p> 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Лабораторно-инструментальные данные 
 
 
 

1. Группа крови, резус принадлежность.

А(II), Rh (+)

2. Общий анализ крови.

Эритроциты  – 4,0×10¹²/л

Гемоглобин  – 130 г/л

Цветной показатель – 0,9

Лейкоциты - 6,7×10⁹/л

Лейкоцитарная формула, %:

Палочкоядерные - 2

Сегментоядерные - 68

Эозинофилы - 5

Лимфоциты - 21

Моноциты - 4

СОЭ – 4 мм/ч

3. Общий анализ мочи.

Цвет  – с/ж

Реакция – кислая

Прозрачность  – частичная

Уд. вес  – 1020

Белок – не обн

Сахар – не обн.

Эпит. кл. плоские – 1-3 п/зр

Лейкоциты – 1 п/зр

Эритроциты  – 1-3 п/зр

             Амилаза- 50 г/л

4. Биохимия  крови

 билирубин- 10,8

       К- 137 ммоль/л

 Na- 137 ммоль/л

 общий белок- 75 г/л

 АЛТ- 0,4 мккат/л

 АСТ- 0,3 мккат/л

 Тимоловая проба- 2,7 ед

5. Копрограмма

 я/г  не обнаружено

 мышечные волокна- 0-1

    не переваренные- 1

    переваренные-1

 растительная  клетчатка в неперевар. и перевар. виде- 1-2

6. Заключение  ФГДС.

    Состояние после резекции желудка по Бильрот-II, гастрит культи желудка II степени активности, стадия неполной ремисии, дуоденогастральный рефлюкс. Удовлетворительное состояние анастомоза.

7. Рентгенография  грудной клетки.

      Легкие  равномерно прозрачны, легочный рисунок  не деформирован, корни структурные. Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

8. УЗИ  поджелудочной железы. 
 

Клинический диагноз и его обоснование

 

Основной: болезнь оперированного желудка (резекция желудка по Бильрот-II в 2000  году по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом привратника), хронический гастрит культи желудка II степени активности, стадия неполной ремиссии; дуоденогастральный  рефлюкс.

Сопутствующий: Хронический панкреатит, стадия ремиссии. 

   Диагноз поставлен на основании:

1. болезнь оперированного желудка- поставлена на основании анамнеза ( перенесенная резекция желудка по Бильрот II в 2000 году.
2. Хронический гастрит культи желудка II степени активности:

       а)  жалоб на мало интенсивные  ноющие боли в эпигастральной  области,    больше справа  , возникающие на голодный желудок, без иррадиации. Боли купируются приемом пищи.

       б)  данных ФГДС- гастрит культи желудка II степени активности

3)    Дуоденогастральный рефлюкс поставлен на основании заключению ФГДС

4)    Хронический  панкреатит, стадия ремиссии поставлен  на основании заключения УЗИ,  отсутствия жалоб, указывающих на обострение панкреатита,

   

             

   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

План  лечения. 

1. Режим- стационарное лечение для проведения диагностических  и лечебных мероприятий.
2. Диета №10
3. Устранение отрицательных психоэмоциональных  факторов.
4. Отказ от курения

 

5.  Физиотерапия: лечебная физкультура. 

Список литературы:

1. Справочник практического врача. Москва, «Медицина», 1995
2. Пропедевтика внутренних болезней. А.Л. Гребенев, Москва, «Медицина», 1995
3. Практикум «Пропедевтика внутренних болезней». В.Т. Ивашкин, Санкт-Петербург, «Питер», 2000.