1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: Гаралова Аунура Абдулхолыновна

Дата  рождения: 28.10.1986 год

Профессия: не работает

Адрес: г. Рязань, ул. Великанова, д.3, кВ.35

Дата поступления: 6. 04. 2010

Дата  начала курации: 7.04.2010

                  
 
 

II. ЖАЛОБЫ 

            Жалобы на постоянные тянущие боли внизу живота и в подвздошной области. 

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) 

      Считает себя больной в течение 3-4 месяцев, когда стала отмечать периодические  тянущие боли внизу живота и в  левой подвздошной области. В  течение последних двух недель боли стали постоянными. Обратилась за медицинской помощью в женскую консультацию № 4 по месту жительства. Было выполнено узи: УЗ-признаки adnextumor sinistrae. Проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия, без эффекта. В течение последних двух лет лечится по поводу бесплодия. Была направлена на госпитализацию в ГКБ№ 8 для дополнительного обследования и лечения.

        

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Условия жизни: проживает с мужем и ребенком 5-ти лет в квартире

Вредные привычки отрицает.

1.Перенесённые заболевания:

 Детские  инфекции: ОРЗ, грипп, ангина, эпидемический  паротит, ветряная оспа. Аппендектомия. 2006 год- урогенитальный хламидиоз  (пролечен); лапароскопическая операция  в сентябре 2009 года – сальпинголизис, хронический сальпингоофорит.

2.Наследственность: не отягощена

Гемотрансфузии  отрицает. Аллегологический анамнез  не отягощен.

3.Гинекологический  анамнез: :            

               а) время появления первых менструаций- 14 лет

               б) установились сразу

               в) тип менструаций: длятся 6-7 дней  через 30дней

               г) характер менструаций –  обильные, безболезненные

               д) дата последней нормальной  менструации – 11-16 .03. 2010 год.

4. Половая функция:

               а) начало половой жизни – 17 лет

               б) брак – первый

               в) в настоящее время половой  жизнью живет

               г) используемая контрацепция  – не использует

6. Детородная функция:

               а) первая беременность – в возрасте 19 лет, роды срочные, физиологические. Послеродовый период без осложнений

               б) всего беременностей – 1, роды – 1, медицинские аборты – 0, выкидыш- 0 

V.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 

     1.Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Телосложение пропорциональное, нормостеническое. Температура тела на момент курации 36,5^оС. Кожные покровы бледные. Эластичность кожи обычная. Высыпаний на коже нет. Рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет. Оволосение по женскому типу. Видимые слизистые розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют. Подкожная клетчатка развита чрезмерно, ожирение 2 степени.

     2. Молочные железы – без патологии.         

     3. Система органов  дыхания.

          Нос. Дыхание через нос свободное. Болевые ощущения и чувство сухости в носу, а так же боли в области придаточных пазух отсутствуют.  Выделений из носа нет.

      Гортань. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании нет.

  Лёгкие. Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и лёгочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет.

      Осмотр  грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Надчревный угол около 90 градусов. Грудная клетка симметрична. Ширина межрёберных промежутков и направление рёбер не изменены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричны. ЧДД 18 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. 

      Перкуссия грудной клетки.  При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми легочными полями. По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей — по 5 см с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига — по 5 см с обеих сторон.

Расположение нижних границ лёгких

      Аускультация  лёгких. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена. 

     4. Система органов  кровообращения.

     АД, измеренное по методу Короткова, на обеих  руках 130/80 мм. рт. ст. Пульс – 66 уд в мин.

      Перкуссия сердца. Перкуторно определены границы относительной сердечной тупости: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая — на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя — по верхнему краю III ребра (по левой парастернальной линии). Ширина сосудистого пучка во II межреберье 5 см. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной сердечной тупости 16 см, длинник— 18 см.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая — по правому края грудины в  IV межреберье, левая — в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, верхняя — на уровне верхнего края IV ребра по левой парастернальной линии.

  Аускультация сердца: ритм сердечных сокращений правильный, I тон на верхушке сердца расщеплён, отмечается акцент II тона на аорте, III и IV тоны не выслушиваются, дополнительных и патологических тонов, шума на верхушке сердца, на аорте, лёгочной артерии, точке трёхстворчатого клапана и в точке Боткина-Эрба нет. 

     5.Система  органов пищеварения.

     Язык розовый, влажный, не обложен. 

     Живот:

      Осмотр. Живот симметричен, слабо участвует в акте дыхания. Пупок втянут, диаметром около 1 см. Подкожные вены не расширены.  Перистальтические движения не видны.

      Ориентировочная поверхностная пальпация  живота. Выявляется обычный тонус брюшных мышц, одинаковый справа и слева. Пальпация безболезненна. Симптом Воскресенского отрицательный.

     При ориентировочной  перкуссии живота выявляется тимпанический звук.

     При глубокой методической топографической  скользящей пальпации  по Образцову-Стражеско пальпируются неизмененные органы брюшной полости.

     При аускультации живота определяются звуки нормальной кишечной перистальтики.

     Печень. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по левой рёберной дуге - 7 см; 

     6. Система органов  мочевыделения.

      Мочеиспускание  безболезненно, частота 6-8 раз. Болей  в области почек нет. Видимых припуханий в поясничной области не наблюдается. В положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. При пальпации мочевой пузырь не прощупывается, болезненность в области мочевого пузыря отсутствует. 
 

      7.Эндокринная  система.

      Оволосение  по женскому типу, равномерное. Пигментация  кожи и слизистых оболочек умеренная и равномерная. Форма лица овальная. Повышенного потоотделения нет. Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты нормально.

      Щитовидная  железа. Видимого увеличения нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует. 
 

     8. Нервная система и органы чувств.

      Расспрос. В месте, времени и личности ориентирована. Память на события хорошая. Сон хороший, монофазный.

      Осмотр. Дермографизм белый, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения нормальная. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена. 

     STATUS GYNICOlOGITIS:

А) Наружные половые органы развиты правильно, оволосение умеренное по женскому типу, гиперемии и отека вульвы не обнаружено.

Б) Влагалищные  складки выражены умеренно, цвет слизистой  влагалища розовый, своды свободные. Шейка матки: гиперемия по задней губе d= 6 см Наружный зев закрыт.

В) Матка  нормальной величины,  округлая, подвижная, плотная

Г) Придатки: слева - без особенностей. Справа и сзади матки определяется образование тугоэластической консистенции, d=6 см, однородное. Выделения светлые 

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: 
 

     На  основании:

      1. Жалоб больной:  на постоянные тянущие боли внизу живота и в подвздошной области. 

2. Анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 3-4 месяцев, когда стала отмечать периодические тянущие боли внизу живота и в левой подвздошной области. В течение последних двух недель боли стали постоянными. Обратилась за медицинской помощью в женскую консультацию № 4 по месту жительства. Было выполнено узи: УЗ-признаки adnextumor sinistrae. В течение последних двух лет лечится по поводу бесплодия.

3. Анамнеза жизни:  2006 год- урогенитальный хламидиоз (пролечен); лапароскопическая операция в сентябре 2009 года – сальпинголизис, хронический сальпингоофорит

4. Гинекологического исследования:  Справа и сзади матки определяется образование тугоэластической консистенции, d=6 см, однородное.

 

Можно поставить предварительный диагноз:

Основное  заболевание: вторичное бесплодие трубно-перитонеального генеза.

Сопутствующее заболевание отягощенный гинекологический анамнез, киста левого яичника, спаечный процесс в малом тазу.