Болезнь Жильбера

Министерство  образования науки РФ

Государственное образовательное учреждение высшего  профессионального образования

Нижегородский государственный  архитектурно-строительный университет

Международный факультет  экономики, права и менеджмента

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат на тему:

Болезнь Жильбера

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил:

Студент группы ПИэ10.10:

Зарипов Р.Р

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нижний Новгород

2012 г.

Болезнь Жильбера

Болезнь или синдром Жильбера относят к пигментным гепатозам или доброкачественным гипербилирубинемиям, т.е. заболеваниям (хотя некоторые исследователи склонныы считать болезнь Жильбера вариантом нормы), связанным с наследственным нарушением обмена билирубина, проявляющиеся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного изменения структуры и функции печени, явных признаков повышенного гемолиза (разрушения красных клеток крови) и холестаза (застоя желчи в печеночных протоках).

Болезнь Жильбера названа в честь парижского терапевта Августина Жильбера впервые описавшего в 1901 году заболевание, которое он наблюдал у группы молодых людей с перемежающейся желтухой. С этого момента на заболевание стали обращать внимание, многие исследователи предлагали свои названия болезни, но прижилось первое. К середине 1950-х годов были описаны еще 3 вида наследственно обусловленных желтух, которые встречаются многократно реже.

Таким образом, термин "пигментный гепатоз" стал собирательным понятием, включающим различные нарушения выделения билирубина (билирубин - пигмент желто-красного цвета, плохо растворимый в воде, образующийся при естественном разрушении гемоглобина в клетках селезенки и печени. Термин "желтуха" обычно употребляется как синоним гипербилирубинемии, т.е. повышенного содержания билирубина в крови. Именно при накоплении билирубина в органах и тканях они окрашиваются в желтый цвет).

Болезнь Жильбера, как и прочие пигментные гепатозы, имеет семейный характер и обусловлена недостаточностью ферментов печени, отвечающих за захват, переработку и выведение из организма билирубина. Гипербилирубинемия вызвана преимущественно нарушением одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина.

Страдание развивается вследствие передающегося по наследству генетически  обусловленного понижения захвата  и "переработки" билирубина. Наблюдается  у 2-5% населения.

Как правило, болезнь Жильбера выявляется в юношеском возрасте и продолжается в течение многих лет, обычно всю жизнь. Мужчины страдают чаще женщин, это соотношение описывается различными авторами как 10 к 1.

Основным симптомом болезни  является легкая желтушность или  как говорят врачи иктеричность (от латинского icterus - желтый) склер, в то время как желтушное окрашивание кожи имеется только у отдельных больных. При этом характерна матово-желтушная кожа, особенно лица. В некоторых случаях наблюдается частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных областей, носогубного треугольника. Напомню, что осмотр следует проводить при естественном дневном освещении, так как в иных случаях нормальный цвет кожи может быть неправильно воспринят.

Желтушность склер и кожи обычно впервые выявляется в детском  или юношеском возрасте, редко  бывает постоянной и обычно имеет  перемежающийся характер. Возникновению  или усилению иктеричности могут способствовать нервное переутомление (например во время экзаменационной сессии) или сильное физическое напряжение (кросс, занятия со штангой). В числе прочих факторов, усиливающих желтушность, следует назвать простудные заболевания, различные операции, повторную рвоту, голодание, погрешности в диете, прием алкоголя и некоторых лекарств.

Диспепсические жалобы отмечаются в половине случаев, они выражаются в тошноте, отсутствии аппетита, отрыжке, нарушении стула (запор или понос), метеоризме. Хотя вполне вероятно, что  эти симптомы встречаются не чаще и не более выражены, чем у здоровых людей. Подчас появление желтухи  сопровождается слабостью, появлением неприятных ощущений в области печени.

В диагностике синдрома Жильбера ведущим является обнаружение повышенных цифр содержания билирубина в сыворотке крови. Большую пользу в распознавании может принести проведение пробы с голоданием: после 24-часового голодания содержание билирубина в сыворотке крови возрастает в 2 и более раз.

Прочие диагностические  процедуры - ультразвуковая или компьютерная томография печени, определение ферментов  печени в сыворотке крови и  даже пункционная биопсия мало информативны в плане верификации диагноза.

О трудностях разграничения  пигментных гепатозов, в частности болезни Жильбера с другими заболеваниями печени свидетельствует тот факт, что у большинства больных в амбулаторных условиях и даже во время первой госпитализации в различные лечебные учреждения (за редким исключением) подозревается или устанавливается диагноз хронического гепатита, гемолитической желтухи, подчас больные направляются в инфекционные отделения с подозрением на острый вирусный гепатит. А ведь установление правильного диагноза важно для устранения необоснованной тревоги больного.

Из общих рекомендаций можно выделить следующие. Режим должен быть облегченный. Не рекомендуется работа со значительной физической или психической нагрузкой. Следует исключить алкоголь, резко ограничить употребление лекарств, инсоляцию. В периоды ремиссии диету соблюдать нет необходимости, тем не менее не следует употреблять трудноусвояемые, консервированные, острые продукты и блюда.

При сопутствующих нарушениях двигательной активности желчного пузыря (его дискинезии) показан прием желчегонных препаратов (например, фламина по 1-2 драже 3 раза в день за 30 минут до еды).

Из препаратов реально  влияющих на "переработку" билирубина следует выделить фенобарбитал. Поэтому в момент появления (усиления) желтухи показан прием микродоз фенобарбитала, входящего в состав хорошо известных препаратов Корвалол и Валокордин (по 20-25 капель 3 раза в день в течение 10-14 дней). Эти препараты допустимы к применению и в подростковом возрасте и во время беременности. Хотя косметический эффект от такого лечения отмечается лишь у части больных.

Прогноз при болезни Жильбера благоприятный, заболевание не отражается на продолжительности жизни; гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако повышения смертности не происходит. Для страхования жизни таких больных важно знать, что они относятся к группе обычного риска.

 

Эпидемиология.

Самая частая форма наследственного  пигментного гепатоза, которая выявляется у 1-5% населения. Синдром распространён среди европейцев (2-5%), азиатов (3%) и африканцев (36%). Заболевание впервые проявляется в юношеском и молодом возрасте, в 8-10 раз чаще у мужчин.

Патогенез.

В патогенезе синдрома лежит  нарушение захвата билирубина микросомами  васкулярного полюса гепатоцита, нарушение его транспорта глутатион-S-трансферазой, доставляющей неконъюгированный билирубин к микросомам гепатоцитов, а также неполноценность фермента микросом уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется конъюгация билирубина с глюкуроновой и другими кислотами. Особенностью является увеличение содержания неконъюгированного билирубина, который не растворим в воде, но хорошо растворим в жирах, поэтому может взаимодействовать с фосфолипидами клеточных мембран, в особенности головного мозга, чем объясняется его нейротоксичность. Существует не менее двух форм синдрома Жильбера. Одна из них характеризуется снижением клиренса билирубина в отсутствии гемолиза, вторая на фоне гемолиза (часто скрытого).

Морфология.

Морфологические изменения  в печени характеризуются жировой  дистрофией гепатоцитов и накоплением желтовато-коричневого пигмента липофусцина в печёночных клетках, чаще в центре долек по ходу желчных капилляров.

Лечение.

Этиотропной терапии, способной устранить причину заболевания, не существует. Если обострение всё-таки произошло: покой, обильное, калорийное питание, в том числе побольше сладкого. Диета с ограничением продуктов, содержащих консерванты. Витамин B6 5% - 1 мл.в/м № 10-15, особенно при тревожных состояниях. И главное-запастись терпением, помнить , что как бы ни был эпизод обострения длителен, он непременно пройдет. Индукторы микросомальных ферментов печени, например фенобарбитал, используются только для диагностики, при длительном приеме их токсическое повреждение печени намного более опасно, чем сам повышенный уровень билирубина.

Диагностика.

Клинически проявляется  не ранее, чем в возрасте 20 лет. Часто  больной не подозревает о том, что страдает желтухой, пока она  не обнаружится при клиническом  осмотре(иктеричность склер) или при проведении лабораторных исследований.

Клиническая картина.

• опрос — указание в анамнезе на периодические эпизоды умеренной желтухи, возникающей чаще после физического перенапряжения или инфекционного заболевания, в том числе гриппа, после продолжительного голодания или соблюдения низкокалорийной диеты, однако у больных с гемолизом уровень билирубина при голодании не повышается;
• осмотр — субиктеричность слизистых и кожных покровов.

 

Чаще всего с клиническими проявлениями синдрома Жильбера пациент сталкивается после длительного пребывания на солнце, например, после отпуска. При этом ухудшение самочувствия появляется не сразу, а к концу летнего сезона. Выраженность симптоматики напрямую зависит от уровня билирубина в крови. Пациенты с уровнем до 30 мкмоль/л вряд ли почувствуют ухудшение, а вот больные с уровнем приближающимся к 50 мкмоль/л почувствуют сильную слабость,эмоциональную лабильность(плаксивость), тревогу. Продолжаться это может до нескольких месяцев. К сожалению, многие врачи весьма плохо знают эту патологию, а в большинстве мед. справочников синдром описан весьма невежественно и поверхностно, как эдакий пустяк. Никакой желтухи может не быть вовсе.

Лабораторные  исследования.

Обязательные:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• уровень билирубина в крови — повышение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции; Норма общего билирубина 8.5-20.5 мкмоль/л
• проба с голоданием — повышение уровня билирубина на фоне голодания - В течение 48 часов больной получает питание энергетической ценностью 400 ккал/сутки. В первый день пробы натощак и спустя двое суток определяют билирубин сыворотки крови. При подъеме его на 50 — 100% проба считается положительной.
• проба с фенобарбиталом — снижение уровня билирубина на фоне приема фенобарбитала за счет индуцирования конъюгирующих ферментов печени;
• проба с никотиновой кислотой — в/в введение вызывает повышение уровня билирубина за счет уменьшения осмотической резистентности эритроцитов;
• анализ кала на стеркобилин — отрицательный;
• молекулярная диагностика: анализ ДНК гена УДФГТ (в одном из аллелей обнаруживается мутация ТАТАА-уровень);
• ферменты крови: АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ — как правило, в пределах нормальных значений или незначительно повышены.

При наличии показаний:

• белки сыворотки крови и их фракции — может наблюдаться увеличение общего белка и диспротеинемия;
• протромбиновое время — в пределах нормы;
• маркеры вирусов гепатита В, С, D — отсутствие маркеров;
• бромсульфалеиновая проба — снижение выделения билирубина на 20 %.

Инструментальные  и другие методы диагностики.

Обязательные:

• УЗИ органов брюшной полости — определение размеров и состояние паренхимы печени; размеров, формы, толщины стенок, наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках.

При наличии показаний:

• чрескожная пункционная биопсия печени с морфологической оценкой биоптата — для исключения хронического гепатита, цирроза печени.

Консультации специалистов Обязательные:

• терапевт.

При наличии показаний:

• клинический генетик — с целью верификации диагноза.

Дифференциальная  диагностика.

(синдром Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона, Ротора), вирусным гепатитом, механической и гемолитичеcкой желтухой. Отличительным признаком синдрома Жильбера является семейная, неконъюгированная, негемолитическая (а как же 2 формы, из которых одна со скрытым гемолизом?) гипербилирубинемия. Дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим исключить вирусный гепатит, служит отсутствие в сыворотке крови маркеров репликативной и интегративной стадии развития вирусов гепатитов В, С и дельта. В некоторых случаях для разграничения синдрома Жильбера и хронического гепатита с мало выраженной клинической активностью необходима пункционная биопсия печени. В пользу механической желтухи свидетельствуют конъюгированная гипербилирубинемия, наличие опухоли, калькулеза, стриктур желчевыделительной системы и ПЖ, которые подтверждаются путем проведения УЗИ, ЭГДС, КТ и т. д.

Дифференциальная диагностика  синдрома Жильбера с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора:

• Боли в правом подреберье - редко, если есть - ноющие.
• Зуд кожи - отсутствует.
• Увеличение печени - типично, обычно незначительно.
• Увеличение селезёнки - нет.
• Повышение билирубина в сыворотке крови - преимущественно непрямой(несвязанный)
• Билирубинурия - отсутствует.
• Повышение копропорфиринов в моче - нет.
• Активность глюкуронилтрансферазы - снижение.
• Бромсульфалеиновая проба - чаще норма, иногда незначительное снижение клиренса.
• Холецистография - нормальная.
• Биопсия печени - нормальная или отложение липофусцина, жировая дистрофия.