Артериальная гипертензия

Определение

Под термином "артериальная гипертензия" подразумевают синдром повышения АД при "гипертонической болезни" и "симптоматических артериальных гипертензиях".

Термин "гипертоническая  болезнь" (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г, соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная  гипертензия".

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами ("симптоматические артериальные гипертензии"). В силу того, что ГБ — гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" часто используется понятие "артериальная гипертензия".

Диагностика

Диагностика и обследование больных АГ проводятся в строгой  последовательности, в соответствии со следующими задачами:

- определение  стабильности и степени повышения  АД; 
- исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы; 
- оценка общего сердечно.сосудистого риска;

• выявление других ФР ССЗ и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения; определение у больного той или иной группы риска;
• диагностика ПОМ и оценка их тяжести.

Диагностика АГ и последующее  обследование включает следующие этапы:

• повторные измерения АД;
• сбор анамнеза;
• физикальное обследование;
• лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования.

Правила измерения АД

Точность измерения  АД и, соответственно, гарантия диагностики АГ, определения ее степени зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Для измерения АД имеют  значение следующие условия:

1. Положение больного
• Сидя в удобной позе; рука на столе
• Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
2. Обстоятельства
• исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;
• не курить в течение 30 минут до измерения АД;
• отмена приема симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;
• АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная ФН или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует увеличивать до 15-30 мин.
3. Оснащение
• размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности руки; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер);
• столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.
4. Кратность измерения
• для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений, с интервалом не менее минуты; при разнице ≥ 5 мм рт.ст. производят 1 дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;
• Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 2-х измерений с разницей не менее недели.
5. Техника измерения:
• быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего САД (по исчезновению пульса);
• АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.
• снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду.
• уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова);
• уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) — ДАД; у детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов;
• если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют; не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;
• при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения производят на той руке, где АД выше;
• у больных старше 65 лет, при наличии СД и у получающих антигипертензивную терапию, следует измерить также АД через 2 мин пребывания в положении стоя;
• целесообразно измерять давление на ногах, особенно у больных < 30 лет; измерять АД на ногах желательно с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке.
6. Измерение АД на дому

Нормальные  величины АД, критерии диагностики  и классификации АГ разработаны  на основании уровня АД, измеренного  на приеме у врача. Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к контролю эффективности лечения, но не могут быть приравнены к клиническим и предполагают использование других нормативов. Известно, что АД = 140/90 мм рт.ст., измеренному на приеме у врача, нередко соответствует среднее АД 135/85 мм рт.ст. при измерении дома. Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которые измеряют АД на предплечье и на пальцах кисти, в связи с неточностью получаемых значений АД.

Самоконтроль  АД больным или его родственниками может быть чрезвычайно полезным в оценке адекватности лечения АГ и является неотъемлемой частью образовательных  программ.

7. Амбулаторное суточное мониторирование АД

Амбулаторное СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности определить суточную вариабельность АД, ночные гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Результаты СМАД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.

Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в дневные часы и 30 мин в ночные. Ориентировочные нормальные значения АД днем составляют 135/85 мм рт.ст., ночью 120/70 мм рт.ст. со степенью снижения АД в ночные часы 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение должны привлечь внимание врача, т.к. такие состояния увеличивают риск ПОМ.

Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно:

- выраженные  колебания АД во время одного  или нескольких визитов; 
- подозрение на "гипертонию белого халата" у больных с низким риском ССЗ; 
- симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов; 
- АГ, резистентная к медикаментозному лечению; 
- АГ на рабочем месте.

Методы  обследования

После выявления стабильной АГ следует обследовать пациента на предмет исключения симптоматических АГ. В дальнейшем определяются степень АГ, группу риска и стадию заболевания.

1. Сбор анамнеза

Тщательно собранный  анамнез обеспечивает получение  важной информации о сопутствующих  ФР, признаках ПОМ и вторичных формах АГ.

В таблице 1 представлены сведения, которые необходимо получить от пациента при беседе с ним.

Таблица 1. Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ

2. Физикальное исследование

Физикальное обследование больного АГ направлено на выявление  дополнительных ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес с вычислением ИМТ (кг/м2). Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органные поражения представлены в таблице 2.

Таблица 2. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный  характер АГ и органную патологию 

3. Лабораторные и  инструментальные  методы исследования

При обследовании больного АГ необходимо идти от простых методов  к более сложным. На первом этапе  выполняют рутинные исследова- ния, обязательные для каждого больного для диагностики АГ. Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. На втором этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения формы вторичной АГ, оценки ПОМ и других ФР. Профильные специалисты по показаниям проводят углубленное обследование пациента, когда требуется подтвердить вторичный характер АГ и оценить состояние больных при осложненном течении АГ (таблица 3).

Таблица 3. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Примечание: * – проводится там где есть возможность.

4. Исследование состояния  органов-мишеней

Обследование с  целью оценки ПОМ чрезвычайно  важно, т.к. оно позволяет не только определить риск развития ССЗ, но и  проследить в динамике за состоянием больных, проанализировать эффективность  и безопасность антигипертензивной терапии.

Для определения степени  ПОМ выполняют дополнительные исследования сердца, кровеносных сосудов, почек, головного мозга. Эти исследования показаны в тех случаях, когда  они могут повлиять на тактику  ведения пациента и изменение уровня риска.

Для анализа состояния  миокарда проводится ЭхоКГ, которая  помогает в диагностике ГЛЖ. Дополнительная информация при ЭхоКГ о толщине  стенок и размерах полостей сердца способствует уточнению группы риска, определению тактики лечения. В  качестве критерия нормальных величин ИММ ЛЖ принят показатель 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин. ЭхоКГ позволяет определить диастолическую функцию, сократимость миокарда.