Аппендицит и беременность

При любой форме острого  аппендицита у беременных показано хирургическое лечение. Некоторые авторы при выполнении аппендэктомии во время беременности отдают предпочтение разрезу по Мак-Бурнею (в отечественной литературе - по Волковичу-Дьяконову). В то же время, В.Н. Серов и соавт. рекомендуют использовать данную методику только при возникновении аппендицита в первой половине беременности. При ОА, особенно с деструктивными изменениями, во второй половине беременности авторы считают более целесообразным проводить нижнесрединную лапаротомию для улучшения осмотра червеобразного отростка, прямокишечно-маточное пространство и задней поверхности матки для исключения абсцесса, проведения туалета брюшной полости и установления дренажей. Вместе с тем, у женщин в первой половине беременности для удаления червеобразного отростка может быть успешно использован лапароскопический доступ . По данным Н.М. Подзолковой и соавт. , лапароскопическая аппендэктомия возможна у 30% от общего числа женщин с острым аппендицитом во время беременности. Данные литературы в выборе метода анестезии неоднозначны. Используют спинномозговую анестезию , эпидуральную анестезию и общее обезболивание .

Одним из наиболее сложных  вопросов в рассматриваемой проблеме является определение акушерской и  хирургической тактики у беременных, имеющих показания к родоразрешению путем кесарева сечения. В.Н. Серов и соавт. считают, что при наличии острого аппендицита абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям (кровотечение при отслойке нормально расположенной или предлежании плаценты). При этом после выполнения кесарева сечения объем оперативного вмешательства расширяется до экстирпации матки с маточными трубами. A.Cуrkowicz и соавт. придерживаются мнения, что гистерэктомия после кесарева сечения необходима в случаях осложненного аппендицита. В. Drbniak и E.Joniec допускают возможность одновременного выполнения аппендэктомии и кесарева сечения (без последующего удаления матки) в отсутствие разлитого перитонита.

Лапараскопическая аппендэктомия при беременности:

Техника лапароскопической  аппендэктомии на фоне беременности не отличается от методики этой операции вне беременности, однако имеются особенности и условия ее выполнения. Одним из основных условий для проведения диагностической лапароскопии у беременных при подозрении на острый аппендицит является выбор лапароскопических операционных доступов. При беременности сроком с 5-й по 14-ю недели первый троакар вводят в классической точке Олима на 2 см ниже пупка по средней линии. Накладывается средний пневмоперитонеум — 8-10 мм рт. ст. При беременности сроком с 14-й по 22-ю недели первый троакар вводится по средней линии на 3-4 см выше высоты стояния дна беременной матки и через разрез под визуальным контролем, а не методом прокола. Можно использовать левый верхний квадрант брюшной стенки. Пневмоперитонеум необходимо накладывать минимальный — 4-6 мм рт. ст.

Обязательным этапом при ревизии брюшной полости, кроме визуализации червеобразного отростка, должен быть осмотр беременной матки: цвет, консистенция, тонус, состояние  придатков, яичников, маточных труб . Подтвердив диагноз острого аппендицита, прежде чем приступить к лапароскопической аппендэктомии, необходимо трезво оценить возможность выполнения лапароскопической операции, исходя из характера изменений червеобразного отростка и наличия его осложнений, а также уровня подготовки и технических возможностей хирурга. Зачастую именно последний фактор определяет разрешающую способность метода . Приняв решение о выполнении операции лапароскопическим способом, в брюшную полость вводят еще 3 троакара: в правом подреберье —10 мм троакар для работы зажимом Бебкокка; в левой подвздошной области —5 мм троакар для биполярного зажима, ножниц; в правой подвздошной области —5 мм троакар для вспомогательной работы зажимами, реже — ножницами или коагулятором. При выполнении лапароскопической аппендэктомии по методике K. Semm  необходимо придерживаться ряда условий и правил, которые позволяют осуществить правильное техническое исполнение аппендэктомии. Они заключаются в следующем:

— наложение зажима не должно приводить к прорезыванию тканей;

— работа монополярным коагулятором на брыжейке отростка крайне нежелательна, так как не только не обеспечивает надежный гемостаз, но и значительно  опаснее в плане термического поражения органов;

— в области основания  червеобразного отростка пристеночно со слепой кишкой на отжатое зажимом место накладывается первая клипса или эндопетля по Редеру (при лигатурном способе), выше на 1-2 мм вторая клипса или эндопетля. При использовании клипс, если первая не полностью перекрыла просвет отростка, то вторую накладывают навстречу первой, за счет ротации отростка. Третья клипса или эндопетля накладывается на расстоянии 3-5 мм от второй и отросток пересекается между ними, а его культя (дистальная и проксимальная) осторожно электрокоагулируется и обрабатывается раствором йода;

— независимо от способа  обработки культи, отсеченный аппендикс  удерживается зажимом в свободной  брюшной полости в подвешенном  состоянии, а извлекается в специальном  или приспособленном контейнере, чтобы исключить его контакт с тканями раневого канала по месту стояния порта;

— при завершении вмешательства  осмотр области операции для проверки надежности гемостаза и качества обработки культи отростка.

При выполнении лапароскопии на фоне беременности существуют опасности, к которым прежде всего относится возможность повреждения беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Вероятность этого осложнения зависит от размеров матки. Описаны случаи пневмоамниона с потерей плода во втором триместре гестации [17].

Осложнения: 

После аппендэктомий  у беременных хирургические и  акушерские осложнения встречаются  в 13–17% случаев. При атипичном расположении отростка на фоне большого срока беременности вероятность послеоперационных  осложнений возрастает. Материнская  летальность колеблется от 0% при неосложненном аппендиците до 16,7% — при перфоративном аппендиците с разлитым перитонитом. Своевременное хирургическое вмешательство позволяет уменьшить частоту перфораций червеобразного отростка, снижает риск аппендикулярного абсцесса, септического шока. В послеоперационном периоде отмечается значительное число (14–28%) случаев преждевременного прерывания беременности.

Однако даже своевременно произведенная аппендэктомия не всегда позволяет избежать осложнений. После аппендэктомии у беременных акушерские и хирургические осложнения встречаются в 17% случаев . Материнская летальность колеблется от 0% при неосложненном аппендиците до 16,7% при перфорации и перитоните . Быстрое хирургическое вмешательство позволяет уменьшить частоту перфорации червеобразного отростка, снижает риск развития аппендикулярного абсцесса, септического шока . Вместе с тем, в послеоперационном периоде отмечается большое число случаев (14-28%) преждевременного прерывания беременности .

Развитие аппендицита  у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. При неосложненном ОА перинатальные потери составляют около 2-17% и возрастают до 19,4-50% при перфорации отростка . Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии аппендицита во II триместре беременности .

Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, которые встречаются в 8,3-14% случаев, кишечную непроходимость . В 86% наблюдений инфекционные осложнения развиваются у беременных с перфорацией отростка . Более редко встречаются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хориоамнионит и внутриутробное инфицирование плода . Большое значение в развитии осложнений, связанных с острым аппендицитом, имеет атипичность локализации червеобразного отростка при больших сроках беременности. Так, имеется сообщение о развитии правосторонней плевропневмонии в 33 нед беременности при перфорации высокорасположенного червеобразного отростка .

Несмотря на высокую  частоту осложнений аппендицита  во время беременности в доступной нам литературе имеется незначительное количество работ, посвященных вопросам их профилактики. В исследовании R.I, Mazze обнаружено, что повышенный риск преждевременного прерывания беременности существует в течение первой недели после аппендэктомии. M.G. Hunt и соавт. показали, что эффективность профилактического применения сернокислой магнезии в данной группе беременных низка. В связи с этим C.Juul всем пациенткам после аппендэктомии рекомендует назначать токолитические препараты. В. Kort и соавт. показали отсутствие эффекта от применения токолитиков во время операции. Однако авторы рекомендуют мониторное наблюдение за сократительной деятельностью матки в послеоперационном периоде с назначением токолитиков при необходимости. Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных А.С. Halvorsen и соавт. рекомендуют назначение антибиотиков всем оперированным женщинам.

Другие авторы считают  необходимым профилактическое применение антибактериальных препаратов только при осложненных формах аппендицита.

Таким образом, своевременная  диагностика аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, решение которой требует знания патофизиологических особенностей данного заболевания во время  беременности и умелого использования  возможностей дополнительных методов исследования. В связи с высокой частотой осложнений аппендицита у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода оперативного вмешательства и тактики ведения в послеоперационном периоде.

Профилактика преждевременного прерывания беременности после аппендэктомии:

Профилактика  преждевременного прерывания беременности после операции состоит в более  долгом сохранении постельного режима и в применении соответствующего лечения: больной назначают успокаивающие препараты, витамины С и Е, при ощутимых сокращениях матки - Свечи с папаверином или Магния сульфат внутримышечно, эндоназальный (в полость носа) электрофорез витамина В. 
 
Если роды наступили в раннем послеоперационном периоде, их ведение отличается особой бережностью. В этом случае применяют тугое бинтование живота, полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков. В родах постоянно проводят профилактику внутриматочной гипоксии плода. Период изгнания плода укорачивают с помощью рассечения промежности или наложения акушерских щипцов. 
 
После выписки из стационара всех беременных, перенесших аппендицит, включают в группу риска по угрозе преждевременного прерывания беременности, которое может наступить по прошествии значительного времени после операции. 
 
Плод у этих женщин рассматривают как перенесший внутриматочную инфекцию. Врачи внимательно наблюдают за его развитием, состоянием кровотока в плаценте и сосудах плода (УЗП, гормональное исследование, ФКГ, ЭКГ). При проявлениях внутриутробного страдания плода женщину госпитализируют и проводят соответствующую терапию: назначают Актовегин, Трентал, АТФ, Кокарбоксилаз, Фолиевую и Аскорбиновую кислоты, 40%-ную Глюкозу, низкомолекулярные декстраны, витамины, а также Эссенциале. 
 
Как бы далеко по времени ни отстояли роды от хирургического вмешательства, их всегда ведут с достаточной настороженностью в связи с повышенным риском возникновения осложнений: аномалий родовых сил, гипоксии плода (недостаток кислорода), кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах. 
 
После выписки из стационара женщина, перенесшая аппендицит, должна регулярно посещать акушера-гинеколога, т.к. у нее повышен риск развития таких патологий беременности, как угроза преждевременных родов, отслойка плаценты. Доктор будет пристально следить за состоянием здоровья матери и развитием плода. 
 
 
 

Литература

1. Короткевич А.Г., Злобина Л.А., Ревицкая Ю.Ю. Техника диагностической лапароскопии у беременных // Endosk. Hir. – 2010. - № 2. -  С. 37-41.
2. Маршалов Д.В., Салов И.А. Внутрибрюшная гипертензия в патогенезе периоперационных осложнений при родоразрешении беременных с ожирением // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. - С. 190-191.
3. Самойлова Ю.А. Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом: Автореф дис … к.м.н. наук. - М., 2007. - 24 с.
4. Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М.В., Самойлова Ю.А. Лапароскопическая диагностика трудных случаев острого аппендицита во время беременности // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, глава XV, 2006. - С. 299-300.
5. Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М.В., Самойлова Ю.А. Острый аппендицит и беременность // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2006. - Том 5, № 6. - С. 54-60.
6. Шехтма
7. 3. Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. — Практическая медицина, 2010. — № 8.
8. Ищенко А.И., Александров Л.С., Ветшев П.С. Лапароскопическая аппендэктомия в акушерстве и гинекологии. — Эндоскопическая хирургия, 2001. — № 2. — С. 29-30.
9. Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М., Самойлова Ю.А. Острый аппендицит и беременность. — Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006. — Т. 5. — № 6. — С. 54-60.