Анатомо-физиологические
особенности и
клинические характеристики
повреждений локтевой
области и предплечья .
Физическая реабилитация.
- Локтевой
сустав— сочленение трех костей: дистальный
конец плечевой кости и проксимальные
концы локтевой и лучевой костей.
- Локтевой
сустав анатомически относится к сложным
суставам, поскольку сочленяющиеся поверхности
образуют 3 простых сустава, заключенных
в общую капсулу:
- Плечелоктевой
- Плечелучевой
- Проксимальный
лучевой
Анатомо-физиологические
особенности локтевого сустава
- его высокая
чувствительность к травме в значительной
степени предопределяют не только частоту
и многообразие внутри- и околосуставных
переломов, но и тяжесть посттравматических
последствий. Наиболее частыми из них
являются стойкие нарушения функции
сустава, контрактура и анкилоз
в функционально невыгодном положении,
вальгусная или варусная деформация, образование
гетерогенных оссификатов в околосуставных
тканях, а также нервно-сосудистые расстройства
с нарушением чувствительности и избирательной
атрофией мышц предплечья и кисти .
- Исходы
этих переломов связаны не только
с высокой реактивностью самого
сустава и сложностью его анатомического
строения, но и с недостаточным
знанием практическими врачами
особенностей их диагностики и лечения.
Следует помнить, что внутри- и
околосуставные переломы наиболее часто
встречаются в детском возрасте.
- В связи
с тем что некоторые переломы
имеют много общих признаков,
клиницисты ошибочно отождествляют
надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы.
Однако первые являются внесуставными
переломами, при которых линия излома
проходит над венечным и локтевым отростками,
вторые — внутрисуставными со свойственным
для них более тяжелым течением.
- По статистическим
данным, чрезмыщелковые переломы встречаются
значительно чаще, чем надмыщелковые.
- Как известно,
медиальный надмыщелок плечевой кости
расположен вне сустава, однако при его
переломе линия излома, как правило, проникает
в полость сустава, оторванный фрагмент
под действием сгибателей кисти смещается
книзу и нередко ущемляется в суставной
полости локтя. Переломы шейки лучевой
кости и локтевого отростка также сопровождаются
повреждением суставной капсулы или выраженной
реакцией ее на проникающую в суставную
полость линию излома.
Надмыщелковые
переломы
- У детей
и подростков наиболее часто встречаются
надмыщелковые переломы, и редко они возникают
у взрослых. Линия излома, как правило,
косая и идет от передней поверхности
плечевой кости вверх и кзади, вследствие
чего короткий дистальный фрагмент смещается
кзади. Репозиция отломков при таких переломах
обычно устойчивая при сгибании в локтевом
суставе. Реже линия излома может идти
в обратном направлении, и тогда короткий
дистальный фрагмент смещается кпереди.
- Репозиция
такого смещения достигается полным
разгибанием. Поэтому было бы ошибочным
все надмыщелковые переломы в локтевом
суставе лечить в положении сгибания.
Особенно важно добиваться устранения
угловых смещений, которые нередко вызывают
развитие вальгусной или варусной деформации
и служат причиной ограничения сгибательно-разгибательных
движений. В качестве примера может служить
следующее наблюдение.
- При над-
и чрезмыщелковых переломах совершенно
противопоказаны массаж и насильственная
разработка сустава, которые сами по себе
могут вызывать тугоподвижность его, оссифицирующий
миозит и вторичное повреждение нервов.
Важным условием лечения при переломах
локтевой области является точное восстановление
анатомического соотношения. Применение
скелетного вытяжения, особенно при над-
и чрезмыщелковых переломах, имеет существенные
преимущества и отказываться от этого
метода при безуспешной ручной репозиции,
позднем обращении или при неправильно
срастающихся переломах, как и при свежей
травме, было бы неоправданной ошибкой.
- Сдержанное
отношение к оперативным методам
лечения при переломах этой локализации
является закономерным, показания к
ним ставятся более строго, так
как нарушение функции сустава
за счет восстановления его анатомической
целости неоправданно. Однако отказ
от операции при не устраненном смещении
отломков с помощью закрытой ручной
репозиции или скелетного вытяжения
является более серьезной ошибкой,
чем не связанные с действиями
хирурга последствия.
- Отрывные
внутрисуставные переломы, особенно
у взрослых, а также многооскольчатые
переломы суставного конца плечевой кости
со смещением костных фрагментов, блокирующих
сустав, требуют более широких показаний
к оперативному вмешательству, и чем раньше
будет произведен остеосинтез отломков,
тем раньше появится возможность активного
восстановления функции сустава.
Остеосинтез
переломов локтевого сустава.
- Отсрочку
от оперативной фиксации отломков по
воле хирурга нельзя считать правильной.
Она должна быть выполнена своевременно
и нетравматично. Самыми доступными
металлоконструкциями, применяемыми для
этой цели, являются спицы. Удаление костных
фрагментов не допускается, за исключением
мелких краев отломков, отделившихся от
головчатого возвышения, блока плечевой
кости и свободно располагающихся в полости
сустава.
- Грубой
ошибкой, хотя и редко встречающейся
в клинической практике, является
удаление медиального или латерального
надмыщелка плечевой кости, к которым
прикрепляются сгибатели и разгибатели
кисти, а также головки лучевой кости.
Распространенной ошибкой является фиксация
локтевого отростка и иммобилизация конечности
в положении разгибания предплечья, что
приводит не только к растяжению отломков
при попытке согнуть конечность в локтевом
суставе, но и к стойким, трудно устранимым
разгибательным контрактурам.
- При внутри-
и околосуставных повреждениях гипсовая
иммобилизация, как правило, производится
в положении сгибания предплечья
до угла 90—100°. Однако при некоторых
переломах пренебрегать удерживающими
положениями нельзя, так как они
очень часто позволяют избежать
вторичных смещений.
- Учитывая
возможность образования гетеротопических
оссификатов в околосуставных тканях,
являющихся особенностью переломов этой
локализации, следует очень скрупулезно
и нежно проводить манипуляции в локтевой
области. Это в значительной степени может
предупредить развитие данного осложнения.
В равной мере это относится и к применению
различных тепловых процедур, массажа,
насильственного ношения груза, которые
на любом этапе восстановительного лечения,
кроме лечебной физкультуры, должны быть
полностью исключены.
Вывихи
в локтевом суставе
- Вывихи
в локтевом суставе одни из самых
частых, уступающих по частоте только
вывихам плеча и фаланг пальцев.
Падение на разогнутую руку приводит
к возникновению заднего вывиха.
Передние вывихи встречаются значительно
реже, обычно при ударе по согнутому
локтю со смещением предплечья
кпереди.
- Различают
такие виды вывихов предплечья: дорсальный,
вентральный, локтевой, лучевой, изолированный
вывих локтевой кости изолированный
вывих лучевой кости. Наиболее частой
формой травматического вывиха является
сложный вывих в локтевом суставе.
Вывих лучевой кости отдельно
от локтевой как правило, радио-дорсальный.
Следует различать также первичный
травматический и рецидивирующий посттравматическнй
вывих, возникающий вследствие повлеченных
повреждений капсулы сустава или связочного
аппарата.
- В качестве
сопутствующих повреждений могут
быть отрывы связок от места прикрепления.
Осложненный вывих локтевого
сустава может быть причиной разрыва
боковых связок, а также повреждения
сосудов и нервов может подвергаться
механическому сжатию, тромбироваться
или разрываться. Возможно тракционное
повреждение любого из трех проходящих
здесь сосудов.
- Сустав
находится в положении сгибания,
пассивные и активные движения ограничены,
болезненны. Хорошо пальпируются костные
структуры, прежде всего локтевой отросток,
находящийся в атипичном положении.
Из вспомогательных методов диагностики
определенную ценность представляет определение
треугольника Гютера, деформация которого
свидетельствует о вывихе.
- Обязательна
проверка кровообращения, моторики и
чувствительности руки. Рентгенологаческое
нссаедование проводят в двух проекциях.
Следует обратить внимание на оскольчатые
переломы и их локализацию. Рентгенологически
при вывихах могут быть переломы , а также
отрыв венечного отростка.
- При вывихе
локтевого сустава, а также при
разрывах или отрывах связок следует
проводить неотложное вправление. Быстрое
анатомическое восстановление способствует
разгрузке мягких тканей, в первую
очередь сосудов и нервов. Вправление
вывиха следует производить при
достаточной анестезии. В случае,
если осторожная пробная репозиция
яаляется безуспешной, необходимо ее повторить
под наркозом. При более часто встречающемся
дорсальном вывихе вправление производят
за счет дозированного сильного вытягивания
при согнутом суставе иод действием разгибания.
После репозиции в локтевом суставе осуществляется
без усилий осторожные сгибательные и
разгибательные движения.
- Если
при выполнении подобных движении не
наблюдается тенденции к рецидиву
вывиха и отсутствуют повреждения
сосудов и нервов, то осуществляют
иммобилизацию сустава на 4-6 нед.
После репозиции обязателъна рентгенография
сустава в двух проекциях. Возникновение
рецидива вывиха при сгибании и разгибании,
выраженная лучевая или локтевая нестабильность,
а также отрыв связочного аппарата с костным
фрагментом являются поданном к оперативному
лечению. Это касается также и отрыва венечного
отростка. Большой фрагмент его требует
точной репозиции и стабильной фиксации.
Клиника
- При задних
вывихах предплечья конечность
согнута в локтевом суставе под
углом 45°. Локтевой отросток выступает
кзади, сустав обычно умеренно отечен
и деформирован. Отечность может
затруднить постановку диагноза. Если
при пальпации оба надмыщелка
и верхушки локтевого отростка находятся
в одной плоскости, то у больного - надмыщелковый
перелом. При вывихе локтевой отросток
будет смещен кзади от линии Гютера.
Линия Маркса при вывихах предплечья не
изменяется.
- После рентгенологического
подтверждения вывиха обследуют
состояние периферических нервов и
пульса. Рекомендуется ранняя репозиция,
поскольку промедление может
привести к чрезмерному отеку
и нарушениям кровообращения предплечья
и кисти. Репозиция заключается
в осторожной тракции по длине с одновременным
давлением на локтевой отросток, чтобы
сместить его дистально и кпереди.
- После репозиции
руку фиксируют задней гипсовой шиной,
придавая локтевому суставу положение
сгибания под углом 90° или, если возможно,
под острым углом. Отечность нередко
препятствует сгибанию, и врачу надлежит
соблюдать осторожность, чтобы чрезмерное
сгибание не привело к сосудистой
недостаточности.
- Типичным
сопутствующим повреждением вывихов
предплечья является повреждение локтевого
нерва. Состояние его следует
проверять как до репозиции, так
и после нее. Иногда в суставе
ущемляется фрагмент внутреннего надмыщелка;
в этих случаях требуется открытая репозиция.
При задних вывихах иногда встречается
повреждение плечевой артерии и (или) может
произойти ущемление срединного нерва.
- Передние
вывихи, как уже указывалось, встречаются
значительно реже. При осмотре
плечо кажется укороченным, предплечье
— удлиненным и находится в
положении супинации. В локтевом
суставе - полное разгибание. Всем больным
с передним вывихом необходимо фиксировать
руку шиной, проверить состояние
сосудов и местный неврологический
статус, после чего направить к
ортопеду для неотложной репозиции.
- Вправление
обычно происходит легко и сопровождается
характерным щелчком, указывающим
на сопоставление суставных поверхностей.
После вправления локтевой сустав фиксируется
задней гипсовой шиной сроком на 5 –
7 дней. Такая кратковременная иммобилизация
связана с тем, что возможность
релюксаций в раннем посттравматическом
периоде минимальна. После снятия внешней
фиксации приступают к восстановительному
лечению, не применяя тепловые процедуры.
При длительной иммобилизации развиваются
контрактуры, а тепловые процедуры способствуют
образованию гетеротопических оссификатов.