Антимикробные средства

  При сочетании  с другими препаратами антибактериальная  активность пенициллинов может меняться. Синергизм наблюдается при их сочетании с амипогликозидами, цефалоспоринами, лизоцимом, прополисом, трипсином, химотрипсином. Антибактериальная активность пенициллинов снижается при сочетании с макролидами, тетрациклинами, левомицетином, кортизоном, салицилатами, бутадионом.

  Для воздействия  на микробную флору, продуцирующую  пенициллиназу, с успехом применяют сочетания пенициллинов с препаратами, подавляющими активность β-лактамаз, кислотой клавулановой и сульбактамом. По этому принципу были получены препараты амок-сиклав (аугментин), содержащий амоксициллин и клавулановую кислоту, и уназин (сулациллин), состоящий из ампициллина и сульбак-тама. На устойчивые к пенициллинам бактерии действуют также мо-нолактамы (азтреанам или азактам), но к ним более чувствительна грамотрицательная, чем грамположительная флора. 

2.   Макролиды

  К макролидам первого поколения относят эритромицин (грюна-мицин, илозон, эрацин, эригексал, эритропед) и олеандомицин. По спектру  действия они близки к пенициллинам. К ним чувствительны грамположительные и грамотридательные кокки, грамположительные бактерии, бруцеллы, риккетсии, большинство анаэробов, спирохеты, микоплазмы. Механизм противомикробного действия макролидов обусловлен нарушением образования пептидных связей между аминокислотами, что приводит к нарушению роста и размножения микробов (бактериостатическое действие). Эти препараты плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, имеют невысокую биологическую доступность, к ним быстро развивается устойчивость микроорганизмов. Поэтому хотя возбудители многих стоматологических заболеваний чувствительны к эритромицину, он малопригоден для ионотерапии.

  Эритромицин назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в  сутки. Препарат частично разрушается в кислой среде, исходя из чего его следует применять за 1 ч до или через 2 ч после еды. Максимальная концентрация в крови создается через 1-3 ч. Оптимальный эффект развивается в щелочной среде (при рН 8,0-8,5). Выводится из организма препарат в основном с желчью и фекалиями. При тяжелых инфекциях эритромицин можно вводить внутривенно. При лечении хейлита, инфицированных язв, ран используют 1% эритромициновую мазь.

  Олеандомицин, уступающий по активности эритромицину, чаще используют в сочетании с  тетрациклином в составе препарата олететрина.

  В настоящее  время в стоматологической практике чаще используются макролиды второго поколения - рокситромицин (рулид) и азитромицин (сумамед), которые превосходят эритромицин по фармакокинетическим параметрам, не разрушаются в кислой среде желудка, лучше проникают в ткани. Их применяют при гнойно-воспалительных процессах, включая периостит, остеомиелит, пародонтит, сиалоденит. Вследствие более длительного периода элиминации рокситромицин назначают по 150 мг 2 раза в сутки, азитромицин - по 250-500 г 1 раз в сутки.

  Побочные  эффекты при использовании макролидов отмечаются в основном со стороны  желудочно-кишечного тракта, ранее  имеют место аллергические реакции, гепатотоксическое действие.

  При сочетании  макролидов со стрептомицином, новобиоцином, тетрациклинами, левомицетином и нитрофуранами наблюдается синергизм действия. Не рекомендуется сочетать их с пенициллинами, аминогликозидами, линкомицином и клиндамицином.  

3.   Линкомицин и клиндамицин

  По механизму  и спектру антимикробного действия эти препараты близки к макролидам. Угнетая синтез белка рибосомами микробной клетки, они оказывают бактериостатическое действие. К ним чувствительны преимущественно грамположительные микроорганизмы, а также грам отрицательные кокки, бактероиды. Особенностью этих препаратов является высокая активность в отношении анаэробов. Клиндамицин действует быстрее и активнее линкомицина. Устойчивость к этим препаратам развивается медленно.

  Линкомицин (медоглицин, нелорен) на 50 % всасывается  из желудочно-кишечного тракта, создавая максимальную концентрацию в крови через 2-4 ч. При приеме внутрь разовая доза составляет 0,5 г, суточная - 2 г, при внутримышечном введении - 0,3-0,6 г. Терапевтическая концентрация в крови поддерживается в течение 8-12 ч. Метаболизируется линкомицин в печени, выводится почками и кишечником.

  Клиндамицин (климицин) после приема внутрь быстро и почти полностью всасывается, создавая максимальную концентрацию в  крови через 45-60 мин и сохраняя терапевтический уровень около 6-8 ч. Вводят препарат в дозе 0,15-0,45 г 3-4 раза в день. Линкомицин и клиндамицин хорошо проникают в ткани (в том числе костную) и в суставную жидкость, накапливаясь в них, что позволяет использовать эти средства как препараты выбора при лечении периодонтита, периостита, остеомиелита, пародонтита, артрита височно-нижнечелюстного сустава. При применении этих препаратов возможны возникновение стоматита, глоссита, а также тошнота, рвота, понос, псевдомембранозный колит, лейкопения, аллергические реакции. 

4.   Фузидин

  Антибиотик  стероидной структуры, действующий преимущественно на грамположительную флору, грамотрицательные кокки, слабее на коринебактерии и клостридии. Угнетая синтез белка микробной клетки, он оказывает бактериостатическое действие. Применяется внутрь и наружно (в виде мази). Благодаря липофильности хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и легко проникает в ткани {особенно в очаги воспаления), включая костную ткань и секвестры. Период полувыведения составляет 10-12 ч. Выводится в основном с желчью. Хорошо проникает а кожу, что позволяет использовать препарат при лечении пиодермии.

  В стоматологической  практике фузидин используют для  лечения заболеваний, вызванных грамположительной микрофлорой, устойчивой к другим антибиотикам, Наиболее широко его используют при локализации гнойно-воспалительного процесса в костной ткани. Антибактериальная активность фузидина повышается при сочетании его с макролидами и другими антибиотиками. Разовая доза препарата - 0,5 г, суточная - 1,5 г.

  Фузидин оказывает местнораздражающее дейтсвие и может вызывать тошноту, рвоту, понос, боль в животе, поэтому его рекомедуют принимать с жидкой пищей или молоком. У некоторых пациентов он вызывает аллергические реакции. 

5.   Тетрациклины

  Эта группа антибиотиков имеет широкий спектр противомикробного действия. К ним чувствительны грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы. Они действуют на вне- и внутриклеточно находящиеся микроорганизмы. Устойчивость к этим антибиотикам развивается медленно, но возможна перекрестная устойчивость между препаратами данной группы. Тетрациклины оказывают бактериостатическое действие, угнетая внутриклеточный синтез белка рибосомами и снижая активность ферментов за счет образования хелатных соединений с ионами двухвалентных металлов, поэтому при они более активны в отношении размножающихся бактерий. Тетрациклины не рекомендуется принимать во время еды, поскольку они могут взаимодействовать с ионами, входящими в состав пищевых продуктов, при этом всасывание этих препаратов нарушается. Биосинтетические препараты тетрациклин и окситетрациклин при приеме внутрь всасываются не полностью, максимальная концентрация в крови создается через 2-4 ч и сохраняется 6-8 ч. Препараты свободно проникают в ткани (в том числе в костную) и жидкости организма, в воспаленную и опухолевую ткани, секретируются в слюну и молоко кормящих матерей. Тетрациклины концентрируются в печени, выделяются с желчью, калом и мочой. Разовая доза составляет 0,25-0,5 г, суточная до 2 г. При длительном применении может быть кумуляция препарата, но при коротких курсах (до 10 дней) это не представляет опасности. В виде комплекса с ионами кальция тетрациклины могут откладываться в костях, эмали и дентине зуба, что нарушает остеогенез и нормальное формирование тканей зуба. Поэтому тетрациклины не рекомендуется применять беременным женщинам и детям в период формирования зубов.

  Получены  полусинтетические тетрациклины - метациклин (рондомицин) и доксициклин (бассадо, вибрамицин, медомицин, моноклин), которые лучше всасываются при приеме внутрь, больше связываются с белками плазмы крови, медленнее выводятся, сохраняя терапевтическую концентрацию в крови до 12-24 ч. Метациклин применяется по 0,1-0,3 г 2 раза в сутки, доксициклин - по 0,1 г сначала 2 раза, а затем 1 раз в сутки. Для внутривенного введения можно использовать морфоциклин и гликоциклнн, хорошо растворимые в воде. При сочетаний тетрациклина с олеандомицином наблюдается синергизм действия. Это послужило основанием для создания олететрина, в состав которого входят тетрациклин и олеандомицин. Препарат используется в дозе 0,25 г 3-4 раза в сутки. 

  В стоматологической  практике тетрациклины применяют при  лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области (периодонтит, периостит, остеомиелит, пародонтит, острый язвенно-некротический гингивит, абсцессы, флегмоны), а также при острых и подострых септических состояниях. Мази, содержащие тетрациклины, иногда применяют при лечении пиодермии, хейлитов, хронических трещин губ. 

  Тетрациклины, обладая широким спектром действия, вызывают явления дисбактериоза, сопровождающегося развитием гиповитаминоза и суперинфекции. Поэтому при их применении пациенты должны получать поливитамины и для профилактики кандидоза противогрибковые средства (нистатин или леворин). Гиповитаминоз может сопровождаться стоматитом, гингивитом, появлением «географического языка». Кроме того, тетрациклины могут вызывать гипоплазию зубной эмали, язвы языка и неба, аноректальныЙ синдром, фотодерматиты, реже аллергические реакции и поражение печени.

  Тетрациклины несовместимы с антацидами, стрептомицином, бензилпенициллином.  

6.   Левомицетин

  Этот антибиотик имеет широкий спектр противомикробного  действия. К нему чувствительны грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы (в том числе анаэробы), спирохеты, риккетсии. Нарушая синтез белка микробной клетки и обмен нуклеиновых кислот, препарат оказывает бактериостатическое действие. При приеме внутрь быстро и хорошо всасывается, создавая максимальную концентрацию в крови через 2-3 ч. Хорошо проникает через тканевые барьеры, в том числе гематоэнцефалический и плацентарный. Метаболизируется в печени, эффект сохраняется в течение 6-8 ч; выделяется в основном с мочой. Применяется за 30 мин до еды по 0,25-0,75 г 3-4 раза в день. В связи с высокой токсичностью в стоматологической практике этот препарат используется редко, в основном при тяжелых гнойно-воспалительных процессах и подострых септических состояниях в случае устойчивости микрофлоры к другим антибактериальным препаратам. Входит в состав мази «Ируксол», оказывающей за счёт ферментного препарата очищающее дествие на раны, язвы, эрозии, а за счёт левомицетина - антибактериальное действие. Являясь антибиотиком широкого спектра действия, левомицетин может вызывать дисбактериоз, гиповитаминоз, кандидоз. При его применении могут возникнуть явления стоматита, глоссита, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, ЦНС (психомоторное возбуждение, галлюцинации), аллергические реакции. 

7.   Цефалоспорины

  По химической структуре и механизму действия эти средства сходны с пенициллинами, но имеют более широкий спектр противомикробного действия. Угнетая синтез белка стенки микробной клетки, они вызывают бактерицидный эффект. Препараты первого поколения отличались высокой активностью в отношении грамположительной микрофлоры - цефалотин, цефазолйн, цефалексин. Препараты второго поколения влияют на грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы, анаэробы. К ним относятся цефокситин, цефуроксим, цефамандол.

  Препараты третьего поколения - цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефаперазон. К ним более чувствительна грамотрица-гельная микрофлора, они действуют на синегнойную палочку, некоторые виды протея. Препарат четвертого поколения цефпиром обладает также антипсевдомонадной активностью. Большинство препаратов этой группы плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта и потому вводятся парентерально. Внутрь применяются цефалексин и цефуроксим аксетил. Цефалоспорины хорошо проникают в ткани, выводятся в основном с мочой; их суточная доза составляет 2-4 г. Внутримышечное введение этих препаратов болезненно, поэтому их рекомендуют разводить в 0,5 % растворе новокаина или 1% растворе новокаина или 1 % растворе лидокаина.

  В стоматологической  практике цефалоспорины используют при лечении тяжелых гнойно-воспатительных процессов, вызванных устойчивыми к другим антибиотикам кокками, синегнойной палочкой, при остеомиелите и одонтогенном сепсисе.

  Цефалоспорины токсичнее пенициллинов, но аллергические  реакции вызывают реже. При их использовании могут наблюдаться тошнота, боль в животе, нейтропения, осложнения со стороны почек, дисбактериоз, дефицит витамина К и геморрагии (от препаратов третьего поколения). Раздражающие свойства препаратов могут стать причиной стоматита и гингивита.

  Цефалоспорины не следует сочетать с аминогликозидами и фуросемидом (может усилиться нефротоксичность). В растворе они несовместимы с эритромицином и тетрациклинами. При сочетании цефалоспоринов с пенициллинами наблюдается синергизм действия. 

8.   Аминогликозиды

  Антибиотики широкого спектра действия. К ним чувствительны грамотрицательные, грамположительные и кислотоустойчивые микроорганизмы, возбудители особо опасных инфекций (чумы, туляремии). Угнетая синтез белка в микробной клетке, они могут оказывать бактериостатическое действие, но в больших дозах, влияя на проницаемость цитоплазматической мембраны, вызывают бактерицидный эффект. Препараты первого поколения (стрептомицин, канамицин) в основном используются при лечении туберкулеза. Неомицин в связи с высокой токсичностью применяется только местно. Препараты второй генерации - гентамицин, тобрамицин и сизомицин - отличаются высокой активностью в отношении синегнойной палочки и протея. Полусинтетический препарат амикацнн способен действовать на устойчивые к другим аминогликозидам штаммы микроорганизмов.