Дифференциальная диагностика хронического и обострение хронических форм периодонтита

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ

ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА  УНИВЕРСИТЕТІ 

 

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ  С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

 

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОИ СТОМАТОЛОГИИ

 

Ф.И.О. студента:

Факультет: стоматологический

Группа: 007-01

Ф.И.О. Преподавателя:Искакова.М.К

1.   Периодонтит понятие,этиология,патогенез

2.   Хронический фиброзный  периодонтит

3.   Хронический гранулирующий  периодонтит

4.  Хронический гранулематозный периодонтит

5. Дифференциальная диагностика

6.Обострение хронического периодонтита

7.Список литературы

 

 

 

 

 

 

Введение:

 
 
 
 
 

 

Периодонтит — воспаление тканей, окружающих корень, корни зуба.

 Этиология

Инфицирование патогенными микроорганизмами (стрептококками,стафилококками, лактобактериями, дрожжеподобными грибами и др.), когда они проникают в периодонт через верхушечные отверстия из инфицированного корневого канала либо из рядом расположенных воспалительных очагов (остеомиелит и др.), а также при распространении с током крови из отдалённых очагов инфекции (гематогенный путь). Возможен некроз вследствие ожога пульпы при несоблюдении правил препаровки твёрдых тканей зуба (обычно без охлаждения)

Патогенез 

Под влиянием инфекции, токсинов, ЛС или травмы в периодонте развивается воспаление по гиперергическому типу, в которое вовлекаются и окружающие мягкие ткани. При травме происходит разрыв сосудисто-нервного пучка. Иногда процесс распространяется на соседние зубы. Процесс обычно быстро прогрессирует, но у больных со сниженным иммунитетом процесс изначально приобретает хронический характер. В ходе прогрессирования процесса воспалительные изменения захватывают кортикальную пластинку лунки, а затем и прилежащую костную ткань, где формируются очаги остеопороза, разрежения и деструкции. Периапикальный очаг оказывает сенсибилизирующее влияние на организм, приводя к развитию заболеваний тех или иных органов и систем.

• Хронический периодонтит. Протекает вяло, сопровождаясь неприятным запахом изо рта и чувством неудобства при приёме пищи. Имеется большая кариозная полость, соединённая с полостью зуба, однако зондирование устьев каналов безболезненное, температурные пробы не выражены, перкуссия слабо- или безболезненная. Порог электровозбудимости более 100 мкА. Изменений в области переходной складки нет, но возможно наличие свища. Регионарные лимфатические узлы увеличены, мягкоэластической консистенции, умеренно болезненные. Длительно протекающий хронический процесс, даже не сопровождающийся обострениями, приводит к осложнениям (эндокардит, сепсис и др.).
• Хронический периодонтит

Для хронических форм периодонтита характерно отсутствие болевых ощущений. Лишь периодически возникает чувство дискомфорта при давлении на зуб и «распирающие» ощущения в области пораженного зуба.

В зависимости от характера повреждения тканей периодонта разделяют три формы хронического периодонтита:

• Хронический фиброзный периодонтит характеризуется практически бессимптомным, длительным течением. Выявить заболевание возможно только с помощью рентгеновских снимков.
• При хроническом гранулирующем периодонтите возникают периодические боли при давлении на зуб, усиливающиеся при переохлаждении, а также образуются гнойные свищи.
• Для хронического гранулематозного периодонтита характерно «распирающее» чувство в челюсти от образовавшейся на зубной ткани гранулемы

 
  
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хронический фиброзный  верхушечный периодонтит.Обычно  он не вызывает жалоб у больного.Объективно: отмечаются изменение цвета зуба, глубокая кариозная полость либо  выпадение пломбы. При обследовании  – пульпа зуба некротизирована, ЭОД – 100 мкА и более, зондирование  вскрытой полости зуба и корневых  каналов, перкуссия безболезненны, слизистая оболочка десны бледно-розового  цвета. При ревизии корневых каналов  можно выявить распад пульпы  и гнилостный запах либо наличие  остатков несостоятельной корневой  пломбы.Рентгенологически: определяется  расширение периодонтальной щели  в области верхушки корня зуба, деформация её с сохранением  чётких контуров компактной пластинки  кости альвеолы, возможен гиперцементоз. Нередко выявляется корневая  пломба

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При хроническом фиброзном  периодонтите верхушечный периодонт  представлен грубоволокнистой соединительной  тканью, бедной клеточными элементами. Характерная ориентация волокон  периодонта нарушена. Местами определяется  явления рассеянной мелкоклеточной  инфильтрации. Изредка обнаруживаются  очаги  резорбции цемента корня, более часто – участки рассасывания  лунки, которые заполнены волокнистой  тканью.

 
  
 

 

При хроническом гранулирующем  периодонтите верхушечный периодонт замещён грануляционной тканью, в которой преобладают клеточные элементы: фибробласты, гистиоциты, лейкоциты, нередко с признаками жирового перерождения. Всегда выражена деструкция компактного слоя альвеолы. Как правило, резорбирован цемент и даже дентин верхушечной части корня. При обострениях преобладают нейтрофильные лейкоциты, резорбируется костная ткань, и процесс распространяется на костномозговую ткань лунки, затем на надкостницу и примыкающие к ней мягкие ткани.

 

Хронический гранулирующий  верхушечный периодонтит.

Жалоб больной не предъявляет. Анамнез: со слов больного, зуб  ранее беспокоил, в прошлом - приступообразная  боль, зуб реагировал на температурные  раздражители. У некоторых больных  на первый план воспоминаний  выступает образование свища  на десне или коже.Объективно: при осмотре поражённого зуба выявляется глубокая кариозная полость, выполненная некродентином, зондирование кариозной полости, полости зуба, корневых каналов безболезненно. В полости зуба и корневых каналах – распад пульпы, гнилостный запах. Иногда встречается болезненность в области верхушки корневого канала и кровоточивость, что объясняется прорастанием грануляционной ткани через резорбированное верхушечное отверстие в просвет корневого канала. ЭОД – 160 мкА. Симптом вазопареза положительный (при давлении на слизистую оболочку десны пуговчатым штопфером определяется побледнение слизистой оболочки и возникает углубление, которое очень медленно исчезает, сменяясь стойкой гиперемией). На десне может быть свищевой ход либо нежные рубцы – следы свищей, в отдельных случаях свищ появляется на коже лица вблизи поражённого зуба. Вокруг свищевого хода нередко наблюдается разрастание грануляционной ткани. Лимфатические узлы при пальпации могут быть увеличенными и болезненными.Рентгенологически: определяется разрежение околоверхушечных тканей без чётких границ в виде «языков пламени». Верхушка корня иногда укорочена за счёт резорбции цемента и дентина корня зуба

 

 

При хроническом гранулематозном  периодонтите очаг грануляционной ткани различной степени зрелости ограничен плотной соединительнотканной оболочкой. Это – гранулёма, имеющая округлую или овальную форму, тесно связана с верхушкой корня. Микроскопически обнаруживается ткань, пронизанная множеством капилляров, богатая плазматическими клетками, гистиоцитами, а также полиморфно-ядерными лейкоцитами. При нагноении преобладают лейкоциты. Оболочка гранулёмы представлена плотной соединительной тканью, волокна которой расположены концентрически и образуют плотную капсулу. На участках корня, соприкасающегося с капсулой, также как и при гранулирующем периодонтите, обнаруживаются очаги рассасывания цемента и дентина. Наряду с этим процесс нередко отмечается новообразованием цемента, а иногда – отложением избыточного цемента

(гиперцементоз).  
 Хронический гранулематозный верхушечный периодонтит. Жалобы больного отсутствуют.Объективно: коронка зуба интактна или зуб запломбирован, нередко имеется глубокая кариозная полость, выполненная некротическим дентином. При наличии в полости зуба и корневых каналах распада пульпы – гнилостный запах. Зондирование полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболезненны. Перкуторно определяется своеобразный звук – тимпанический. Пальпация по переходной складке безболезненна, иногда выявляется выпячивание костной стенки соответственно расположению гранулёмы. ЭОД – 160 мкА. Лимфатические узлы увеличены, пальпация их болезненна. Рентгенологически обнаруживается очаг деструкции костной ткани округлой формы, губчатое вещество вокруг него становится более плотным. Очаг деструкции может локализоваться в области верхушки или на боковой поверхности корня, тогда линия периодонта переходит в костный дефект.

Дифференциальная диагностика. 
 
Хронические формы верхушечного периодонтита необходимо дифференцировать между собой, со средним кариесом, хроническим гангренозным пульпитом, острым верхушечным периодонтитом в фазе купирования процесса.

 

• 1. Сравнение хронических форм верхушечного периодонтита друг с другом:     

      Общие признаки:

  а) бессимптомное течение при отсутствии субъективных и объективных клинических данных;

 б) изменение цвета коронки зуба;

  в) слизистая оболочка в области больного зуба чаще без изменений, но возможна гиперемия, положительный симптом вазопареза;

  г) увеличение лимфатических узлов и болезненность их на стороне больного зуба при пальпации;

  д) наличие свищевого хода при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите.

Различия:

 а) рентгенологическая картина:

-  деформация периодонтальной  щели в виде расширения у  верхушки корня, без резорбции  компактной пластинки и цемента  корня при фиброзном хроническом  верхушечном периодонтите;

-   очаг разрежения  костной ткани в области верхушки  корня с нечёткими границами,  неровной ломаной линией при  хроническом гранулирующем периодонтите;

-   небольшой очаг  (до 0,5 см) разряжение костной  ткани с чёткими границами  овальной или округлой формы  при хроническом гранулематозном  периодонтите;

2. Хронические формы  верхушечного периодонтита дифференцируют  со среднем кариесом, особенно  в тех случаях, когда отсутствуют  чёткие клинические признаки,  характерные для него:

  Для среднего кариеса характерны:

  а) кратковременная болезненность при зондировании и обработке кариозной полости по эмалево-дентинной границе;

  б) болевая реакция на температурные раздражители;

  в) отсутствие признаков дисколорита эмали;

 г) отсутствие чувства тяжести в зубе;

 д) ЭОД – 2-6 мкА.

В дифференциальной диагностике  важным является определение  электровозбудимости пульпы, которая  при среднем кариесе колеблется  в указанных пределах, констатируя  факт здоровой пульпы зуба. 
 
Дифференцируют хронический верхушечный периодонтит с хроническим гангренозным пульпитом: 
Общее:  
а) наличие глубокой кариозной полости в пределах околопульпарного дентина; дентин влажный, рыхлый, с гнилостным запахом; 
б) зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненное; 
в) сообщение с полостью зуба, зондирование которой также безболезненно; 
г) сходство рентгенологических данных хронического  гранулирующего верхушечного периодонтита с хроническим гангренозным пульпитом. 
Различия: 
а) глубокое зондирование, опрелеляемое путём введения пульпэкстрактора в корневой канал для удаления некротическом пульпы, болезненное при хроническом гангренозном пульпите; 
б) ЭОД – 75-95 мкА при хроническом гангранозном пульпите, ЭОД свыше 100 мкА при хроническом верхушечном периодонтите. 
Определяющим в постановке диагноза является показания ЭОД

 При обострении хронического периодонтита наблюдается боль от горячего, ноющая, долго проходящая боль, боль при накусывании на зуб. Также обострение хронического периодонтита может проявляться в форме отека в области причинного зуба

 

 

 

 

Обострившийся хронический  верхушечный периодонтит.

 

  Для этой формы верхушечного периодонтита характерны локализованные непрерывные боли, резкая боль при прикосновении языком и накусывании на больной зуб, а также при перкуссии. Больной испытывает чувство «выросшего зуба».

 

  Объективно: наличие глубокой кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба. Гнилостный запах. Зондирование кариозной полости  и полости зуба безболезненно. Возможна патологическая подвижность зуба 2-3 степени, что связано с деструкцией коллагеновых структур, особенно косо расположенных. ЭОД – 100 мкА. И выше. Слизистая оболочка отёчна, гиперемирована, симптом вазопареза положительный. Наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, пальпация переходной складки болезненна.

 

  Проявляется в трёх формах:

обострившийся хронический  верхушечный фиброзный периодонтит;

обострившийся хронический  верхушечный гранулирующий периодонтит;

обострившийся хронический  верхушечный гранулематозный периодонтит;

 

 

Обострение хронического  периодонтита клинически мало  отличается от острых гнойных  периодонтитов.

 

Дифференциальная диагностика

 

Острый периодонтит следует  дифференцировать от:

 

*    диффузного  гнойного пульпита;

 

*    околокорневой  кисты;

 

*    острого одонтогенного  гайморита;

 

*    периостита;

 

*    остеомиелита.

 

При пульпите боль носит  периодический, а при гнойном  периодонтите — постоянный характер. При пульпите не возникает  воспалительных изменений десны. Реакция зуба на холод резко  положительная при пульпите и  отсутствует при периодонтите.

 

Самопроизвольные локализованные  боли, болезненность при перкуссии  и смыкании зубов, припухлость  и покраснение десны — это  характерно для гнойного периодонтита  и нагноившейся околокорневой  кисты. Но при околокорневой кисте  большей частью выбухание альвеолярного  отростка ограничено, иногда кость  на этом месте отсутствует, зубы  нередко смещены. Этих признаков  не бывает при периодонтите. При  кисте происходит значительная  резорбция кости , выявляемая рентгенологически, при остром периодонтите такие  изменения не определяются. При  остром одонтогенном гайморите  имеются заложенность одной половины  носа, наличие серозно-гнойных или  гнойных выделений из носа, интенсивные  головные боли, нарушение прозрачности  верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме.