогенов приводит к дисфункции эндотелия [151].  
 
Доказаны положительные эффекты эстрогенов на эндотелиальную функцию: посредством коррекции липидного спектра крови, увеличения ЛПВП и уменьшения ЛПНП [150]; улучшения ацетилхолиновой сосудистой реактивности [151], в том числе в коронарных артериях у женщин с начальными признаками ИБС; cтимуляции активности NO синтазы [152]; увеличения базального уровня NO [153, 154, 155].  
 
Однако в литературе имеются неоднозначные данные о клинической эффективности гормонозамещающей терапии (ГЗТ). Проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) показало, что антиишемический эффект эстрогенов связан с улучшением эндотелиальной функции и активацией синтеза эндотелием простациклина [154]. Однако исследование не доказало благоприятного влияния ГЗТ на первичную профилактику ИБС. Эти результаты частично можно объяснить эффектами прогестерона, который поражает эндотелий–зависимую вазодилатацию коронарных артерий [155, 156]. Несмотря на то, что эстрогены проявляют ряд эндотелий–зависимых эффектов, связанных с вазодилатацией и NO, известно также их протромботическое и провоспалительное действие, что может нейтрализовать другие положительные эффекты [157].  
 
Таким образом, необходимо дальнейшее подтверждение благоприятного действия эстрогенов в профилактике кардиоваскулярных заболеваний у женщин в постменопаузе. В 2004 будут представлены результаты мультицентрового, плацебо–контролируемого, двойного, слепого, ангиографического исследования The Women’s Health Initiative NIH–sponsored, изучающего влияние эстрогенов на атеросклероз коронарных артерий и кардиоваскулярных заболеваний с помощью ГЗТ [158]. В настоящее время в мире проводится ряд исследований по вторичной профилактике ИБС у женщин, по результатам которых можно будет сделать более определенные выводы по данной проблеме.  
 
 
 
Заключение 
 
Таким образом, в настоящее время происходит накопление новых данных о специфических механизмах эндотелиальной дисфункции при АГ.  
 
Происходит дополнение и переосмысление действия традиционных гипотензивных препаратов с точки зрения воздействия на эндотелий, раскрываются механизмы вазопротективного и органопротективного действия кардиоваскулярных препаратов за счет модуляции продукции NO.  
Все это открывает новые терапевтические горизонты, формирует новые терапевтические мишени при различных кардиоваскулярных заболеваниях в том числе артериальной гипертонии