Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза

     В анамнезе больного милиарным туберкулезом иногда удается установить туберкулез в прошлом. Особенно подозрительны экссудативные плевриты, гематогенно-диссеминированный туберкулез, туберкулез мочеполовой системы, туберкулез бронхиальных лимфатических узлов в детском и юношеском возрасте.

     Характерные симптомы милиарного туберкулеза — высокая температура неправильного типа (ремиттирующая или интермиттирующая), одышка, даже в спокойном положении больного, выраженный цианоз и учащенный пульс, ознобы, ночные поты. Высыпания на коже, как правило, отсутствуют, но изредка у этих больных наблюдаются мелкие высыпания на коже локтевых сгибов и живота, при милиарном туберкулезе герпес отсутствует, язык обычно мало обложен.

     При перкуссии, иногда даже у молодых  людей, обращает на себя внимание коробочный оттенок звука без выраженного притупления (эмфизематозность легких); в обоих легких выслушиваются мелкие рассеянные хрипы (явления бронхиолита). Больные милиарной формой туберкулеза почти не кашляют и не выделяют мокроты.

     Для брюшного тифа характерны: обложенный язык, постоянно повышенная температура с небольшими ремиссиями, выраженная адинамия, бледность, замедленный пульс при высокой температуре, розеолезная сыпь на коже живота, появляющаяся обычно на 8—10-й день болезни. В легких явления разлитого бронхита. Вздутие живота и болезненность при пальпации илеоцекальной области отмечаются с первых дней заболевания; одышки и цианоза нет, если течение брюшного тифа не осложняется пневмоническим процессом. Селезенка при брюшном тифе увеличена, плотна, при милиарном же туберкулезе иногда прощупывается нерезко увеличенная мягкая селезенка.

     Для диференциального диагноза между милиарным  туберкулезом и брюшным тифом  весьма важно проведение следующих  исследований: а) исследование глазного дна — при милиарном туберкулезе на дне глаза обнаруживается высыпание серовато-белых или желтоватых округлых или удлиненных бугорков; б) реакция Видаля — положительная при брюшном тифе, весьма редко бывает положительной при милиарном туберкулезе; в) диазореакция мочи — положительна при брюшном тифе, отрицательна при милиарном туберкулезе; г) общий анализ крови — для милиарного туберкулеза характерен сдвиг нейтрофилов влево при нормальном количестве лейкоцитов и лимфоцитов, а для брюшного тифа — лейкопения с более резким сдвигом влево и лимфоцитозом.

     Рентгенологическое  исследование грудной клетки обязательно, несмотря на тяжелое состояние больного. Следует, однако, учесть, что одна рентгеноскопия может привести к диагностическим ошибкам, так как мелкие, равномерно расположенные бугорковые высыпания могут остаться нераспознанными. Необходима рентгенограмма легких, на которой при милиарном туберкулезе обнаруживаются двусторонние равномерные мелкопятнистые высыпания со значительным участием интерстициальной ткани. При брюшном тифе на рентгенограмме нормальный или несколько застойный рисунок легких.

     Нередко осложнением милиарного туберкулеза  является менингит. Туберкулезный характер менингита подтверждается исследованием спинномозговой жидкости.

     Наконец, туберкулезный характер заболевания  подтверждается эффективностью лечения стрептомицином больных милиарным туберкулезом. Установлено, что своевременное применение стрептомицина ведет к сравнительно быстрому снижению интоксикации и рассасыванию свежих очаговых изменений в легких и других органах.

     Из  изложенного видно, что при правильном использовании имеющихся в нашем распоряжении методов исследования можно избежать ошибок в диференциальном диагнозе между милиарным туберкулезом и брюшным тифом.

     При милиарном туберкулезе иногда ошибочно ставится диагноз сепсиса, для которого также характерно общее тяжелое состояние больного, высокие колебания температуры и другие симптомы тяжелой интоксикаций. При диференциальном диагнозе следует учитывать особенности температурной кривой при сепсисе с резкими суточными колебаниями в 2—3°; падение температуры сопровождается изнуряющими потами; наблюдается учащение пульса выше уровня температуры, сухость языка, бледность или своеобразная желтушность кожи, разнообразные высыпания на коже (эритемы, розеолы, геморрагии, кожные капиллярные эмболии), мягкая увеличенная селезенка. Картина крови при сепсисе — нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом влево и выраженной лимфопенией. Наличие гистиоцитов считается типичным, особенно при затяжных и хронических формах сепсиса.

     Образование пневмонических очагов и серозных плевритов, быстро переходящих в гнойные, характерно для лимфогематогенного заноса септической инфекции.

     Наличие первичного очага как исходного  пункта септического процесса значительно облегчает диференциальную диагностику с острым милиарным туберкулезом. Эффективная антибактериальная терапия (пенициллин, синтомицин, ауреомицин, левомицетин и др.) также может способствовать уточнению диагноза септического заболевания.

Хронические формы милиарного туберкулеза участились за последние годы в связи с  широким и успешным применением комбинированной антибактериальной терапии при остром милиарном туберкулезе. Диференциальная диагностика этих форм туберкулеза не вызывает значительных затруднений при учете анамнестических данных и динамики процесса.

1. туберкулез
2. саркоидоз
3. карциноматоз
4. силикотуберкулез
5. кардиогенный гемосидероз

Таблица 1. Дифференциально-диагностические  признаки милиарного туберкулеза легких, экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА), карциноматоза  и саркоидоза II стадии с легочными проявлениями

Литература 
1. Мишин В.Ю. Рус. мед. журн. 1998; 17: 1135–9. 
2. Рубинштеин Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. М., 1954; 376с. 
3. Хоменко А.Г. Туберкулез. М., 1996; 493 с.

 4. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. ― 4-е изд., перераб. и доп. ― К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. ― 656 с.

5. «Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения»,Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

6. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998; 87 с. 
 
7. Али Инсанов Туберкулез. М.,2005; 272с. 
 
 
 
 
 
 
 

Лечение туберкулеза

К препаратам первого ряда относятся изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол  и стрептомицин.

Изониазид является неотъемлемой частью любого курса лечения туберкулеза (за исключением случаев развития резистентности к изониазиду). Этот препарат обычно назначается внутрь - он хорошо всасывается. Прием препарата может быть ежедневным или прерывистым. При ежедневном приеме суточная даза у взрослых составляет 5мг/кг, у детей – 10-20мг/кг. Максимальная суточная доза – 300мг. При прерывистом приеме препарата – 2-3 раза в неделю максимальная суточная доза составляет 900мг.

Побочные  эффекты изониазида:

• Гепатит. Риск развития гепатита повышается с возрастом, а также при сопутствующем злоупотреблении алкоголем, совместном приеме изониазида и рифампицина. Во время приема изониазида рекомендуется следить за уровнем печеночных ферментов, при появлении первых признаков заболевания (стойкое повышение АЛТ, АСТ в 3-5 раз выше нормы) – следует прекратить прием препарата.
• Нейропатия. Развивается в 2-20% случаев в зависимости от дозы препарата.
• Кожная сыпь – 2%.
• Лихорадка – 1,2%.
• Анемия.
• Боль в суставах.
• Эпилептические припадки.
• Психические расстройства.

Рифампицин  занимат второе место по эффективности в отношении микобактерий туберкулеза после изониазида. Рифампицин назначается 2 раза в неделю или ежедневно взрослым 600мг (10мг/кг), детям – 10-20мг/кг.

Побочные  эффекты рифампицина:

• Желудочно-кишечные расстройства.
• Гепатит: в основном у больных хроническим гепатитом или циррозом печени (особенно на фоне алкоголизма)..
• Кожная сыпь – 0,8%.
• Гемолитическая анемия – 1%.
• Снижение числа тромбоцитов.

Пиразинамид. Используется в основном для коротких курсов лечения туберкулеза. Из побочных эффектов следует отметить токсическое влияние на печень, а также повышение в крови уровня мочевой кислоты. Однако подагра – заболевание, которое обусловлено повышением содержания мочевой кислоты в крови – при приеме пиразинамида развивается редко.

Этамбутол. Этот препарат несколько слабее других препаратов первого ряда. Поэтому чаще всего его применяют в комбинации с другими лекарственными средствами. Этамбутол обычно переносится хорошо. Наиболее тяжелый побочный эффект – неврит зрительного нерва, который проявляется снижением остроты зрения, неспособностью различать красный и зеленый цвета. Эти изменения обычно обратимы, однако восстановление зрения может занимать 6 месяцев и более.

Стрептомицин. Этот препарат вводится внутривенно или внутримышечно.

Побочные  эффекты при применении стрептомицина  встречаются чаще всего – 10-20% случаев. Наиболее тяжелые из них – токсическое влияние на слух и почки. Влияние на слуховой и весибулярный аппарат проявляется нарушениями равновесия, головокружением, шумом в ушах, тугоухостью.

Курс  лечения туберкулеза обычно составляет 6 месяцев. Оценка эффективности лечения проводится ежемесячно по результатам обнаружения возбудителя в мокроте больного. При тяжелых формах заболевания, а также при наличии микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, курс лечения может быть продлен до 12-18 месяцев.