Бешенство

БЕШЕНСТВО

Этиология

Вирус Neuroryctes rabii семейства Rabdoviridae, содержит РНК. Уличный вирус - циркулирует в природе. Фиксированный вирус получен в лаборатории, не выделяется со слюной.

Эпидемиология

Источники инфекции - инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот). Редко – человек. Механизм заражения - укусы, ослюнение поврежденной кожи и слизистых. Очень редко: аэрогенный (в пещерах, где много летучих мышей), алиментарный, трансплацентарный, при пересадке роговицы глаза. Восприимчивость – всеобщая.

Фазы патогенеза

1. Фаза заражения.

2. Фаза миграции вируса в ЦНС (периневрально). Из ЦНС - в слюнные железы.

3. Церебральная фаза с нарушением корковых функций.

4. Фаза дегенерации клеток ЦНС и перерождения периферических двигательных нейронов.

5. Центробежное распространение вируса по ходу нервных стволов с поражением периферической нервной системы.

Клинические формы

• Типичная – гидрофобическая.

• Атипичные - паралитическая, церебральная, бульбарная, мозжечковая, менингеальная.

Инкубационный период от 12 дней до 1 года и более (инкубация короче при укусе головы, лица, у детей).

Стадии типичной формы болезни

• Начальная – депрессия.

• Возбуждения.

• Параличей.

Симптомы начального периода

Неприятные ощущения в месте укуса (жжение, зуд, гиперестезия кожи) и местные воспалительные изменения (рубец краснеет, припухает). Необъяснимый страх, тревога, депрессия, нарушение сна, устрашающие сновидения. Тахикардия. Симпатикотония - слезотечение, широкие зрачки, потливость, саливация. Субфебрилитет.

Симптомы периода возбуждения

Повышенная рефлекторная возбудимость. Резкая симпатикотония. Глоточно-гортанные спазмы - гидрофобия, аэрофобия, фотофобия, акустофобия, панфобия. Сиалорея. Усиленное потоотделение. Приступы буйства, в межприступный период сознание проясняется. Слуховые, зрительные галлюцинации устрашающего характера.

Симптомы периода параличей

Снижение двигательной и чувствительной функций. Параличи мышц нижних конечностей, языка, лица. Прекращение гидрофобии. Гипертермия (температура тела 40-42°). Артериальная гипотония, тахикардия, цианоз. Летальный исход через 12- 20 часов от паралича сердца или дыхательного центра.

Лабораторная диагностика

Обнаружение антигена вируса в отпечатках с роговицы, в биоптатах кожи (на границе роста волос на шее) методом флюоресцирующих антител. Выделение вируса из СМЖ, слюны, слезной жидкости - биологическая проба. Обнаружение антител в СМЖ в титре 1:200 и более. РТГА, РНГА – 4-кратное нарастание титра антител. Гистологическое исследование - при гибели больных - обнаружение телец Бабеша-Негри в аммоновом роге.

Исходы заболевания

Летальность 100% (в мире описаны 3 случая выздоровления).

Лечение

Симптоматическая терапия - аналгетики, седативные, наркотики, ИВЛ.

Специфическая профилактика

• Вакцина антирабическая, культуральная, очищенная, концентрированная, сухая (фиксированный вирус бешенства, штамм Внуково-32, выращенный на культуре клеток почек сирийского хомяка, инактивированный УФЛ, Россия).

Содержимое ампулы растворяется стерильной дистиллированной водой. Вводится медленно в дельтовидную мышцу, детям до 5 лет - в мышцы бедра (верхняя передне-боковая часть). 1 доза вакцины - 1 мл. В 1 ампуле (2,5 МЕ). Зарубежные вакцины: Рабипур (Кайрон Беринг, Германия), ХДСВ (Пастер Мерье Коннот, Франция).

• Антирабический иммуноглобулин гомологичный (человеческий). Ампула со- держит 5-10 мл (Россия); Имогам Рабис и Имогам Раж (Пастер Мерье Коннот, Франция).

• Антирабический иммуноглобулин гетерологичный (лошадиный).

Профилактическая иммунизация

• Лицам, работа которых связана с риском заражения, - ветеринары, охотники, лесники, кинологи, работники боен и другие.

• Иммунизация - 3 инъекции антирабической вакцины в 1-й, 7-й, 30-й дни.

• Ревакцинация - через год, затем каждые 3 года 1 доза вакцины.

• Противопоказания - острые инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения, системные аллергические реакции на вакцину или антибиотики – аминогликозиды, беременность.

Экстренная антирабическая помощь

• Первичная обработка раны - обильно промыть водой с мылом, обработать 70˚-ным спиртом или настойкой йода. Наложение швов только по показаниям (обширная рана, косметические дефекты, кровотечение).

• Введение антирабической вакцины.

• При наличии показаний - антирабический иммуноглобулин (инфильтрация вокруг и в глубине раны, остаток в/м) - в места, отдаленные от введения вакцины.

Дозы и кратность введения препаратов детям и взрослым определяется:

• характером и локализацией повреждения,

• состоянием животного в момент укуса и через 10 дней,

• эпидситуацией в регионе.

Схема прививок

• Если животное здорово в момент укуса и через 10 дней, укусы поверхностные, одиночные в туловище, конечности (кроме кистей, гениталий) - прививки не проводятся.

• Если животное подозрительное на бешенство, но через 10 дней здорово, вводят вакцину по 1 мл на 1-й, 3-й, 7-й день.

• При таких же укусах, если животное заболело бешенством, убежало, вводят вакцину по 1 мл на 1-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й, 90-й дни (безусловные показания).

• При ослюнении слизистых оболочек, укусах головы, шеи, кистей, пальцев, гениталий, множественных или обширных повреждениях любой локализации:

а) если животное здорово в момент укуса (условные показания) и через 10 дней - вводят антирабический гетерологичный иммуноглобулин (40 МЕ/кг массы тела)  или гомологичный (20 МЕ/кг) и антирабическую вакцину (1 мл) на 1-й, 3-й, 7-й день;

б) если животное больно бешенством, убежало (безусловные показания) - вводится по Безредко антирабический иммуноглобулин (40 МЕ/кг массы) или гомологичный (20 МЕ/кг) и вакцина (по 1 мл на 1-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й, 90-й дни).

Осложнения при антирабических прививках

Непосредственно при прививках

• Шок анафилактический.

• Обморок.

• Местная реакция - зуд, гиперемия, отек, регионарный лимфаденит.

• Слабость, головная боль.

Отдаленные

• Поражения центральной нервной системы - менингоэнцефалит, миелит, психические нарушения и/или периферической - полирадикулоневриты, мононевриты, как результат демиелинизирующих нарушений аллергической природы.

• Сывороточная болезнь - результат введения гетерогенного антирабического иммуноглобулина.

Лечение поствакцинальных осложнений, протекающих с поражением нервной системы

• Прервать курс прививок. Дополнительно ввести антирабический иммуноглобулин по показаниям (заведомо бешеное животное или подозрительное на бешенство).

• Госпитализация (неврологические стационары).

• Строгий постельный режим.

• Преднизолон 100-120 мг/сут в 4 приема 2- 4 недели (постепенное снижение дозы).

• Нормальный человеческий иммуноглобулин по 6 мл в/м 1 раз в день ежедневно, 3-4 дня, затем через день 2- 4 раза.

• Антигистаминные препараты.

• Витамины - С, группы В.

• Прозерин, галантамин, дибазол, стрихнин.

• Церебролизин, циннаризин, кавинтон.

• Симптоматическая терапия.

• При необходимости - реанимационные мероприятия.

• ЛФК, массаж – в восстановительном периоде.

Диспансеризация

• Наблюдение невропатолога.

• Восстановительная терапия (купирование демиелинизирующего процесса в ЦНС). Витаминотерапия (группа В, токоферол). Церебролизин, глюконат кальция, глютаминовая кислота.

• Периферические парезы и параличи (1 раз в 6 мес.). Прозерин, галантамин в сочетании с ЛФК и электростимуляцией мышц.

• Центральные спастические парезы – мелликтин, тропацин, кондельфин.

• Остаточные явления миелита – бальнеотерапия (грязи, рапные и сероводородные ванны).