Цианокобаламин тапшылықты анемия

                 Цианокобаламинтапшылықты анемия.

(пернициоздық  анемия, Аддисон-  Бирмер ауруы)

Витамин В12 –  тапшылықты анемия – В12 витаминінің  жетіспеуінен дамитын поталогилық  жағдай.

Бұл ауруды 1868 жылы тұңғыш суреттеген Аддисон, қателі анемия терминін 1872 жылы енгізген Бирмен.

  Этиологиясы. Витамин В12 тапшылықты анемияның басты себебі В12 витаминнің жетіспеушілігі. Ол келесі себептерден болады:

1. гастромукопротеин синтезинің аздығы.

- асқазанның  париетальдік жасушаларының жойылуы ( атрофиялық гастрит, аутоиммундық гастрит, асқазанның резекцияьсы, асқазан рагы.

- ішкілікке  салудан гастромукопротеин секркциясының  тежелуі.

2.жіңішке ішектің бойында В12 витамин сіңірілуінің тежелуі.

- мальабсорбция синдромына әкелетін аурулар( созылмалы энтерит, 

Крон ауруы жаралы колит , ішек амилойдозы)

• жіңішке ішектің резекциясы.
• Жіңішке ішекте В12 + гастромукопротеиндік комплекске рецепторлардың туа жоқтығы ( Иммерслунд ауруы)
• Гастромукопротеинге немесе комплеске антиденелер түзілуі.

3.витамин  В12- нің конкурентті  пайдалануы.

-  гельминтоз 

-  ішектің  ауыр дисбактериозы.

Патогенезі.В12 және гастромукопротейннің оргонизмде атқаратын қызметіне тәуелді.В12 сіңірілуіне қажетті мукопротеин-асқазанның түбі мен денесінде орналасатын париетальді жасушалармен түзілетін,молекулалық массасы 50000-60000 шамасында термолабильді,сілтіге төзімді белок.

    В12 белокпен  байланысқан түрде тағаммен түседі,тәуліктік қажеттілігі 3-7 мкг.Асқорыту жолында пролиздік ферменттің көмегімен белоктан бөлініп ,ішкі фактормен байланысады.В12+гастромукопротеин комплексі жіңішке ішекте,арнайы рецепторлардың көмегімен қанға өткізіледі.Қанда тасмалдаушы белок-транскобаламинмен байланысып әртүрлі ағзаларға,тіндерге тасмалданады .Артылған мөлшері бауырда жиналады.Гиповитаминозға ұшырағанның өзінде бұл қор 5-6 жылға жетеді.В12 екі кофермент түзелі-метилкоболамин және дезокси-аденозилкоболамин.Метилкоболамин жетіспеушілігі ДНК-ның құрамына кіретін тимидиннің синтезі бұзылады.Дезоксиаденозилкоболамин май қышқылының алмасуына қатысады.Бұл кофермент жетіспегенде уытты әсер ететін пропион және метилмалон қышқылдары жиналады.

    В12 витамин  болмаса метилмалон қышқылы янтар  қышқылына айналмайды.Аталмыш заттар  метиленнің синтезін бұзады және  аксондарды зақымдайды. Осыдан фуникулярлық  миелоз – жұлынның артқы бүйірлік бағаналарының зақымдалуы пайда болады.

     Клиникалық көрінісі.В12 тапшылықты анемия көбіне 40-50 жастан асқан адамдарда кездеседі. Ауру жасырын басталып, біртіндеп өрістейді. Оның барысы циклді – бір өршіп, бір бәсеңсейді.

     Ремиссия  кезінде қан түзілуі норма бластық типке ауысады және аурудың клиникалық белгілері білінбейді. Аурудың көрінісіне тән белгілер өршу кезеңінде пайда болады.Өршу кезеңінде үш синдромның көрінісі орын алады: макроцитарлы – мегобластық анемияның, ас қорыту жүйесі зақымдануының, неврологиялық бұзылыстардың.

     Дерттің  бастамасы ас қорыту жүйесі  зақымдану белгілерінен басталады.  Науқастардың тәбеті төмендейді, кейбір тағамдардан мәселен еттен,  наннан жиіркенеді. Атрофиялық процестің  салдарынан тілдің ұшы, қызыл  иек, еріндер, тікішек күйдіріп, ашып ауыртады.Афталық стоматит жиі болып тұрады. Эпигастрий аймағында тамақтанғаннан кейін салмақ бату сезімі, кекіру пайда болады. Науқастардың дәретке отыруы жиіленеді, нәжістің түрі көбіне қоймалжың, оқта - текте іш қатады.

     Ауыз  қуысында, тілдің бетінде атрофияның және қабыну процесінің белгілері анықталады. Тілдің беті лактағандай жылтырайды және түсі таңқурай тәрізді күрең қызыл болады(Хантер глосситі). Осыған ұқсас өзгерістер ауыз қуысының, көмекейдің, жұтқыншақтың кілегей қабығында байқалады.

      Гемолиздің салдарынан бауыр  және талақ болмашы ұлғаюы  мүмкін. ФГДС зерттеуде атрофиялық  гастрит анықталады.В12 тапшылықты  анемия мен атрофиялық гастриттің  арасындағы байланыс екі жақты.ір жағынан атрофиялық гастрит В120- тапшылықты анемияның дамуына септігін тигізеді; екінші жағынан В12 тапшылықты анемия гастриттің дамуын өрістетеді.асқазан сөлін зерттегенде гистаминге резистентті ахлоргидрияның болуы тән.

    Неврологиялық синдромның көрінісі. В12 витаминнің ауыр тапшылығында,аурудың өршу кезеңінде немесе одан ертелеу білінеді.Ең алдымен сезімталдық бұзылады.Парестезия типті бұзылыстар-жансыздану,қол-аяқтың ұюы,шымырлауы,аяқ басының,кейде қол ұшының сезімталдығының жойылуы болады.Аяқтардың әлсіздігі пайда болады,әсіресе баспамен көтерілгенде,тез жүгіргенде.Сезімталдықтың төменднуінен,науқастар қатты жермен емес жұмсақ көрпенің үстінде жүргендей болады.Сондықтан аяқтарын байқап басуға мәжбүр болады.Жүргенде аяқтардың қимылы қиындайды,нервтердің бойында ауырсыну сезінеді.

    Жұлынның  артқы бағаналары басым зақымданғанда жұлынның спстикалық салының көрнісі болады:терең және вибрациялық сезімталдықтың жойылуы,сенсорлық атакция.жүрістсң қиындауы,жамбастық ағзалар функциясының``ұстай алмау”типті бұзылысы,сіңірлік рефлекстердің төмендеуі,аяқ бұлшық еттерінің атрофиясы,бірақ ауырсынулық сезімталдықтың сақталуы. 

     Бүйірлік  бағаналар басым зақымданғанда  :аяқтардың спастикалық парапарезі(тонустың  жоғарлауы мен рефлекстердің  күшеюі,клонустың,оң потологиялық  рефлекстердің болуы,жамбастық ағзалар функцияның “бітелу ’’түрінде бұзылысы).

    Өзге  шеттік және бассүйек нерфтерінің  бұзылысы сирек кездеседі.В12 тапшылықты  анемияда психикалық бұзылыстарда  болуы мүмкін:естің бұзылысы,сандырақ,елестер,депрессиялық  немесе маникальдық психоздар.Кейбір  науқастардың дәмді,иісті сезуі,естуі төмендейді.

    Басқа  анемияларға қарағанда,анемияның  бұл түрінде гипаксияның белгілері  оншалықты болмайды.Анемияға қарамастан  айтарлықтай ентікпе,жүректің қағуы,бастың  айналуы байқалмайды.Науқастар қимыл белсенділігін сақтайды.Бұл жағдай сидеропенияның жоқтығынан және макроциттердің белсенділігінен болады.

   Мегобластық анемиямен сырқаттанған науқастардың денесі толықша келеді.Беттің,аяқтардың  сәл ісігендігі байқалады.Тері қуқыл  және лимон тәрізді сарғыш реңді,көздің ақ қабығы шамалы сарғаяды.Гемолизге байланысты бауыр мен талақ шамалы ұлғаюы мүмкін.Анемияның аса ауыр түрінде дененің қызуы 38-40ºС дейін биіктеуі байқалады.

   Анемия  тез дамығанда науқастар пернициоздық комыға түсуі мүмкін,бірақ мұндай жағдай сирек кездеседі.

   Анемиялық синдромның гемотологиялық сипаттамасы.Қанның жалпы анализінде гиперхромдық макроцитарлық анемия анықталады.Аурудың өршу кезеңінде шеттік қанда эритроциттердің саны,гемоглабиннің мөлшері азаяды.Гемоглабинмен салыстырғанда эритроциттердің саны басым төмендейді,осыдан түс көрсеткіш жоғары-1ден артық.Сондықтан пернециоздық анемия гиперхромдыққа жатады.

   Қанның  жағындысында гемоглабинге қанық,ірі,пішіні овальді эритроциттер және меголоциттер анықталады.

   Сонымен қатар,эритроциттердің дегенерацияланған түрлері болады-ішінде Кебот сақиналры,Жюлли денешіктері түрінде ядросының қалдықтары болады,ал ауыр жағдайларда мегалобласттар анықталуы мүмкін.анемияның өршу кезінде ретикулоциттердің саны азаяды,бұл белгі қан түзілуінің кемістігін дәлелдейді.

   В12 тапшылықты анемияда эритроциттермен қатар  неитрофильдердің,эозинофильдердің,тромбоциттердің  де саны бір шама азаяды,салыстырмалы лимфоцитоз болады.Нейтрофильдік формула  оңға ығысады және ядролары 5-6 сегментке  бөлшектенген аса ірі нейтрофильдер анықталады.Ретикулоциттердің саны аз.Тромбоциттердің саны азайғанмен,функцияларын жоғалтпайды,сондықтан геморагиялық синдром болмайды.

   Сүйек миында қан түзілуі мегалобласттық типтіге айналады.Қан өсінділердің үшеуінің де із ашарлық жасушалары аса іріленеді,олардың жетілуі бұзылады.Эритропоэздің бұзылысымен бірге лейкопоэздің,тромбоцитопоэздің бұзылысы болады.

   Цитологиялық  зерттеуде-мегалобласттар цитоплазмасының  жетіле дамуы,гемоглабинге ерте қанығу,ал ядроларының толық жетілмеуі  тән.

   Қорыта  айтқанда витомин В12 тапшылықты анемияда гемопоэздің нәтижесі төмен.Жасалған жасушалардың көбі жарамсыздығынан,сүйек миында,талақта жойылады.Осыдан сары суда байланысқан белирубиннің деңгейі жоғарылайды,уробилинурия көбейеді,өттің және нәжістіәң плейохрониясы,гиперсидеринемиясы және спленомеголия болады.

   Диагностика және дифференциялдық  диагностика. В12 тапшылықта анемияның диагностикасы оның клиникалық және лабороториялық белгілеріне негізделеді.Егерде жасы 40-50ден асқан адамда гиперхромдық анемия және гистоминге резистентті ахлоргедрия болса,пернециоздық анемиядан күдіктену қажет.

   Бұл дерттің  қосымша критерилеріне глоссит,фуникулярлық миелоз және осыған тән гематологиялық өзгерістер жатады(лейкопения,нейтрофильдер  ядросының гипер сегмгнтатциясы,ретикулоцитопения,тромбоцитопения).

   Сүйек миының пунктатында мегалобласттық қан түзілу көрінісінің ьолуыда  диагнозда нақты дәлелдейді.

   Арнайы  лабороторияда қанның сары суында В12нің  мөлшерін,оның ішектен сіңірілу деңгейін,гастромукопротеиннің мөлшерін,оған анти денелердің болуын және гистидин сынамасынан кейін метилмалон қышқылының зәрімен бөлінуінің көбейетіндігін анықтауңа болады.

   В12 тапшылықты анемияның фолидефициттің және кейбір гемолиздік анемиялардан айыру қажет.Фолидефициттік анемияда қандағы өзгеріс пернициоздық анемиямен бірдей,бірақ одан сирек кездеседі.Фолий қышқылы көкөністің,жемістердің құрамында мол,бірақ тағамды дайындаған кезде ол жартылай жойылуы мүмкін.

   Фолий қышқылының жетіспеушілігіне келесі себептер әкеледі:

   -сәбилердің  ешкінің сүтімен қоректенуі 

   -мальабсорбция синдромының жүретін аурулар

   -Фолий  қышқылының антогонистерін қолдану

   - Фолий қышқылының көп мөлшерде жұмсалуы(гемолиздік анемиялар,жүктілік,сәбилік кезең,миелопролиферациялық аурулар)\

   Фолий тапшылық анемияда фуникулярлық миелоз,гитамин  резистентті ахлоргедрия,асқазан кілегей қабығының ауыр атрофиясы дамымайды.Мүмкін болса қан сары суындағы В12нің және Фолий қышқылының мөлшерін зерттейді.В12 қалыпты мөлшері 200-1000 пг/мл, Фолий қышқылының-3-25нг/мл.

   Емі:

   Этиологиялық  емнің шаралары:

   -дисбактериозды емдеу(эубиотиктер,пробиотиктер,пребиотиктер,ферменттік дәрмектер креон,фестал,панзинорм т.б.)

   -мальдигистия,мальабсорбсия  синдромдарын емдеу

   -ішек  құрттары болғанда дегельментизацияны  жасау

   -алкогольді  доғару

   -тағамның  құрамындағы В12нің мөлшерін қамтамасыз ету

   Потогенездік  ем.Негізгі мақсаты-жасанды В12 енгізу арқылы тапшылықты жою.В12 витомині болмаған жағдайда бұл ауруды шикі бауыр жегізіп емдеген.аурудың өршу кезінде цианокобаломин 500мкг н/е оксикобаломин 500мкг күн сайын бұлшық етке енгізеді.Емді ремиссия пайда болғанға дейін жалғастырады(шамамен 4-6 апта)

   Гемотологиялық  ремиссия белгілері

   -5-7 тәуліктерде  гемот ологиялық ремиссияның  хабаршысы болып табылатын ретикулоцитарлық  криздің дамуы

   -қан  түзілуінің нормобласттық типке  ауысуы

   -емнің  екінші аптасынан гемоглобиннің және эритроциттер санының жоғарлауы

   -емнің  3-4 апталарында лейкоциттер,тромбоциттер  санының қалыптыға келуі және  түс көрсеткіштің қалыпты деңгейге  төмендеуі.

   Ремиссияға  келгеннен кейін сүйемелдеуші емге ауысады:цианокоболамин 500мкг аптасына 2 рет 2 ай,содансоң өмір бойы 500мкг айына 2 реттен.Оксикоболамин сиректеу енгізіледі-басында 3 ай 500мкг аптасына 1 реттен,содан кейін өмір бойы 500мкг айына 1 реттен.

   Қазіргі кезде пернициоздық кома сирек кездеседі.Кома дамығанда В12 витомині үлкен дозада 1000мкг енгізіледі және қан құйылады.