Антиаритмические средства

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

 

Антиаритмические средства (ААС) - группа лекарственных средств, применяемых  для нормализации нарушенного ритма  сердечных сокращений или для предупреждения нарушений ритма.

Ритмичная работа миокарда зависит  от состояния водителей ритма и функционирования всей проводящей системы в целом. К кардиальным факторам относятся биохимические процессы в миокарде, его кровоснабжение и другие моменты. Важное значение имеют также экстракардиальные нейрогенные и гуморальные влияния.

Аритмии вызываются аномальной активностью водителя ритма, аномальным распространением импульса (или и тем и другим сразу).

По характеру нарушений ритма  различают тахиаритмии (экстрасистолии, пароксизмальные аритмии, мерцательные аритмии, различные виды тахикардии, трепетания) и брадиаритмии (различные блокады, синдром слабости синусного узла и др.)

По локализации патологического  очага выделяют наджелудочковые  и желудочковые аритмии.

В качестве ААС используют препараты, оказывающие прямое влияние на проводящую систему сердца. Антиаритмический эффект проявляют так же вещества, действие которых направлено на эфферентную иннервацию сердца.

Ведущим фактором, вызывающим нарушение  сердечного ритма является нарушение  обмена натрия, калия и кальция, которые  приводят к нестабильности мембранного потенциала в кардиомиоцитах. Поэтому в механизме действия ААС ведущую роль играет их действие на клеточные мембраны, транспорт ионов (Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺), и взаимосвязанные с этим изменения мембранного потенциала кардиомиоцитов. Происходит нормализация электрофизиологических процессов в миокарде.

Лекарственные вещества данной группы селективно предупреждают или корригируют  нарушения проводящей системы и  восстанавливают такие функции, как автоматизм, возбудимость, проводимость. Это достигается за счет:

1.блокады натриевых каналов;

2.уменьшения симпатических влияний  на сердце;

3.удлинением эффективного рефрактерного  периода;

4.блокады кальциевых каналов.

Терапевтически эффективные средства имеют высокое сродство к активированным (фаза О потенциала действия) или инактивированным (фаза 2 потенциала действия) каналам и меньше влияют на каналы в состоянии покоя.

 

Классификация ААС

Данная классификация рассматривает  лекарственные средства, влияющие непосредственно  на проводящую систему сердца и базируется на их влиянии на электрофизиологические свойства миокарда.

1. Класс I.

Средства, блокирующие натриевые каналы (мембраностабилизирующие средства).

I А. Хинидин

Прокаинамид (Новокаинамид)

Дизопирамид (Ритмилен)

I В Лидокаин

Мексилетин (Мекситил)

Дифенин

I С Пропафенон (Ритмонорм)

Морацизин (Этмозин)

Этацизин

2. Класс II. β-адреноблокаторы

Пропранолол (Анаприлин)

Метопролол

Атенолол

3. Класс III. Средства, блокирующие калиевые каналы (средства, замедляющие реполяризацию).

Амиодарон

Соталол

4. Класс IV. Средства, блокирующие кальциевые каналы.

Верапамил

Дилтиазем

5. Различные средства, обладающие  противоаритмической активностью

 

КЛАСС I. Средства, блокирующие натриевые каналы (Класс I мембраностаби-лизирующие средства)

Обладают способностью связываться  с мембраной клетки миокарда; в результате адсорбции наблюдаются изменения конформации белковых молекул и ионных каналов мембраны т.е. происходит стабилизация мембраны, изменения ее электрофизиологичес-ких и физико-химических свойств.

Механизмы противоаритмического действия средств класса I следующие:

1.замедляют медленную (спонтанную) деполяризацию ( фаза 4);

2.увеличивают отрицательный диастолический  потенциал покоя;

3.повышают пороговый потенциал,  при котором возникает быстрая  деполяризация;

4.уменьшают скорость потенциала действия (фаза 0);

5.изменяют продолжительность реполяризации  и ЭРП;

6.прекращают циркуляцию круговой  волны возбуждения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Удлинение фазы 4                                                         Снижение диастолического

                                                                                         потенциала покоя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Повышение порогового                                                   Увеличение эффективного

потенциала                                                                         рефрактерного периода

_ _ _ исходный потенциал  действия

 

_____ потенциал действия  под влиянием антиаритмических  средств I класса

По характеру блокады натриевых  каналов мембраностабилизирующие  средства делятся на 3 подгруппы: IА, IВ, IС.

Представители группы IВ быстро взаимодействуют (связываются и диссоциируют) с натриевыми каналами. Вещества группы IС взаимодействуют с каналами медленно, а  группа IА занимает по этому показателю промежуточное положение.

Представители подклассов отличаются и в соответствии с их влиянием на длительность потенциала действия (ПД). Вещества класса IА увеличивают, а препараты класса IВ уменьшают длительность ПД. Вещества класса IС не влияют или минимально увеличивают длительность ПД.

Класс IА.

Данные вещества блокируют открытые (активизированные) Na⁺ – каналы, угнетая быстрый ток Na⁺ в О фазе деполяризации, что является основным в их механизме действия. Подавляется активность водителей ритма (особенно эктопических), проводимость, возбудимость. Отчасти блокируются калиевые каналы, что замедляет процесс реполяризации (фазу 2), увеличивается потенциал действия и ЭРП. На автоматизм почти не влияют.

Препараты могут угнетать сократимость, обладать умеренным М-холинолитичес-ким  действием (устранение влияния вагуса может способствовать распространению предсердной аритмии на желудочки).

Препараты класса IА эффективны в отношении большинства предсердных и желудочковых аритмий. Однако курсы, дозы и схемы лечения подбирают индивидуально, учитывая эффективность конкретного средства при данном типе аритмии, а также частоту и тяжесть побочных эффектов.

Хинидина сульфат – алкалоид коры хинного дерева. Влияет на все отделы проводящей системы сердца, угнетает сократимость миокарда, обладает М-холинолитическим и α-адреноблокирующим действием. Назначают внутрь, инактивируется в печени, но 20 % выводится с мочой в неизменном виде. Т ½ 6-7 часов. Обладает большим числом побочных эффектов. Наиболее часто (у 1/3 – 1/2 всех больных) наблюдаются тошнота, рвота, диарея. Со стороны ЦНС – головная боль, головокружение, звон в ушах, нарушение зрения. Снижение сократимости миокарда, может привести к проявлению признаков сердечной недостаточности. Возможны гипотония, атриовентрикулярная блокада при использовании больших доз. При длительном применении хинидин может вызывать тромбоцитопению, гепатит, ангионевротический отек, сыпи, лихорадку и другие токсические эффекты.

Назначают, как правило, внутрь 2-4 раза в день. Парентерально вводят редко, из-за риска гипотензии.

Прокаинамид (Новокаинамид) – по влиянию на миокард сходен с хинидином. Но меньше угнетает сократимость, слабее холинолитический и гипотензивный эффекты. Назначают внутрь и парентерально. Т ½ = 2-4 часа. Из побочных эффектов, основной проблемой является повышенная чувствительность на новокаинамид, что проявляется арталгией, артритом, лихорадкой, кожной сыпью и в редких случаях агранудоцитозом и синдромом системной красной волчанки.

К другим побочным эффектам относятся  тошнота, диарея, судороги.

Дизопирамид (Ритмилен) – обладает более выраженным атропиноподобным действием. Устранение вагусных влияний может быть, с одной стороны, причиной аритмогенного действия, а с другой – дает соответствующие побочные эффекты: задержка мочи, сухость во рту, нарушение зрения, запоры, ухудшение течения глаукомы. Препарат применяют перорально.

Класс IB.

Блокируют закрытые (инактивированные) Na – каналы, снижая скорость фазы 4 (медленная деполяризация). В результате угнетается автоматизм миокарда и способность появления эктопических очагов. Ускоряется реполяризация т.к. ускоряется выход К⁺ в фазу 2. При этом длительность ПД и ЭРП несколько уменьшаются. Нет выраженного влияния на проводимость. Изменения происходят в волокнах  и мышцах желудочка.

Препараты этой группы не ухудшают сократимость миокарда и гемодинамику. Некоторые вещества назначаются только парентерально и действуют кратковременно (в пределах 1,5-2-х часов). Эффективны только при желудочковых тахиаритмиях, вызванных сердечными гликозидами, оперативными вмешательствами и аритмиях, связанных с инфарктом миокарда. Токсичность значительно ниже, чем у класса IА.

Лидокаин. Подвергается метаболизму в печени при первом же прохождении и до плазмы доходит только 3% препарата. Поэтому вводят его парентерально. Оказывает выраженный антиаритмический эффект при остром инфаркте миокарда (внутримышечно).

Из побочных эффектов можно  отметить неврологические нарушения, парестезию, тремор, тошноту центрального происхождения, головокружение, спутанность сознания, судорожные реакции. Последние возникает у пожилых или чувствительных больных и быстро купируется диазепамом. По влиянию на миокард лидокаин наименее токсичен из применяемых в настоящее время противоаритмических средств.

Аналогичным действием  обладают тримекаин и противоэпилептическое  средство дифенин.

Из новых средств этой группы можно назвать мексилетин. По строению сходен с лидокаином, но может вводиться внутрь. Используют в терапии желудочковых аритмий 2-3 раза в день. Побочные эффекты дозазависимые и носят преимущественно неврологический характер.

Класс IС.

Прочно связываются со всеми  Na–каналами и очень медленно их высвобождают. Оказывают действие на 0 и 4 фазы деполяризации. Мало влияют на реполяризацию и ЭРП, наблюдается угнетение автоматизма, замедляется проводимость в различных отделах проводящей системы.

Пропафенон (Ритмонорм) – имеет некоторое β–адреноблокирующее действие, незначительно блокирует Са⁺⁺–каналы. Препарат применяют при желудочковых и наджелудочковых аритмиях. Фармакокинетические параметры пропафенона отличаются значительными индивидуальными особенностями (генетически обусловлены). Наиболее частые побочные эффекты – металлический привкус во рту, запоры, возможны нарушения со стороны ЦНС, ССС,  кожные сыпи и другие осложнения. Противопоказания – выраженное нарушение проводимости, сердечная недостаточность.

К этой группе можно отнести препараты  смешанного типа:

Морацизин (Этмозин), который кроме свойств класса IС (основные), объединяет свойства классов IА и IВ.

Этацизин – свойства Класса IС  сочетаются с блокадой Са-каналов, за счет чего  снижается сократимость миокарда. Оба препарата мало влияют на синусовый узел и значительно угнетают проводимость в других отделах проводящей системы. Побочные эффекты у этацизина возникают чаще в виде головокружений, парастезий, шума в ушах, нарушении зрения, утомляемости, боли в животе и др.

Назначают препараты, как правило, внутрь, но возможно и парентеральное введение. Эффективны при наджелудочковых  и желудочковых аритмиях. Но из-за возможности  аритмогенной активности, рекомендуется  использовать при желудочковых аритмиях в случае устойчивости к другим.

Препараты:

Хинидина сульфат – таблетки 0,1, 0,2 г.

Новокаинамид – таблетки 0,25, 0,5 г., ампулы 10% раствор по 5 мл.

Этмозин – таблетки 0,0025 и 0,1 г., ампулы 2,5 % раствор по 2 мл.

Этацизин – таблетки 0,05 г., ампулы 2,5% раствор по 2 мл.

Дизопирамид (Ритмолен) – капсулы 0,1 г., ампулы 1% раствор по 5 мл.

Лидокаин – ампулы 1-% раствор  по 2 мл, 2% раствор по 10 мл.

Пропафенон (Ритмонорм) – таблетки 0,15 и 0,3 г., ампулы 0,35% раствор по 10 мл.

 

 

2. Бета-адреноблокаторы (класс 2)

Повышенное содержание катехоламинов  в крови или повышение чувствительности миокарда к катехоламинам способствует возникновению аритмий, т.к. активация  адренергических влияний ускоряет фазу медленной деполяризации, ускоряет проводимость нервного испульса во всех отделах проводящей системы, полвышает автоматизм миокарда, укорачивает фазу реполяризации.

Использование β–адреноблокаторов устраняет аритмогенное действие катехоламинов. Антиаритмический эффект обусловлен блокадой β₁–адренорецепторов проводящей системы сердца. Пропранолол, метопролол, пиндолол обладают дополнительно мембраностабилизирующим действием (хинидиноподобным), но  в терапевтических дозах это не имеет существенного значения.

Под влиянием β–адреноблокаторов понижается активность синусно-предсердного узла и эктопических очагов, снижаются возбудимость и проводимость атриовентрикулярного узла, увеличивается эффективный рефрактерный период, понижается число сердечных сокращений, автоматизм миокарда.

Эффекты β-адреноблокаторов обусловлены  следующими изменениями электрофизиологических процессов:

–замедление медленной деполяризации  в фазе 4 (блокирование управляемые β-адренорецепторами кальциевых каналов);