Аускультативный метод измерения давления

     У людей средних лет и пожилых  обычно выслушивается аортальный систолический  шум. Этот шум определяется примерно у трети людей в возрасте 60 лет и более чем у половины достигших 85 лет. С возрастом замещение  фиброзной тканью и кальцификация  створок аортальных клапанов приводят к их утолщению, что в свою очередь  вызывает слышимую вибрацию.

Сфигмография

Ощупывающий палец  не в состоянии уловить все  движения артериальной стенки ввиду  крайней незначительности их амплитуды. Более точная картина получается при помощи сфигмографии, т. е. автоматической записи пульсаторных движений стенки артерии. Употребляемый для этого  прибор называется сфигмографом, а  графическая запись пульсаторных движений артериальной стенки - сфигмограммой.

Современный сфигмограф состоит из преобразователя механических колебаний сосудистой стенки в электрические  сигналы, которые после усиления записываются на осциллографах различных  систем. В качестве усилителя и  регистратора сфигмограмм в практических условиях может использоваться электрокардиограф, к которому подается сигнал от воспринимающего  устройства. Специальным прибором для  регистрации сфигмограмм различных  артерий является механокардиограф системы Н. Н. Савицкого. Запись сфигмограмм  в этом приборе проводится с помощью  зеркальных манометров, отражающих световой луч на движущуюся фотобумагу.

Следует различать  прямую и объемную сфигмографию.

При прямой сфигмографии регистрируются колебания стенки поверхностно расположенной артерии, вызванные прохождением по ней пульсовой волны. Для этого к области ощупывания пульса артерии плотно прижимается специальная воронка (пеллот), воспринимающая колебания артериальной стенки и передающая их через определенную систему регистрирующему устройству.

При объемной сфигмографии с помощью манжеты регистрируются объемные изменения исследуемого участка тела (плеча, предплечья, бедра или голени), вызванные прохождением пульсовой волны по его артериям. Таким образом, прямая сфигмография применяется при регистрации пульсовых колебаний в определенных точках артерий, поддающихся пальпации (лучевой, сонной, бедренной артерий), объемная сфигмография позволяет зарегистрировать пульсацию артерий на любом уровне конечности.

Формы сфигмограмм, зарегистрированных с разных артерий, отличаются друг от друга. Это объясняется  различным калибром артерий, неодинаковыми  величиной внутрисосудистого давления и напряжением артериальной стенки на разных участках артериальной системы  при поступлении в них крови. Поэтому принято различать центральные  и периферические сфигмограммы. К  центральным относятся сфигмограммы сонных, подключичных артерий и дуги аорты; к периферическим - бедренной  и лучевой артерий, а также  объемные сфигмограммы верхних и  нижних конечностей.

Нормальная сфигмограмма, полученная с периферической артерии, состоит из более крутого восходящего  колена, называемого анакротой (cd), и  более наклонного нисходящего колена, называемого катакротой (df). Восходящее колено соответствует расширению артерии  в момент прохождения пульсовой  волны, а нисходящее - спадению.

На нисходящем колене сфигмограммы имеется несколько  добавочных подъемов в виде зубцов, которые при пальпации не улавливаются. Эти зубцы показывают, что спадение артерии после прохождения пульсовой  волны не происходит гладко, как  это кажется при ощупывании пульса; на самом деле артерия, спадаясь, несколько  раз расширяется, хотя и с малой  амплитудой. Эти зубцы на нисходящем колене сфигмограммы не всегда хорошо выражены. Однако среди них имеется  один (Л), который выше других и за редкими исключениями выражен на всех сфигмограммах; он приходится приблизительно на середину нисходящего колена. Этот зубец называется дикротическим. Его  появление приписывается так  называемой дикротической волне.

Происхождение дикротической волны объясняется  следующим образом: в тот момент, когда аорта после своего пульсаторного  расширения спадается, она производит давление на находящуюся в ней  кровь. Последняя, отталкиваясь от закрытых уже к тому времени аортальных клапанов, образует вторую волну, которая  распространяется по артериальной системе  вслед за главной. Эта вторичная  волна и обусловливает дик-ротический зубец сфигмограммы. Другие авторы объясняют дикротическую волну  тем, что главная пульсовая волна, распространяясь по артериальной системе, отражается от мест разветвления артерий, что дает новые волны, пробегающие  по артериальной системе в центростремительном  направлении. Часть этих отраженных волн, возникающих недалеко от сердца, обладает достаточной энергией, чтобы, отражаясь от замкнутых аортальных клапанов, дать новые, более мелкие, центробежные волны. Все эти отраженные волны интерферируют между собой  и с главной волной различным  образом, то взаимно уничтожаясь, то, наоборот, суммируясь и усиливая друг друга. В результате на нисходящем колене сфигмограммы появляются вторичные  зубцы, наибольший из которых и является дикротическим.

Центральная сфигмограмма отличается от периферической наличием маленькой волны преанакротического колебания abc, возникающей в связи  с изометрическим сокращением сердца, более резким анакротическим подъемом, наличием так называемой инцизуры efg и незначительным дикротическим  повышением. Начало инцизуры  соответствует окончанию периода опорожнения желудочка (периода изгнания). Сама инцизура на центральной сфигмограмме отражает процессы, связанные с закрытием полулунных клапанов аорты.

Изменения нормального  рисунка пульсовой кривой отмечается при аортальном стенозе, недостаточности  аортального клапана, гипертонической  болезни, слипчивом перикардите  и некоторых других заболеваниях.

Скорость распространения  пульсовой волны. С помощью сфигмографии представляется возможность исследования скорости распространения пульсовой  волны по артериальным сосудам; скорость распространения пульсовой волны  является показателем упруго-вязкого  состояния артерий.

Колебания внутриартериального  давления, обусловливающие артериальный пульс, вызываются периодическим выбрасыванием  определенной порции крови из левого желудочка в аорту. Вследствие сопротивления, встречаемого током крови в артериолах, количество крови, оттекающей через  них в вены за время систолического опорожнения левого желудочка, меньше количества выброшенной за это же время в аорту крови; поэтому  каждая систола левого желудочка  вызывает повышение давления в артериальной системе. Если бы стенки артерии были не растяжимы, то при несжимаемости  крови повышение давления произошло  бы во всей артериальной системе сразу  и держалось до тех пор, пока избыток  крови успел бы перейти через  артериолы в капилляры, а оттуда в вены. Но так как стенки артерий  способны к эластическому растяжению и спадению, повышение давления передается по артериальной системе не мгновенно, а в виде волны со скоростью  около 7 м в 1 сек. Отсюда следует, что  чем дальше артерия расположена  от сердца, тем позже в ней возникает  пульсовой толчок, и только на аорте  пульсовое расширение совпадает  во времени с систолой желудочка.

Часть энергии, сообщенной крови сократившимся  желудочком, затрачивается на преодоление  внутреннего трения частиц крови; поэтому  давление на стенке артерий по мере удаления от сердца убывает. Амплитуда  расширения артерий также убывает  по мере удаления артерий от сердца.

Постепенное распространение  пульсовой волны обусловлено, таким  образом, способностью артерии к  эластическому растяжению. Отсюда следует, что скорость распространения пульсовой  волны должна возрастать с уменьшением  растяжимости артериальной стенки. Вот  почему при атеросклерозе, когда  растяжимость артериальной стенки понижается, а также при высоком артериальном кровяном давлении, когда вследствие напряжения стенок артерий способность  их к дальнейшему растяжению уменьшается, скорость распространения пульсовой  волны возрастает.

Скорость распространения  пульсовой волны не следует смешивать  со скоростью тока крови. Последняя  даже в крупных артериях не превышает 0,5 м в 1 сек, а в мелких артериях гораздо меньше. Таким образом, скорость распространения пульсовой волны  в 10-15 раз больше скорости движения крови. Поэтому пульсовое расширение артериальной стенки возникает во всех артериях (кроме аорты в месте  ее отхождения от сердца) еще до того, как к соответствующему участку  успела дойти кровь, выброшенная  желудочком при только что происшедшей  систоле.

Для расчета  скорости распространения пульсовой  волны синхронно записывают сфигмограммы двух или больше артерий. Такую запись наиболее удобно производить с помощью  механокардиографа системы Н. Н. Савицкого.

Для определения  скорости распространения пульсовой  волны в сосудах эластического  типа, т. е. в аорте, на одной ленте  фотобумаги регистрируют пульсовые  кривые сонной и бедренной артерий; в сосудах мышечного типа - сонной и лучевой артерий. Расчет скорости распространения пульсовой волны  ведется по формуле ...

где С - скорость распространения пульсовой волны, см/сек; 
L - длина сосуда; 
At - время запаздывания периферичесого пульса по отношению к центральному.

Длину сосуда определяют с помощью сантиметровой ленты. Для определения длины аорты  измеряют расстояние от пульсового приемника  на сонной артерии до яремной ямки (проекция верхнего края дуги аорты), от последней до пупка (проекция деления  аорты на подвздошные артерии) и  от пупка до середины пупартовой связки (местоположения второго пульсового приемника). Все полученные размеры  складывают и из их суммы вычитают удвоенное расстояние от пульсового приемника на сонной артерии до яремной  ямки, т. к. пульсовая волна по аорте  и сонной артерии распространяется в противоположном направлении. Для определения длины участка  сонная артерия - лучевая артерия  измеряют расстояние между пульсовым  приемником на сонной артерии и грудинно-ключичным  сочленением, затем на отведенной под  прямым углом к туловищу руке измеряют расстояние до пульсового приемника  на лучевой артерии. Из общего расстояния между двумя пульсовыми приемниками  вычитают удвоенное расстояние между  приемником на сонной артерии и грудинно-ключичным  сочленением. Отсчет времени запаздывания пульса производят по счетчику времени, при этом учитывают время между  началом подъема сфигмограмм  центрального и периферического  пульса. В нормальных условиях скорость распространения пульсовой волны  в артериях верхних конечностей  большая, чем в аорте, и отношение  этих величин равно 1,1-1,3.